進(jìn)展性缺血性腦卒中患者替羅非班規(guī)范化給藥流程的臨床實(shí)踐

郭桂麗 常紅 高蘭 趙文博 馬青峰

缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，進(jìn)展性缺血性腦卒中尚無統(tǒng)一定義，其臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損癥狀在一定時(shí)間內(nèi)呈漸進(jìn)性或階梯式進(jìn)展，通常發(fā)生在腦卒中后6 小時(shí)至7 天，是腦卒中患者死亡和重度殘疾的重要原因，進(jìn)展性缺血性腦卒中占缺血性腦卒中總數(shù)的20%～40%[1-2]。目前，抗血小板治療是進(jìn)展性缺血性腦卒中的基本治療策略，可以有效預(yù)防和降低腦卒中的復(fù)發(fā)率[3]。專家共識(shí)明確指出，血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑替羅非班可有效治療血栓栓塞性疾病，且早期使用可明顯改善患者的神經(jīng)功能[4]。進(jìn)展性缺血性腦卒中患者因病情持續(xù)進(jìn)展，入院后須盡快使用替羅非班藥物治療，給藥方法為根據(jù)患者體質(zhì)量靜脈推注一定量后再小劑量靜脈持續(xù)泵入，根據(jù)患者病情緩解程度給藥24～72 h 后停藥，替羅非班停藥前4～6 h 需要口服抗血小板藥物進(jìn)行橋接，以保證治療效果[5-6]；另外，由于替羅非班藥物半衰期短（1.4～1.8 h），建議給藥中斷時(shí)間＜1.8 h，最佳中斷時(shí)間＜1.4 h。國內(nèi)外研究尚少見統(tǒng)一規(guī)范的替羅非班規(guī)范化給藥流程，臨床存在患者入院給藥等待時(shí)間長，人為給藥中斷時(shí)間較長、口服橋接藥物時(shí)間不精確等問題。護(hù)士是臨床各種藥物治療的直接實(shí)施者和用藥前后的監(jiān)護(hù)者，制定規(guī)范化流程保障替羅非班及時(shí)精確給藥是護(hù)理工作的重要部分，對(duì)保證藥物及時(shí)發(fā)揮作用、保障疾病治療效果、減少患者后遺癥均有重要意義。本院通過對(duì)82 例患者替羅非班藥物使用關(guān)鍵環(huán)節(jié)原因分析，制定替羅非班規(guī)范化給藥流程，于2021 年1 月開始實(shí)施，并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量控制，有效縮短了患者入院給藥等待時(shí)間和藥物中斷時(shí)間，精確了口服藥物橋接時(shí)間，保證藥物使用安全有效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 替羅非班規(guī)范化給藥流程

1.1 分析藥物使用關(guān)鍵環(huán)節(jié)問題

于2020 年6 月—12 月對(duì)82 例患者替羅非班藥物使用關(guān)鍵環(huán)節(jié)及原因進(jìn)行分析，包括下述三方面問題。

1.1.1 入院給藥等待時(shí)間長

我院卒中搶救中心收治腦卒中靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓患者，也收治超過靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓治療窗且判定為進(jìn)展性缺血性腦卒中患者，醫(yī)生在急診對(duì)進(jìn)展性缺血性腦卒中患者進(jìn)行快速判斷，經(jīng)腦卒中綠色通道收入院治療。進(jìn)展性缺血性腦卒中患者入院后，醫(yī)生須完成神經(jīng)科查體、問診采集病史、簽署知情同意書等工作后才開醫(yī)囑，醫(yī)囑包括使用替羅非班藥物治療。因腦卒中患者多為老年患者且合并多種慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等），醫(yī)生需要較長時(shí)間采集既往史和用藥史，由于替羅非班屬于自費(fèi)藥物，使用該藥物需要家屬簽署自費(fèi)藥物使用同意書，醫(yī)生需要與患者家屬溝通，此外家屬同時(shí)還需要簽署各項(xiàng)檢查知情同意書、病重通知書等，完成全部過程后醫(yī)生開醫(yī)囑，完成全部醫(yī)囑后統(tǒng)一電子化簽名。護(hù)士確認(rèn)全部醫(yī)囑后，打印條碼，交由責(zé)任護(hù)士執(zhí)行給藥。因沒有專門針對(duì)替羅非班藥物優(yōu)先處理流程，82 例患者平均入院給藥等待時(shí)間長達(dá)59.3 分鐘。

1.1.2 給藥中斷時(shí)間長

替羅非班藥物給藥方法是先靜脈推注后使用注射泵靜脈持續(xù)泵入，磁共振血管成像是進(jìn)展性缺血性腦卒中患者入院后必檢項(xiàng)目，該檢查要求患者不能攜帶任何金屬，患者不能攜帶注射泵，因此患者做此項(xiàng)檢查期間存在替羅非班給藥中斷現(xiàn)象。沒有應(yīng)用優(yōu)先磁共振血管成像檢查流程前，82 例患者磁共振血管成像檢查時(shí)間平均為92.1 分鐘，給藥中斷時(shí)間較長。

1.1.3 口服藥物橋接時(shí)間不精確

替羅非班停藥前4～6 小時(shí)，進(jìn)展性缺血性腦卒中患者須口服抗血小板藥物進(jìn)行橋接。82 例患者口服橋接藥物后有磁共振血管成像、血管超聲等外出檢查，外出檢查期間存在替羅非班給藥中斷現(xiàn)象，無法精確控制橋接時(shí)間，沒有優(yōu)化磁共振血管成像檢查流程前，82 例患者藥物橋接時(shí)間平均為6.79 小時(shí)，超過藥物口服橋接最大時(shí)限6 小時(shí)。

1.2 多部門聯(lián)合制定替羅非班藥物給用規(guī)范化流程

本病區(qū)主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)處主任、核磁檢查室主任、信息中心主任、外送工作人員負(fù)責(zé)人召開替羅非班藥物給用流程專題會(huì)議，根據(jù)替羅非班患者給藥流程中存在問題的環(huán)節(jié)制定規(guī)范化給藥流程，具體內(nèi)容見圖1。

1.2.1 醫(yī)生優(yōu)先處理替羅非班藥物相關(guān)部分

經(jīng)過腦卒中綠色通道，醫(yī)生在急診判斷患者為進(jìn)展性缺血性腦卒中、需要收入院并使用替羅非班藥物治療，患者入院后醫(yī)生優(yōu)先處理替羅非班藥物使用相關(guān)部分，包括詢問患者身高和體質(zhì)量，計(jì)算替羅非班藥物使用劑量，簽署替羅非班自費(fèi)藥物使用知情同意書，開替羅非班使用醫(yī)囑，然后再對(duì)患者進(jìn)行其他相關(guān)全面評(píng)估，簽署其他同意書。

1.2.2 建立替羅非班藥物醫(yī)囑組合

聯(lián)合信息中心人員建立替羅非班藥物醫(yī)囑組合，醫(yī)生開羅非班藥物使用醫(yī)囑由逐條輸入醫(yī)囑更改為點(diǎn)擊組合即可完成。

1.2.3 護(hù)士優(yōu)先處理替羅非班給藥相關(guān)部分

醫(yī)生開替羅非班相關(guān)醫(yī)囑后電話通知主班護(hù)士，主班護(hù)士優(yōu)先處理替羅非班藥物使用醫(yī)囑，打印條碼，輔班護(hù)士優(yōu)先擺藥并通知責(zé)任護(hù)士優(yōu)先執(zhí)行給藥操作。

1.2.4 設(shè)立替羅非班藥物使用專用筐

治療室備有替羅非班藥物、注射泵、50 mL 注射器、泵用連接管、安全留置針、止血帶、貼膜等物品專用筐，護(hù)士一站式拿取并使用。

1.2.5 建立替羅非班患者磁共振血管成像檢查快速通道

醫(yī)生申請(qǐng)磁共振血管成像檢查時(shí)，在電腦系統(tǒng)標(biāo)注“替羅非班患者”，核磁室工作人員查看信息后優(yōu)先預(yù)約檢查并電話通知病房護(hù)士，護(hù)士打印檢查單，蓋“替羅非班”紅色專用章，聯(lián)系外送工作人員接患者前往檢查，到達(dá)檢查區(qū)向核磁室工作人員出示檢查單，優(yōu)先安排檢查，患者檢查返回病房后護(hù)士優(yōu)先連接注射泵繼續(xù)替羅非班給藥。

1.2.6 設(shè)計(jì)替羅非班藥物使用信息欄

在護(hù)士站公告欄建立替羅非班藥物使用信息欄，內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、靜脈給藥時(shí)間、口服藥橋接藥物時(shí)間和停止靜脈給藥時(shí)間，護(hù)士執(zhí)行靜脈泵入藥物后記錄時(shí)間，醫(yī)生查看信息欄藥物使用相關(guān)信息，準(zhǔn)確標(biāo)注橋接口服藥服用時(shí)間和停止靜脈給藥時(shí)間。

2 替羅非班規(guī)范化給藥流程的應(yīng)用

2.1 研究對(duì)象

2021 年1 月應(yīng)用替羅非班規(guī)范化給藥流程，采取整群抽樣方法，比較應(yīng)用前（2020 年6 月—12 月）與應(yīng)用后（2021 年1 月—6 月）患者的入院給藥等待時(shí)間、給藥中斷時(shí)間和口服橋接藥物時(shí)間?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為急性缺血性卒中；②發(fā)病7 天內(nèi)NIHSS 評(píng)分在意識(shí)水平、上下肢活動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)連續(xù)評(píng)分下降≥2 分或語言評(píng)分下降≥3 分。排除標(biāo)準(zhǔn)；①明確或可疑的心源性卒中；②其他病因明確的卒中，如煙霧病、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎；③已知的血便、消化道潰瘍出血或其他部位出血；④對(duì)替羅非班及其溶劑過敏；⑤存在嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，包括惡性腫瘤、肝硬化、慢性腎功能衰竭和充血性心力衰竭等；⑥發(fā)病前1 年內(nèi)曾出現(xiàn)胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血；⑦已知的凝血功能障礙、血小板異?；蜓“鍦p少病史（＜100×109/L）；⑧近一個(gè)月內(nèi)曾有大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷；⑨出血性視網(wǎng)膜病變；⑩腎功能衰竭腎臟替代治療；?急性心包炎。應(yīng)用前納入患者82 例，應(yīng)用后納入患者106 例。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）入院給藥等待時(shí)間：患者入病區(qū)時(shí)間-實(shí)際替羅非班給藥時(shí)間（護(hù)士掃描開始給藥時(shí)間）。

（2）給藥中斷時(shí)間：患者外出做磁共振血管成像檢查時(shí)間-返回病區(qū)時(shí)間。

（3）口服橋接藥物時(shí)間：患者口服橋接藥物開始時(shí)間-停止靜脈持續(xù)泵入替羅非班時(shí)間。

2.3 資料收集方法

由護(hù)士使用PDA 進(jìn)行信息核對(duì)掃描，信息中心統(tǒng)一提取需要替羅非班藥物治療并收入卒中搶救中心患者資料，包括患者入院時(shí)間、開醫(yī)囑時(shí)間、實(shí)際給藥時(shí)間、磁共振血管成像檢查外出時(shí)間、返回病區(qū)時(shí)間、口服藥物橋接時(shí)間、停止靜脈泵入藥物時(shí)間等。兩名經(jīng)過培訓(xùn)有資質(zhì)研究人員計(jì)算患者入院給藥等待時(shí)間、給藥中斷時(shí)間和口服橋接藥物時(shí)間，另外兩名經(jīng)過培訓(xùn)有資質(zhì)研究人員進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。兩組間符合正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，統(tǒng)計(jì)推斷應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 應(yīng)用效果

3.1 兩組患者一般資料

應(yīng)用替羅非班規(guī)范化給藥流程前后兩組患者年齡、性別、入院NIHSS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者有可比性，見表1。

3.2 應(yīng)用替羅非班規(guī)范化給藥流程后關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間比較

應(yīng)用替羅非班規(guī)范給藥流程后，患者入院給藥等待時(shí)間明顯縮短，給藥中斷時(shí)間降低至改善前1/3，口服橋接藥物時(shí)間控制在4 小時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

4 討論

4.1 應(yīng)用替羅非班規(guī)范化給藥流程可縮短患者入院給藥時(shí)間

多項(xiàng)研究表明，患者發(fā)生進(jìn)展性缺血性腦卒中時(shí)，已經(jīng)超過靜脈溶栓的時(shí)間窗，抗血小板藥物的應(yīng)用尤為重要[7-9]。替羅非班治療進(jìn)展性缺血性腦卒中的臨床療效確切，并發(fā)癥無顯著增加，可有效防止血管再閉塞、抑制血小板聚集及血栓形成，從而減輕患者神經(jīng)功能缺損癥狀并改善生活質(zhì)量[10-12]，建議臨床早期使用替羅非班治療[13-14]。進(jìn)展性缺血性腦卒中患者入院后，醫(yī)生需要較長時(shí)間采集既往史、用藥史以及簽署替羅非班藥物使用知情同意書和其他常規(guī)檢查知情同意書。使用替羅非班規(guī)范化給藥流程后，醫(yī)生先詢問患者身高和體質(zhì)量，計(jì)算替羅非班使用量，獲得簽署的替羅非班藥物自費(fèi)使用知情同意書后，醫(yī)生點(diǎn)擊專用替羅非班醫(yī)囑組合，然后完成其他部分的評(píng)估和其他知情同意書簽署，為患者盡早使用替羅非班爭取時(shí)間。主班護(hù)士接到醫(yī)生電話后優(yōu)先處理替羅非班醫(yī)囑并打印條碼，使用替羅非班物品專用筐擺藥，保證可以一站式準(zhǔn)備藥物和物品，減少護(hù)士往返多處準(zhǔn)備物品的時(shí)間延誤。使用替羅非班規(guī)范化給藥流程后，進(jìn)展性缺血性腦卒中患者入院給藥時(shí)間從59.32 分鐘降至21.96 分鐘，顯著縮短，保證了及時(shí)給藥。

4.2 應(yīng)用替羅非班規(guī)范化給藥流程可有效縮短給藥中斷時(shí)間

替羅非班在靜脈注射后5 分鐘內(nèi)即可達(dá)到抑制血小板聚集的作用，達(dá)峰時(shí)間＜30 分鐘，1 小時(shí)內(nèi)即可達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度，因替羅非班藥物半衰期短（1.4～1.8 小時(shí)），建議給藥中斷時(shí)間＜1.8 小時(shí)，最佳時(shí)間＜1.4 小時(shí)[5-6]。臨床常見的給藥中斷出現(xiàn)在進(jìn)展性缺血性腦卒中患者外出行磁共振血管成像檢查時(shí)，該檢查是腦卒中患者診斷和治療的必做檢查項(xiàng)目，且檢查期間不能攜帶金屬注射泵，無法持續(xù)給藥。本研究在替羅非班規(guī)范化給藥流程中建立了替羅非班患者磁共振血管成像檢查快速通道，患者享受優(yōu)先檢查通道，醫(yī)生開磁共振血管成像檢查單并在系統(tǒng)中標(biāo)記“替羅非班腦卒中”，核磁室工作人員識(shí)別并優(yōu)先約單，護(hù)士打印檢查單并加蓋“替羅非班”紅色專用章，該快速檢查通道保證了患者及時(shí)檢查和返回，該檢查時(shí)間縮短至37 分鐘，有效降低了替羅非班給藥長時(shí)間中斷的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 應(yīng)用替羅非班規(guī)范化用藥流程精確口服藥物橋接時(shí)間

替羅非班給藥方式為靜脈推注一定劑量后持續(xù)泵入，停藥前4～6 小時(shí)須口服抗血小板藥物進(jìn)行橋接[15]。使用替羅非班規(guī)范化給藥流程前，由于進(jìn)展性缺血性腦卒中患者做磁共振血管成像檢查時(shí)間不確定且外出檢查時(shí)間較長，無法精確計(jì)算口服抗血小板藥物橋接時(shí)間和停止替羅非班靜脈給藥時(shí)間。使用替羅非班規(guī)范化給藥流程后，建立替羅非班患者磁共振血管成像檢查快速通道，縮短預(yù)約檢查時(shí)間，102 例患者均在口服藥物橋接前完成檢查，避免了無法精確口服藥物橋接時(shí)間的問題。通過設(shè)計(jì)并實(shí)施替羅非班藥物使用信息欄，護(hù)士給藥后記錄患者開始使用藥物時(shí)間，醫(yī)生查看后，精確計(jì)算口服橋接藥物時(shí)間，可準(zhǔn)確計(jì)算靜脈使用替羅非班停止時(shí)間，護(hù)士在此期間嚴(yán)密觀察患者病情變化并隨時(shí)匯報(bào)。使用替羅非班規(guī)范化給藥流程后，進(jìn)展性缺血性腦卒中患者的藥物橋接時(shí)間控制到4.01 小時(shí)，實(shí)現(xiàn)精確計(jì)算口藥橋接藥物時(shí)間，保證了靜脈給藥和口服橋接用藥的安全過渡，保證藥物治療效果。

5 小結(jié)

本研究通過分析進(jìn)展性缺血性腦卒中患者替羅非班藥物給藥中存在問題的環(huán)節(jié)，制定規(guī)范化給藥流程，實(shí)施過程進(jìn)行持續(xù)監(jiān)督和解決問題，顯著縮短了患者入院給藥等待時(shí)間和磁共振血管成像檢查時(shí)間，精確藥物橋接時(shí)間。本研究制定的替羅非班規(guī)范化給藥流程保障了患者早期安全用藥，隨著國內(nèi)外替羅非班藥物使用人群范圍的擴(kuò)展，具有一定臨床推廣價(jià)值。