英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的發(fā)展概況及啟示

陳瀟 張玉俠

護(hù)士短缺是全球性衛(wèi)生難題。世界衛(wèi)生組織、國(guó)際護(hù)士理事會(huì)與“Nursing Now”全球運(yùn)動(dòng)組織聯(lián)合發(fā)布了《2020 世界護(hù)理狀況報(bào)告》，闡明了全球護(hù)理隊(duì)伍對(duì)實(shí)現(xiàn)“2030全民健康覆蓋”目標(biāo)的重要價(jià)值，同時(shí)也預(yù)估到2030 年，全球?qū)⒍倘弊?cè)護(hù)士570 萬人[1]。面對(duì)護(hù)士人力短缺的情況，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家率先設(shè)置醫(yī)療護(hù)理員崗位，使其承擔(dān)低技術(shù)含量、低風(fēng)險(xiǎn)的患者照護(hù)任務(wù)，使護(hù)士有足夠時(shí)間滿足患者更高層次的健康需求，提高護(hù)理人力資源的使用效率，充分發(fā)揮護(hù)士?jī)r(jià)值。2015 年，美國(guó)醫(yī)療護(hù)理員數(shù)量達(dá)到142 萬，占全部護(hù)理人員的27.1%[2]，而歐洲這一比例更高，根據(jù)歐盟統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，列支敦士登、法國(guó)、挪威、丹麥、英國(guó)、冰島每千人口護(hù)理員數(shù)量超過15 名[3]，且均呈逐年上升趨勢(shì)。2019 年8 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政部等五部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》，旨在增加護(hù)理服務(wù)業(yè)人力資源供給，擴(kuò)大社會(huì)就業(yè)崗位，不斷滿足人民群眾多樣化、差異化的健康服務(wù)需求[4]。然而，對(duì)于醫(yī)療護(hù)理員的工作內(nèi)容、管理模式，尚未形成具體指導(dǎo)意見，難以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)、安全、規(guī)范、統(tǒng)一的培訓(xùn)和使用醫(yī)療護(hù)理員提供借鑒與參考。英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員歷史最為悠久，發(fā)展最為成熟。因此，本文旨在對(duì)英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的發(fā)展概況進(jìn)行系統(tǒng)回顧和淺析，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員角色的設(shè)置和發(fā)展提供啟示。

1 英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的起源與歷史沿革

歷史上醫(yī)療護(hù)理員出現(xiàn)于克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期(1854 年—1856 年），南丁格爾護(hù)理團(tuán)隊(duì)首次考慮了訓(xùn)練有素的護(hù)理員在照料傷員中的價(jià)值。1860 年，在南丁格爾創(chuàng)建護(hù)士學(xué)校時(shí)，擦洗、喂食等基礎(chǔ)照護(hù)工作不被納入護(hù)士的教育范疇，而是由護(hù)理員完成的[5]。自此，醫(yī)療護(hù)理員作為醫(yī)療輔助人員成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源的一部分。1945 年，英國(guó)政府決定系統(tǒng)整合社會(huì)醫(yī)療資源，實(shí)施全民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service，NHS）。1948 年，所 有志愿醫(yī)院并入國(guó)家醫(yī)療系統(tǒng)，護(hù)理員作為護(hù)理照護(hù)隊(duì)伍不可或缺的一部分受到了正式認(rèn)定。自從護(hù)理員角色在英國(guó)被認(rèn)定以來，其角色名稱多樣，英文名稱包括“under nurse”“nurse aide”“nursing auxiliary”“untrained nurse”“generic support worker” “ward assistant”等。1986 年，英國(guó)護(hù)士監(jiān)管機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生署首次提出將“衛(wèi)生保健助手”（Health Care Assistant，HCA）作為護(hù)理員的官方名稱，盡管并未在立法層面強(qiáng)制執(zhí)行，HCA還是很快成為最普遍使用的稱謂。20 世紀(jì)80 年代，英國(guó)注冊(cè)護(hù)士承擔(dān)低技術(shù)水平基礎(chǔ)任務(wù)的耗時(shí)占到了全部工作時(shí)間的50%～70%[6-7]，這使得注冊(cè)護(hù)士無法專心投入“他們應(yīng)該承擔(dān)的事情”及“他們被培訓(xùn)從事的事情”。1988 年，英國(guó)護(hù)理和衛(wèi)生理事會(huì)（United Kingdom Central Council for nursing，UKCC）發(fā)布了一份關(guān)于HCA 的文件，該文件首次在官方層面指出應(yīng)該設(shè)立HCA崗位，建議HCA 從事環(huán)境清潔、患者清潔、文書和其他與維護(hù)直接護(hù)理環(huán)境相關(guān)的工作[8]。20 世紀(jì)80 年代后期，英國(guó)HCA 的數(shù)量急劇增加，直至穩(wěn)定在占護(hù)理人力資源總量的四分之一左右[9]，從而保證了注冊(cè)護(hù)士有足夠的時(shí)間滿足患者更高水平的需求，HCA 逐漸成為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要組成部分[10]。在數(shù)量激增的同時(shí)，HCA 的角色也迎來了另一重要變革。多篇文獻(xiàn)報(bào)道，20 世紀(jì)末到21 世紀(jì)初，HCA 開始需要承擔(dān)原本由護(hù)理專業(yè)學(xué)生和初級(jí)臨床護(hù)士負(fù)責(zé)的常規(guī)護(hù)理措施。1997 年，英國(guó)公共服務(wù)業(yè)總工會(huì)的一項(xiàng)大型全國(guó)范圍調(diào)查結(jié)果顯示，HCA 承擔(dān)了更多護(hù)理操作，20%的HCA 承擔(dān)了非侵入性護(hù)理操作，包括傷口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等，10%的HCA 更是承擔(dān)了靜脈穿刺類侵入性護(hù)理操作[11]。造成這一重要變革的原因主要包括兩方面。一方面，隨著醫(yī)生人力資源的緊張和護(hù)士受教育程度的提高，注冊(cè)護(hù)士角色發(fā)生了改變，原本屬于醫(yī)生的一部分工作由執(zhí)業(yè)護(hù)士承擔(dān)，從而導(dǎo)致了原本屬于護(hù)士的一部分工作需要由HCA 承擔(dān)；另一方面，護(hù)理人力資源同樣短缺，隨著人口老齡化的發(fā)展、護(hù)士離職率的上升以及老齡護(hù)士的退休，21 世紀(jì)初期護(hù)士人數(shù)需求量預(yù)計(jì)增加10%，這一巨大人力資源空缺最終通過將12.5%的護(hù)理活動(dòng)轉(zhuǎn)移給HCA 得到填補(bǔ)[11]。

在英國(guó)HCA 發(fā)展史上，另一個(gè)重要的變革同樣發(fā)生在20 世紀(jì)80 年代后期，伴隨著教育改革計(jì)劃“Project 2000”引入，HCA 作為“編外人員”首次被納入護(hù)理教育體系[12]。1999 年，英國(guó)皇家助產(chǎn)士學(xué)院發(fā)表聲明表示歡迎HCA 加入助產(chǎn)士團(tuán)隊(duì)，與之相呼應(yīng)的是，2000 年，英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院（Royal College of Nursing，RCN）發(fā)起成員投票，結(jié)果顯示，78.1%的成員對(duì)HCA 進(jìn)入護(hù)理教育體系表示贊成，即同意HCA 接受相關(guān)的學(xué)歷教育。2004 年，在RCN 發(fā)布的“未來護(hù)士”文件中，正式將HCA 納入護(hù)理隊(duì)伍[11]。HCA 在衛(wèi)生保健事業(yè)中的作用和貢獻(xiàn)開始獲得學(xué)術(shù)界和教育界的認(rèn)可，HCA 可以報(bào)名學(xué)習(xí)護(hù)理專業(yè)學(xué)歷課程，若通過國(guó)家規(guī)定的資格考試可獲得護(hù)理專業(yè)學(xué)歷，HCA 通向?qū)I(yè)保健人員的職業(yè)發(fā)展路徑正式打通。

進(jìn)入21 世紀(jì)后，伴隨著由醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步引起的護(hù)理專業(yè)活動(dòng)需求激增、由醫(yī)療成本上升引起的人力成本增加、護(hù)理人力資源短缺，英國(guó)NHS 對(duì)于HCA 的需求與依賴程度也逐年漸增。在政策和需求的雙重驅(qū)動(dòng)下，HCA 已經(jīng)成為英國(guó)衛(wèi)生保健系統(tǒng)不可或缺的一部分。根據(jù)歐盟統(tǒng)計(jì)局的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2013 年英國(guó)HCA 數(shù)量超過每千人口有15 名，且逐年呈上升趨勢(shì)，2018 年達(dá)到每千人口有18 名[3]，占英國(guó)NHS總?cè)肆Φ?0%，HCA 總?cè)藬?shù)約為13 萬[13]。

2 英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的使用現(xiàn)況

自2010年開始，英國(guó)護(hù)士采用新的分級(jí)系統(tǒng)“agenda for change”，在英國(guó)NHS 認(rèn)可的醫(yī)院中，護(hù)士被分為1 至9 級(jí)，其中1 至3 級(jí)為HCA[14]。不同級(jí)別的護(hù)理員需要掌握的知識(shí)和能力水平不同，擁有的責(zé)任和權(quán)利亦是不同的，對(duì)應(yīng)其層級(jí)，“能級(jí)對(duì)應(yīng)的原則”使得英國(guó)的護(hù)理員對(duì)自身的照護(hù)權(quán)限與職責(zé)有著更明確的認(rèn)知。

2.1 準(zhǔn)入資格

英國(guó)HCA 無正式的資格準(zhǔn)入要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聘用非專業(yè)人員成為HCA，HCA 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)過短期臨床培訓(xùn)后上崗，入職前通常需要進(jìn)行基礎(chǔ)的數(shù)學(xué)和英語(yǔ)測(cè)試，確保能夠勝任記錄脈搏、血壓和管理基本藥物等工作。2014 年，英國(guó)健康教育協(xié)會(huì)（Health Education England，HEE）推出了一套HCA認(rèn)證方法，規(guī)定每名新HCA 必須在入職12 周內(nèi)完成認(rèn)證，HCA 必須證明自己符合包括保護(hù)隱私、尊重患者、基礎(chǔ)生命支持、感染預(yù)防與控制等在內(nèi)的15 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)后方能繼續(xù)工作。認(rèn)證方法包括面試和從同事、上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、患者方獲得相應(yīng)反饋[15]。

2.2 職業(yè)發(fā)展路徑

3 級(jí)HCA 在積累了足夠的工作經(jīng)驗(yàn)后，即可向英國(guó)護(hù)士和助產(chǎn)士協(xié)會(huì) (Nursing &Midwifery Council，NMC) 提交申請(qǐng)成為護(hù)理助理(Nursing Associate，NA），NA 項(xiàng)目的申請(qǐng)準(zhǔn)入資格包括符合數(shù)學(xué)和英語(yǔ)能力審查標(biāo)準(zhǔn)。為了取得NA 資格證書，HCA 需要完成為期2 年的課程，課程通過在職學(xué)習(xí)完成，主要包括臨床實(shí)踐實(shí)習(xí)以及理論文化學(xué)習(xí)兩大部分，通過NMC 的資格審查，即可成為NA，即4 級(jí)護(hù)士。HCA 成為NA 后，可向英國(guó)NMC申請(qǐng)成為注冊(cè)護(hù)士。在英國(guó)NMC批準(zhǔn)的高等教育機(jī)構(gòu)，以在職的方式完成為期4 年的課程，并在不同實(shí)踐場(chǎng)所進(jìn)行培訓(xùn)，包括兒科、婦產(chǎn)科，最終英國(guó)NMC 以與其他護(hù)士學(xué)生同樣的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的資格審查，合格后予以注冊(cè)成為護(hù)士[16]。

2.3 管理方式

英國(guó)HCA 的臨床實(shí)踐不受官方機(jī)構(gòu)NMC 的監(jiān)管與約束，而是由雇傭的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理與培訓(xùn)，在注冊(cè)護(hù)士的監(jiān)督下開展臨床實(shí)踐的[16]。在工作及休假制度方面，英國(guó)HCA 的標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間約為每周37.5 小時(shí)，每年享有27 天年假，在工作時(shí)間以輪班的方式承擔(dān)工作，包括早班、白班、夜班等[16]。在薪酬制度方面，英國(guó)政府和公共行業(yè)采取公開透明的薪資體系，在衛(wèi)生保健領(lǐng)域，英國(guó)NHS 實(shí)行Agenda for Change（AfC）薪資體系，覆蓋了絕大多數(shù)工作人員的薪資水平（除了醫(yī)生、牙醫(yī)以及高級(jí)管理者）。AfC 體系包括9 個(gè)級(jí)別，大部分英國(guó)HCA 的薪資屬于AfC薪資體系的級(jí)別2（56.5%）或級(jí)別3（36.0%）[17]。其中級(jí)別2 為每年收入約18 005～19 337 英鎊，級(jí) 別3 為每年收入約19 737～21 142 英鎊，此外每年有大概4 000～7 000英鎊額外補(bǔ)助[17]。

2.4 培訓(xùn)方式

盡管英國(guó)HCA 在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中發(fā)揮了重要作用，英國(guó)衛(wèi)生體系對(duì)于HCA 的培訓(xùn)重視程度仍有待提高，在英國(guó)NHS 的教育與培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)中，HCA 占到的預(yù)算份額僅為5%[13]，在缺乏財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持的情況下，英國(guó)尚未建立系統(tǒng)、規(guī)范的培訓(xùn)方案，培訓(xùn)形式多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其他非官方機(jī)構(gòu)組織的短期崗前培訓(xùn)，由此導(dǎo)致HCA 的實(shí)踐安全性受到了部分醫(yī)療保健專家和衛(wèi)生學(xué)者質(zhì)疑[18]。此外，健康院長(zhǎng)理事會(huì)（Council of Dean of Health）指出HCA 培訓(xùn)存在可及性不高和質(zhì)量參差不齊的問題，而且雇主和教育提供者之間存在溝通不暢，導(dǎo)致培訓(xùn)方案難以勝任工作需求[19]。

2.5 工作內(nèi)容

英國(guó)HCA 對(duì)患者進(jìn)行直接和間接照護(hù)的工作時(shí)間占總工作時(shí)間的60%，是注冊(cè)護(hù)士的兩倍。盡管不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)HCA 的工作內(nèi)容有差異，但是在英國(guó)NHS 層面認(rèn)可的職責(zé)僅為最基礎(chǔ)的生活照護(hù)，不允許涉及臨床決策和判斷。英國(guó)HCA主要職責(zé)包括：維持患者個(gè)人清潔衛(wèi)生；提供膳食、協(xié)助喂養(yǎng)患者；協(xié)助患者下床活動(dòng)；床單位整理、準(zhǔn)備與消毒；讓患者感到舒適；通過測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和體質(zhì)量來監(jiān)測(cè)患者的狀況；協(xié)助生活不能自理者大小便；陪伴患者外出檢查。在健康中心和全科醫(yī)生手術(shù)室，英國(guó)HCA 承擔(dān)消毒設(shè)備、做健康檢查、物品管理、處理實(shí)驗(yàn)室樣品、取血樣、開展健康促進(jìn)或健康教育工作。除了護(hù)士，英國(guó)HCA 還與醫(yī)生、助產(chǎn)士和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員合作[20]。

2.6 群體特征

從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)上看，與注冊(cè)護(hù)士不同的是，HCA 離職率低，他們來自不同種族且所服務(wù)的患者多為本族群體。2010 年，Kessler 等[21]的調(diào)查研究顯示，在英國(guó)NHS 中，超過一半 (54.1%) 的HCA 年齡在40 至59 歲之間，15.8%來自少數(shù)族裔背景，84.3%是女性。

3 英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的使用效益

3.1 降低醫(yī)療成本

根據(jù)AfC 薪資體系，一名正式的注冊(cè)護(hù)士的平均工資約為每年6 萬英鎊，而一名HCA 的平均工資約為每年2 萬英鎊，研究表明，雇傭HCA 從事低技術(shù)含量的直接照護(hù)工作，能夠在不降低照護(hù)質(zhì)量的同時(shí)減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力成本、提高人力資源使用效率，尤其在英國(guó)政府財(cái)政緊縮的背景下，明顯降低了醫(yī)療成本[22]。

3.2 提高高質(zhì)量照護(hù)的可及性

HCA 承擔(dān)了部分低技術(shù)含量的直接照護(hù)工作，使得注冊(cè)護(hù)士能夠有更多的時(shí)間提供復(fù)雜的?？普兆o(hù)，如傷口護(hù)理，并滿足患者更高層次的需求。2009 年，Alcorn 等[22]對(duì)148 名注冊(cè)護(hù)士的調(diào)查顯示，91%的護(hù)士認(rèn)為HCA 的設(shè)置使他們能夠提供更高質(zhì)量的照護(hù)，97%的護(hù)士認(rèn)為設(shè)置HCA 是有必要的。

3.3 維護(hù)患者安全

HCA 在維護(hù)患者安全方面也發(fā)揮潛在的重要作用。2018 年，英國(guó)一項(xiàng)納入13 萬患者的回顧性研究結(jié)果顯示，每例患者入院之后的前5 天，HCA 工作量與患者死亡呈雙向關(guān)系，即配置HCA 過度與不足均導(dǎo)致患者死亡率增加[23]，這項(xiàng)研究既提示了HCA 對(duì)患者安全的保障作用，也引起了學(xué)者對(duì)于確定HCA和注冊(cè)護(hù)士的合適配置比例的關(guān)注。HCA 承擔(dān)了部分直接照護(hù)任務(wù)，但是不能替代注冊(cè)護(hù)士，在評(píng)估人員需求或進(jìn)行比較時(shí)，HCA 和注冊(cè)護(hù)士也不應(yīng)同等對(duì)待[22]。因此，HCA 和注冊(cè)護(hù)士的合適配置比例關(guān)系需要進(jìn)一步研究，從而明確最優(yōu)的HCA配置方案。

4 我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員設(shè)置現(xiàn)狀

目前，我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員存在諸多問題，其中最重要的就是“護(hù)工”與“護(hù)理員”的混淆使用，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員缺乏統(tǒng)一的設(shè)置與使用模式，主要存在以下3 種模式。①醫(yī)院直接聘用醫(yī)療護(hù)理員。醫(yī)院按照勞動(dòng)保障相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定直接聘用醫(yī)療護(hù)理員在病區(qū)開展“一對(duì)多”的生活照護(hù)、輔助活動(dòng)等輔助護(hù)理服務(wù)。此種類型的醫(yī)療護(hù)理員主要角色定位是承擔(dān)低技術(shù)含量的護(hù)理工作，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。②醫(yī)院通過第三方用工方式統(tǒng)一聘用護(hù)工。醫(yī)院通過公開招標(biāo)流程，與有合法資質(zhì)的勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)、家政服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，依臨床需求聘用一定數(shù)量的護(hù)工在病區(qū)開展“一對(duì)多”的生活照護(hù)、輔助活動(dòng)等輔助護(hù)理服務(wù)，作為臨床整體護(hù)理的一部分。護(hù)工由派遣機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行管理，照護(hù)費(fèi)用由家屬支付。③患者及家屬根據(jù)自身需求自行聘用護(hù)工?；颊呒凹覍俑鶕?jù)自身實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)院允許后，自愿與勞務(wù)派遣機(jī)構(gòu)或家政服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，自行聘用培訓(xùn)合格的護(hù)理員為其提供“一對(duì)一”的個(gè)性化陪護(hù)，護(hù)工不承擔(dān)醫(yī)院的工作任務(wù)。除了角色混淆使用，醫(yī)療護(hù)理員也面臨著專業(yè)技能參差不齊、從業(yè)門檻較低問題[24]，嚴(yán)重影響了醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)化與規(guī)范性。

5 英國(guó)HCA 發(fā)展歷程對(duì)我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員設(shè)置的啟示

5.1 將醫(yī)療護(hù)理員納入護(hù)理隊(duì)伍，充分釋放護(hù)士潛力和價(jià)值

在醫(yī)療衛(wèi)生保健體系中，患者作為一個(gè)“整體人”，具有多元化、多層次的服務(wù)需求，包括低水平的基本照護(hù)需求和高水平的復(fù)雜醫(yī)療護(hù)理需求。打造一支與患者需求相匹配的“技能混合(skill mix)”護(hù)理隊(duì)伍是歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的通用做法，通過設(shè)置未接受過正規(guī)、系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)療護(hù)理員，承擔(dān)低技術(shù)含量、低風(fēng)險(xiǎn)的日常生活護(hù)理及簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)護(hù)理任務(wù)，從而使專業(yè)的護(hù)理人員能夠有更多時(shí)間提供復(fù)雜的、高水平的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，既能全方位滿足患者需求，又能提高人力資源使用的成本效益，增加護(hù)理隊(duì)伍的活力，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。2011 年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者Huang 等[25]在3 所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的3 個(gè)病房單元中引入了醫(yī)療護(hù)理員，并通過自身前后對(duì)照研究從護(hù)士角色層面探討“技能混合”護(hù)理隊(duì)伍的使用效益，結(jié)果顯示，引入醫(yī)療護(hù)理員后，護(hù)士隊(duì)伍感知的角色功能發(fā)生了明顯變化，尤其是教育者、患者照護(hù)的監(jiān)督者、護(hù)理結(jié)局的評(píng)估者、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)者和整合者等角色得到了加強(qiáng)。因此，面對(duì)患者多層次的照護(hù)需求和護(hù)理人力資源的短缺，需要打造一支與患者需要求相應(yīng)對(duì)的“技能混合”護(hù)理隊(duì)伍。

5.2 明確界定醫(yī)療護(hù)理員工作內(nèi)容

科學(xué)界定工作內(nèi)容是安全、合理地使用醫(yī)療護(hù)理員的前提條件。目前，全球范圍內(nèi)護(hù)理員的工作內(nèi)容存在較大異質(zhì)性，多則50 余項(xiàng)目，少則10 余項(xiàng)[26]，例如在Roche 等[27]的研究中，醫(yī)療護(hù)理員可承擔(dān)藥物相關(guān)的治療性工作，而在Duffield等[28]的研究中，醫(yī)療護(hù)理員僅承擔(dān)患者生活照料類基礎(chǔ)性工作。由此可見，各國(guó)均基于特定國(guó)情將護(hù)理工作分層，建立符合本國(guó)社會(huì)文化及衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)特征的醫(yī)療護(hù)理員使用模式，提高護(hù)理人力資源使用效率。

目前，在我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系中，患者照護(hù)需求并未得到分層。因此，現(xiàn)階段應(yīng)凝集醫(yī)院管理者、護(hù)理管理者及院感專家的經(jīng)驗(yàn)與智慧，對(duì)中國(guó)國(guó)情下醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理員的工作內(nèi)容進(jìn)行科學(xué)界定，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化使用、培養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理員提供前提與參考。

5.3 完善醫(yī)療護(hù)理員的認(rèn)證體系

我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員多來自農(nóng)村轉(zhuǎn)移勞動(dòng)力，具有文化程度較低、健康素養(yǎng)不足等特點(diǎn)，因此，為了保障臨床照護(hù)質(zhì)量和患者安全，必須不斷完善醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)認(rèn)證制度，只有理論考試、技能操作考試合格的人員方能通過資格認(rèn)證，只有拿到資格證書才能從事臨床照護(hù)的工作，推動(dòng)行業(yè)的專業(yè)性與規(guī)范性。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政部等五部門聯(lián)合印發(fā)的《加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)和規(guī)范管理工作的通知》，醫(yī)療護(hù)理員需要持證上崗，然而對(duì)于準(zhǔn)入資格、執(zhí)業(yè)認(rèn)證條件以及認(rèn)證機(jī)構(gòu)等問題仍未形成統(tǒng)一規(guī)范，不利于醫(yī)療護(hù)理員的職業(yè)化發(fā)展，未來應(yīng)進(jìn)一步完善認(rèn)證體系。

5.4 建立系統(tǒng)、全面的醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)體系

充分培訓(xùn)是安全、合理使用醫(yī)療護(hù)理員的保障?？v觀英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的發(fā)展歷程，雖然其在英國(guó)NHS 中不可或缺的地位得到越來越多的認(rèn)可，但由于缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)，醫(yī)療護(hù)理員一直被認(rèn)為是“未經(jīng)培訓(xùn)的”以及“未被認(rèn)證的”，其實(shí)踐的安全性也一直受到衛(wèi)生管理學(xué)者的質(zhì)疑。因此，我國(guó)發(fā)展醫(yī)療護(hù)理員時(shí)，應(yīng)該以使用需求為導(dǎo)向、以崗位勝任為標(biāo)準(zhǔn)，建立系統(tǒng)、全面的培訓(xùn)體系，包括培訓(xùn)內(nèi)容、培養(yǎng)方式、考核方式等，形成規(guī)范化、多層次、持續(xù)性的醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)課程，使醫(yī)療護(hù)理員具有與崗位匹配的知識(shí)、技能、態(tài)度、價(jià)值觀，掌握人文、院感、急救技能等知識(shí)，充分保障患者安全。

5.5 確立醫(yī)療護(hù)理員的最優(yōu)配置水平

研究顯示，醫(yī)療護(hù)理員配置不足與過度均導(dǎo)致患者死亡率增加[24]，配置不足時(shí)，護(hù)士大部分工作時(shí)間用于承擔(dān)低水平的照護(hù)任務(wù)，而觀察病情、評(píng)估患者、制定護(hù)理計(jì)劃的時(shí)間大大縮短，使得護(hù)士對(duì)于患者病情預(yù)警信息感知、應(yīng)對(duì)不足，對(duì)患者安全造成了威脅；配置過度時(shí)，醫(yī)療護(hù)理員承擔(dān)了職責(zé)以外的工作內(nèi)容，直接造成護(hù)理質(zhì)量降低，患者安全難以得到保障。因此，應(yīng)將護(hù)理工作內(nèi)容進(jìn)行合理分層，并量化不同水平照護(hù)任務(wù)的耗時(shí)，確定醫(yī)療護(hù)理員和護(hù)士的科學(xué)配置關(guān)系和數(shù)量，最大程度提高人力資源使用的成本效益、成本效果以及成果效用。

6 小結(jié)

本文綜述了英國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的發(fā)展概況，對(duì)其發(fā)展的歷史沿革、管理模式和使用現(xiàn)況進(jìn)行了全面的回顧，并對(duì)我國(guó)醫(yī)療護(hù)理員的設(shè)置和管理提出了思考，旨在為衛(wèi)生行政人員和醫(yī)院管理人員提供借鑒和參考。