經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)治療前列腺增生的研究進(jìn)展

韋蔚釗

崇左市大新縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532300

前列腺增生是一種由體內(nèi)性激素平衡失調(diào)引起腺體良性增生的泌尿系統(tǒng)疾病，多見于中老年男性，而隨著近幾年來人口不斷老齡化發(fā)展，導(dǎo)致前列腺增生發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增長趨勢，對男性機(jī)體健康造成嚴(yán)重影響[1]。針對前列腺增生流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查顯示[2]，前列腺增生在男性中的發(fā)生率為44%，且隨著患者年齡的不斷增長，其發(fā)病率也不斷增加，在年齡為81～90歲的老年男性群體中，發(fā)病率可高達(dá)83%。前列腺增生可引起一系列排尿困難癥狀，病情嚴(yán)重時甚至可對患者膀胱及腎功能造成損傷，使患者生活質(zhì)量下降，甚至威脅生命安全，因此科學(xué)、有效的治療措施對前列腺增生患者具有重要意義。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)的不斷成熟及發(fā)展，目前臨床治療前列腺增生時多采用微創(chuàng)治療技術(shù)，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)是一種具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點(diǎn)的治療方式。本文現(xiàn)針對經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)治療前列腺增生的研究進(jìn)展進(jìn)行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1．經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)在前列腺增生治療的進(jìn)展及治療原理

1.1 在前列腺增生治療的進(jìn)展

世界上第一套經(jīng)尿道前列腺電切鏡最早見于20世紀(jì)20年代，隨著經(jīng)尿道電切鏡的誕生及在臨床手術(shù)治療中的應(yīng)用，為后續(xù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)，但受到切除部位較小的影響，無法徹底清除所有增生腺體，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，術(shù)后易引起電切綜合征、尿外滲等并發(fā)癥。第二代電切鏡經(jīng)尿道前列腺汽化誕生于20世紀(jì)90年代，通過提高高頻電流發(fā)生器的功率及改變切割電極的形態(tài)來達(dá)到更加理想的手術(shù)效果，雖然有效降低了電切綜合征的發(fā)生率，但仍無法有效清除較大的腺體，且切割較慢。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)展，第三代雙極電切鏡于21世紀(jì)00年代誕生，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)正式被應(yīng)用于前列腺增生治療中[3]。

1.2 在前列腺增生治療的治療原理

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)在避免腺體殘留及切穿包膜的前提下，將電切鏡的鏡鞘作為手指，于直視下沿前列腺外包膜將增生腺體鈍性分離并剝離，能夠充分模仿開放性前列腺切除術(shù)中手指的動作，使增生腺體徹底清除，同時具有雙極優(yōu)良止血的特點(diǎn)，減少術(shù)中出血量。臨床研究表明[4]，在經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療效果中，相較于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療，采用經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)治療的患者術(shù)中出血量較少，術(shù)后恢復(fù)時間較短，并對電切綜合征、尿外滲、感染等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，顯示發(fā)生率僅為5%，其中電切綜合征發(fā)生率為0%。

2．經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)治療方法及難點(diǎn)

2.1 手術(shù)方案

目前臨床較為常見的經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)治療方法為先根據(jù)患者增生情況選擇合適的方式剜除中葉，三葉增生明顯的患者應(yīng)自5、7點(diǎn)處由膀胱頸口近側(cè)為起點(diǎn)，向精阜上緣處做“V”字形溝；兩葉增生明顯的患者自6點(diǎn)處逆行剝離中葉，于患者膀胱頸穿出，以膀胱頸為起點(diǎn)至精阜上緣做“一”自行縱溝，之后于精阜旁順時針方向沿外科包膜表面將左右側(cè)葉至前列腺前葉近12點(diǎn)處剝離，剝離過程中若存在出血現(xiàn)象需立即止血，左側(cè)剝離至1點(diǎn)，右側(cè)剝離至11點(diǎn)，之后穿破膀胱頸，銳性切斷腺體與膀胱頸的連接，逐漸接近5點(diǎn)及7點(diǎn)并保留該處組織，之后按照常規(guī)將整個腺體剝離。

2.2 尋找和建立外科包膜平面

尋找和建立外科包膜平面是經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)的重點(diǎn)，外科包膜層可見光滑面，內(nèi)有清晰的血管脈絡(luò)，多為靜脈在經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)中具有重要的定位價(jià)值。針對術(shù)中尋找及建立外科包膜平面，主要包括以下兩種方法：①切割法：尋找到精阜上緣6點(diǎn)處后，采用點(diǎn)切法切開精阜上緣黏膜及中央腺體，之后配合電切袢逆推組織，充分暴露并剝離層面，層面剝離后可見射精管，此時外科包膜平面則位于射精管淺面，尋找到外科包膜平面后可采用電切鏡頭頂部擴(kuò)大并剝離，術(shù)中需注意此時應(yīng)采用鈍性剝離，外科包膜平面剝離后即可確定精阜上緣及左右側(cè)葉的外科包膜平面。②撕裂法：撕裂法是一種較為簡單的尋找及建立外科包膜平面的方式，首先將電切鏡頭部置于精阜左（右）側(cè)溝，通過順推的方式將左（右）側(cè)葉與外科包膜分離，分離后可見黏膜撕裂，將左（右）側(cè)葉腺體向后上側(cè)方抬起，采用電切鏡尖部推剝腺體，推剝方向根據(jù)分裂外科包膜時的方向進(jìn)行選擇，左側(cè)葉則以左側(cè)為起點(diǎn)，右側(cè)為終點(diǎn)進(jìn)行推剝，右側(cè)葉則與左側(cè)葉相反，之后擴(kuò)大外科包膜平面，過6點(diǎn)中線時采用電切鏡切斷精阜上緣黏膜及連續(xù)的腺體組織。

2.3 膀胱頸處腺體剝離

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)在治療時，剜除到膀胱頸后可出現(xiàn)以下難點(diǎn)：①兩側(cè)葉增生面積較小，在撬動腺體時易導(dǎo)致兩個腺體擠壓在一起，因此沒有足夠的空間使腺體能夠從膀胱頸處成功剝離。②膀胱頸直徑較小，腺體體積較大，在剝脫過程中易出現(xiàn)剝脫不全或腺體穿透包膜進(jìn)入膀胱底部或外側(cè)的現(xiàn)象。③膀胱頸處存在纖維帶相連現(xiàn)象，因此無法順利將腺體與膀胱頸分離。上述難點(diǎn)可導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)剝脫不全，術(shù)后造成復(fù)發(fā)的現(xiàn)象，因此針對其解決方法，臨床不斷進(jìn)行研究。針對膀胱頸直徑較小而腺體體積較大的問題，在剝離腺體時可通過沿膀胱頸弧度用力的方式，用力時沿內(nèi)上方用力，從而將腺體完全自膀胱頸剝離。同時另一學(xué)者提出[6]，在進(jìn)行膀胱頸處腺體剝離時，需沿著腺體切斷束帶，若腺體較大，可在尿道測打溝，使剝離面貫通的同時針對膀胱頸于腺體的文職進(jìn)行觀察，適當(dāng)將膀胱頸擴(kuò)大，之后便于腺體剝離。

2.4 離斷前葉連接組織完成球面剝離

離斷前葉連接組織是經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)中實(shí)現(xiàn)球面剝離的關(guān)鍵步驟，將腺體成功從膀胱頸處剝離后，此時兩側(cè)葉與外科包膜連接的僅有5、7、12點(diǎn)處，將電切鏡旋轉(zhuǎn)180°，使電切袢呈“n”形，將其拉至前列腺尖部，將12點(diǎn)部連接的尿道黏膜與組織切斷，之后向膀胱頸方面推進(jìn)電切鏡，逐步切斷纖維組織及腺體組織，將增生腺體剝離。

3．在前列腺增生治療中的優(yōu)勢

3.1 安全性

臨床在進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)時采用的麻醉方式主要為硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，在阻斷交感神經(jīng)抑制的同時可降低機(jī)體應(yīng)激水平，同時對機(jī)體呼吸系統(tǒng)造成的影響較小，麻醉后不易造成膈肌及肺功能損傷，在術(shù)后康復(fù)中通過增加下肢血流量來減少靜脈血栓形成，并促進(jìn)腸胃收縮蠕動，縮短患者腸功能恢復(fù)時間。而術(shù)中能夠直接觀察患者尿道、前列腺情況，并分析前列腺、膀胱和輸尿管口之間的關(guān)系，從而能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行詳細(xì)了解，選擇合適的腺體剝脫方式[7]。

3.2 有效性

經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)相較于其他手術(shù)，可將增生腺體完全切除，并解除梗阻，從而達(dá)到最理想的手術(shù)效果，且手術(shù)時間較短、術(shù)后并發(fā)癥較少，在有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的同時，提高其生活質(zhì)量。臨床學(xué)者將經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)與經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)相比[8]，經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)受到鈥激光的正面影響，因此出血量、手術(shù)時間較短，但術(shù)后3個月至1年內(nèi)的手術(shù)效果無明顯差異，均可有效改善患者尿流動力學(xué)指標(biāo)，遠(yuǎn)期療效顯著。

4．小結(jié)

隨著微創(chuàng)治療技術(shù)在臨床的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)逐漸被應(yīng)用于前列腺增生治療中，前列腺增生是中老年男性較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，由于可對患者排尿情況造成影響，甚至造成膀胱及腎功能損傷，合適的治療方式極為重要。經(jīng)尿道前列腺電切鏡在臨床的應(yīng)用及不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)誕生并運(yùn)用于臨床治療中，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率較低等優(yōu)點(diǎn)，可充分模仿開放性前列腺切除術(shù)中手指的動作，使增生腺體徹底清除，但在經(jīng)過膀胱頸處腺體剝離時，受到膀胱頸直徑及腺體體積大小的影響，難度較大，但隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，目前已得到有效解決。隨著國內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)及相關(guān)器械不斷發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺等離子雙極剜除術(shù)在前列腺增生中的應(yīng)用價(jià)值可不斷提高，術(shù)中難點(diǎn)也可有效解決，為患者提供更加安全、有效的治療方式。