錐光束乳腺CT體積測量在乳腺癌保留乳頭乳暈乳房切除術后假體乳房重建手術中的應用

王珂瓊 康巍 鐘國斌 朱榮蓉 李佳瑋 劉劍侖

作者單位：530021 南寧 1廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科；2廣西臨床重點專科（醫(yī)學影像科），廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院優(yōu)勢培育學科（醫(yī)學影像科）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，保乳手術是其常用的治療方式，但并不適合所有患者，目前接受乳房切除術患者的比例仍高達50%以上［1-2］。乳房的殘缺常常會給患者帶來身心創(chuàng)傷，而乳房重建是提高患者滿意度和生活質量的重要手段［3］，其中植入物乳房重建成為乳腺癌乳房重建的主要選擇［4］。在保留乳頭乳暈乳房切除（nipple-sparing mastectomy，NSM）術后假體乳房重建中，術前精確的假體體積評估對保持雙側乳房對稱性尤為重要。3D掃描是一種用于估算乳房體積的創(chuàng)新方法，具有易于使用、可靠、快速等特點［5］。錐光束乳腺 CT（cone-bean breast computed tomography，CBBCT）作為一種新型的三維影像技術，測量時乳房處于自然垂直狀態(tài)，不會引起壓縮和變形，體位舒適，操作方法比手工線性測量法簡單，且三維影像技術得到的數(shù)據(jù)更加客觀，也更省時。本研究利用術前錐光束乳腺CT測量患側乳腺、乳房以及對側乳房體積，并比較其與術中置入假體體積的差異，以期明確CBBCT在NSM術后的假體乳房重建術中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年7月1日至2022年1月1日于本院接受NSM術后假體乳房重建的52例乳腺癌患者為研究對象，其中42例患者通過手工線性測量法測量并完成假體置入，用預測模型完成假體置入的患者10例。納入標準：⑴接受NSM+假體置入乳房重建術，術前雙側乳房經(jīng)CBBCT掃描；⑵CBBCT圖像資料完整，覆蓋乳房內側、外側、頭側、尾側及后側；⑶新輔助化療患者化療前行CBBCT掃描，術前再次行CBBCT掃描。排除標準：⑴妊娠患者；⑵患有炎性乳腺癌等不宜行NSM假體置入乳房重建手術的患者；⑶患有肩周炎等不易展肩的患者；⑷CBBCT資料及隨訪資料不完整的患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。

1.2 CBBCT測量法及體積計算方法

錐光束乳腺CT成像系統(tǒng)為科寧（天津）醫(yī)療設備有限公司產(chǎn)品，該系統(tǒng)包括一個符合人體工程學設計的檢查臺，帶有一個水平CT掃描架、一個焦點尺寸為0.3 mm的乳腺X射線管和一個X射線平板探測器［6］。患者以俯側姿勢躺于桌上使乳房垂落于自然區(qū)域，X射線管和探測器安裝在圍繞乳房旋轉機架上，該探測器10 s內從冠狀面、矢狀面和軸位三個維度360°旋轉X射線序列［7］。乳房容積為工作人員在工作臺上使用控制臺系統(tǒng)標記初始非增強掃描中乳腺、乳房范圍后機器自動測量的體積。利用CBBCT測量乳腺、乳房體積方法詳見圖1。

圖1 利用CBBCT測量患者的乳腺及乳房體積Fig.1 Measurement of breast gland and breast volume in patients with CBBCT

1.3 臨床手工線性法測量假體體積及計算方法

臨床手工線性測量法根據(jù)乳腺外科醫(yī)師測量的數(shù)值選擇合適的假體，包括乳房基底直徑，內側緣和外側緣夾捏厚度和乳房的高度等參數(shù)。乳房基底寬度：胸骨旁線（中線旁開1.0～1.5 cm）；假體寬度直徑=乳房基底寬度-1/2（內側緣夾捏厚度+外側緣夾捏厚度）；當組織厚度比較薄時，假體寬度直徑=乳房基底寬度-1；假體底盤形狀根據(jù)體型確定，分為瘦長型（高型）、勻稱型（中高型）和短胖型（普通型）；乳房的對稱性根據(jù)鎖乳間距（midClavicle to nipple，C-N）、胸鎖間距（sternal notch to nipple，SN-N）、乳房下皺襞、乳房間距（nipple to nipple，N-N）、乳頭中線距（nipple to midline，N-M）以及乳房內緣間距等乳房形態(tài)的參數(shù)判定。

1.4 Harris美容評分標準評估術后美容效果

術后3個月，所有患者均采用Harris美容評分標準評價再造乳房的美容效果［8］。由3位資深乳腺外科醫(yī)師根據(jù)Harris美容評分標準對每位患者進行評分，若評估結果有分歧則協(xié)商一致，評估結果分為優(yōu)、良、一般、差共4個等級。

1.5 資料收集及隨訪

通過本院電子病例系統(tǒng)于術前收集患者的一般資料和CBBCT圖像資料，包括患側乳腺CBBCT圖像、對側乳房CBBCT圖像以及患者年齡等。以門診復查等方式進行隨訪，術后3個月隨訪1次，隨訪截至2022年3月。隨訪內容包括患者的身體狀況、有無假體破裂、假體移位、包膜攣縮等并發(fā)癥。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對資料進行分析。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗；不服從正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）描述。乳房體積相關性分析，如滿足雙變量正態(tài)分布則采用Pearson相關分析，否則采用Spearman秩相關分析；乳房放置假體體積的預測采用簡單線性回歸分析，將因變量進行對數(shù)轉換后進行分析，決定系數(shù)R2越接近1，則擬合優(yōu)度檢驗效果越好。采用配對t檢驗比較回歸方程預測的假體體積與實際放置的假體體積的差異大小，以評價回歸方程的預測效果。以雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 42例乳腺癌患者的基線資料

42例患者均完成CBBCT測量和手工線性測量，平均年齡為（41±8）歲（范圍：25～61歲）；其中單側乳腺癌40例，雙側乳腺癌2例；左側乳房CBBCT測量的平均體積為（456.22±188.39）cm3，右側乳房CBBCT測量的平均體積為（443.76±190.74）cm3，兩側乳房體積比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.83，P=0.08）。

2.2 患側乳腺及對側乳房CBBCT測量體積與放置假體體積的關系

Spearman秩相關分析顯示，患側乳腺CBBCT測量體積與放置假體體積具有顯著相關性（rs=0.73，95%CI：0.56～0.85，P＜0.001），對側乳房CBBCT測量體積也與放置假體體積高度相關（rs=0.81，95%CI：0.66～0.89，P＜0.001）。為了保持術后雙乳的對稱性并減少患側乳房腫瘤生長帶來的影響，本研究選取對側乳房CBBCT測量體積與放置假體體積進一步作比較。

2.3 簡單線性回歸分析預測放置的假體體積

采用簡單線性回歸分析的方法擬合根據(jù)對側乳房CBBCT測量體積預測植入假體體積的模型，方程為y=0.001x+4.897（R2=0.7，P＜0.001），其中y為手工線性測量法測得的假體體積對數(shù)值，x為對側乳房CBBCT測量體積。R2為0.7，擬合優(yōu)度高，說明CBBCT預測的體積接近手工線性測量法測得的假體體積。然后根據(jù)該公式推算10例患者的假體體積并完成假體重建手術。結果顯示，CBBCT推測的假體體積與術中放置假體體積的平均絕對誤差值為0.1 cm3，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.03，P=0.98），見表1。術后3個月Harris美容評分結果顯示，10例患者的術后乳房美容效果滿意度較高，其中4例患者評價為優(yōu)，6例評價為良。所有患者均未出現(xiàn)假體破裂、假體移位等并發(fā)癥。

表1 10例患者的CBBCT推測假體體積與放置假體體積的比較Tab.1 Comparison of CBBCT estimated prosthesis volume and placed prosthesis volume in 10 patients

3 討論

乳房重建術是乳腺癌多學科綜合治療體系的重要組成部分。臨床手工線性測量法測量假體雖然已經(jīng)得到了廣泛的認可，但是也存在缺陷。女性乳房主要由腺體組織和脂肪組織構成，其變異性較大且形態(tài)不規(guī)則，該法測量時比較依賴于測量者的主觀性，因此無法給出客觀的參考價值。此外，手工線性測量法對患者的體位要求比較高［9］，測量耗時長也會引起不可避免的誤差。近年來，三維影像技術不斷發(fā)展，其準確性和可靠性已經(jīng)得到了大多數(shù)整形外科醫(yī)師的肯定［10］。目前用于乳房體積測量有多種方法，如公式法、阿基米德法、排水法等，研究發(fā)現(xiàn)MRI乳房體積測量具有較高的準確性［11］。在評估乳房體積時，3D掃描和MRI測量具有較高的相關性，但與MRI測量體積相比，3D測量的一致性限制更小［12］。3D掃描可以記錄乳腺區(qū)域的表面幾何形狀，采集數(shù)據(jù)時乳房不變形，數(shù)據(jù)更加精確、便利和可靠［13］，是近年發(fā)展起來的一種用于估算乳房體積的創(chuàng)新方法，而且已有研究報道了三維影像技術測量的穩(wěn)定性［14］。CBBCT也具備以上優(yōu)勢，不僅具有非侵入性的優(yōu)勢，而且捕捉圖像所需時間極少。另外，相對于傳統(tǒng)的X線技術，CBBCT無需對乳房進行壓迫，舒適度比較高［15］，且在做出診斷的同時還能測量患側的腺體體積、乳房體積以及對側乳房體積，得到數(shù)據(jù)更全面、精準與客觀。本課題組鑒于CBBCT的優(yōu)越性，在前期工作中將其應用于術前測量保乳術患者腫瘤與腺體、腫瘤與乳房的體積比，為醫(yī)師制定手術決策提供了有效信息，提高了手術的成功率［16］。在此基礎上，本研究進一步探索CBBCT在NSM術后假體乳房重建手術中的應用及其價值，結果發(fā)現(xiàn)置入的假體體積與患側乳腺CBBCT體積和對側乳房CBBCT測量體積均具有顯著相關性。為了減少患側腫瘤對乳房帶來的影響，本研究選用對側乳房CBBCT測量體積建立線性預測模型，結果發(fā)現(xiàn)該模型測算的體積與置入的假體體積較接近，兩者的平均絕對誤差值僅為0.1 cm3，而且術后3個月再造乳房在美觀上也獲得了滿意的效果，所有患者也均未出現(xiàn)假體破裂、假體移位等并發(fā)癥，說明在乳房重建術中利用CBBCT測量進行假體體積預測具有良好的臨床實用性。

本研究也有一定局限性：⑴本研究為回顧性小樣本研究，因此CBBCT測量法的可靠性仍需擴大樣本量及更多的臨床患者驗證；⑵CBBCT測量體積時因機器靈敏度與識別度不夠，需要多次測量并取平均值才能保證測量體積的準確性；⑶術前標記乳房邊界時的差異可能會造成乳房邊界的變化，且同一乳房若由不同的主刀醫(yī)師行皮下切除，組織切出量差異也非常大［17］，但CBBCT目前尚無統(tǒng)一規(guī)范標準進行測量，這也可能是造成誤差的原因之一。

綜上所述，術前CBBCT檢查在乳腺癌NSM術后假體乳房重建手術中對置入假體體積評估具有指導作用，本研究基于對側乳房CBBCT測量體積構建的線性預測模型可準確預測放置假體體積，可能是新型的置入假體體積測量方法。