正念療法在癌癥患者創(chuàng)傷后成長干預(yù)中的應(yīng)用進(jìn)展

張麗紅 裴菊紅 茍玲 鐘娟平 杜葉會(huì) 豆欣蔓,4

(1.蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730010；2.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000；4.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(the international agency for research on cancer，IARC)全球最新癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)癌癥1 929萬例，死亡996萬例[1]。雖然癌癥會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生沉重的心理負(fù)擔(dān)已成共識(shí)，然而，越來越多證據(jù)表明癌癥也可以給患者帶來積極的影響[2]。個(gè)人在經(jīng)歷生活壓力或挑戰(zhàn)性事件后的重大積極變化被定義為創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[3]，主要體現(xiàn)在積極的精神變化、對他人的同情、對生活的欣賞和自我理解的提高[4]。研究[5]表明，癌癥患者PTG普遍處于中等或中等偏下水平，提高癌癥患者的PTG水平對降低癌癥復(fù)發(fā)恐懼(fear of cancer recurrence，F(xiàn)CR)、預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)、提高生活質(zhì)量具有重要意義。正念療法(mindfulness-based therapy，MBT)是近年來新興的心理干預(yù)方法，對癌癥患者PTG的干預(yù)具有較高的有效性和成本效益[6]。因此，本文從正念療法的概述、正念療法干預(yù)癌癥患者PTG的機(jī)制及不同正念療法在癌癥患者PTG中的應(yīng)用效果等方面進(jìn)行綜述，以期為通過正念療法改善癌癥患者PTG提供依據(jù)。

1 正念療法概述

正念療法中的核心概念——正念(mindfulness)起源于東方佛教修行，由佛教的沉思傳統(tǒng)與冥想相結(jié)合發(fā)展而來，Kabat-Zinn[7]將正念定義為對當(dāng)下特定發(fā)生的思想、感覺和體驗(yàn)不加評判的注意。而正念療法則是以正念為基礎(chǔ)的療法的總稱，其旨在通過正念相關(guān)的呼吸、瑜伽、冥想等訓(xùn)練來幫助患者更多地意識(shí)到當(dāng)下自身思想、感覺、情感等內(nèi)在世界，從而促使患者放松思想，關(guān)注當(dāng)下，提高對疾病的自我接受度[8]。目前，在癌癥患者PTG中應(yīng)用最多的是正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)和正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)，此外，接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)、正念癌癥康復(fù)計(jì)劃(mindfulness-based cancer recovery,MBCR)和正念聯(lián)合其他干預(yù)措施的療法也逐漸被推廣應(yīng)用。

2 正念療法在癌癥患者PTG中的作用機(jī)制

正念通過多種作用機(jī)制來改善癌癥患者PTG。有研究[9]表明，降低癌癥患者的焦慮抑郁情緒有益于其PTG的提高。其次，根據(jù)Lindsay[10]的監(jiān)控和接納理論(Monitor and Acceptance Theory (MAT))，正念可以通過幫助個(gè)體提高其注意力監(jiān)控和接納水平，來使其更多地關(guān)注當(dāng)下，以更加開放和接受的態(tài)度來應(yīng)對創(chuàng)傷相關(guān)的心理體驗(yàn)，這有利于PTG的發(fā)生。此外，Garland等[11]的正念意義理論表明，正念訓(xùn)練可以通過幫助個(gè)體認(rèn)識(shí)到逆境對個(gè)人轉(zhuǎn)型和成長的積極意義，從而使其將創(chuàng)傷體驗(yàn)重建為更加積極、良性的體驗(yàn)，促進(jìn)PTG。目前，正念療法對癌癥患者PTG的作用效果多是通過改善負(fù)性情緒間接達(dá)成，但正念療法在癌癥患者PTG中的具體作用機(jī)制尚不完全清晰，未來需進(jìn)一步研究。

3 正念療法在癌癥患者PTG中的應(yīng)用

3.1正念減壓療法在癌癥患者PTG中的應(yīng)用 正念減壓療法由Kabat-Zinn[12]開發(fā)，旨在引導(dǎo)患者將注意力集中于自身當(dāng)前的體驗(yàn)，使身心放松，不做評判地去接受當(dāng)前體驗(yàn)的全部，從而達(dá)到緩解壓力的效果。王建麗等[13]采用隨機(jī)對照的方法將正念減壓療法應(yīng)用于112例乳腺癌患者，對照組接受包括功能鍛煉、健康教育、心理支持的常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行為期8周的正念減壓訓(xùn)練，具體訓(xùn)練內(nèi)容主要包括正念飲食、靜坐冥想、正念呼吸、正念行走和覺知練習(xí)。住院期間授課時(shí)間固定，每周干預(yù)1次，每次2～2.5 h，出院后采用提前預(yù)約的方式安排課程，同時(shí)建立微信群用于交流和討論。研究結(jié)果顯示，正念減壓療法對于提高乳腺癌患者PTG水平具有顯著效果，這與Kenne等[14]的研究結(jié)果一致。該研究對出院患者的治療依從性、培訓(xùn)的參與度未進(jìn)行具體描述，且未進(jìn)行隨訪，因此無法評價(jià)正念減壓療法對乳腺癌患者PTG的長期效果。也有學(xué)者將正念減壓療法應(yīng)用于其他癌癥患者PTG，但研究相對較少。王坤[15]選取了96例正在接受化療的非霍奇金淋巴瘤患者，隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，對照組接受常規(guī)護(hù)理；干預(yù)組接受為期8周的正念減壓訓(xùn)練，干預(yù)后采用創(chuàng)傷后成長評定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)分別測量兩組患者PTG水平，結(jié)果顯示正念減壓療法對非霍奇金淋巴瘤患者的PTG水平有明顯的促進(jìn)作用。目前研究表明，正念減壓療法在改善癌癥患者的PTG水平效果明顯，但研究對象主要集中于乳腺癌患者，鮮見正念減壓療法其對于其他癌癥患者PTG的有效性的研究，因此未來有必要明確正念減壓療法用于其它癌癥患者PTG的干預(yù)效果。

3.2正念認(rèn)知療法在癌癥患者PTG中的應(yīng)用 正念認(rèn)知療法由 Kabat-Zinn等[17]在正念減壓療法和認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上改編而來，旨在通過身體掃描、3 min正念呼吸、靜坐冥想、正念瑜伽等訓(xùn)練來幫助患者更加專注地、積極地認(rèn)清自己的內(nèi)部心理體驗(yàn)，從而從全新的角度面對癌癥造成的心理創(chuàng)傷，進(jìn)而降低認(rèn)知和情緒反應(yīng)，促進(jìn)PTG。Norouzi等[18]將正念認(rèn)知療法應(yīng)用于20例已婚乳腺癌患者，由接受過正念療法培訓(xùn)的臨床心理學(xué)碩士和博士等專業(yè)人員以面對面小組指導(dǎo)的形式進(jìn)行干預(yù)，訓(xùn)練內(nèi)容包括正念冥想、3 min正念呼吸、5 min正念傾聽、靜坐冥想、正念瑜伽、學(xué)習(xí)自我保健以及睡眠衛(wèi)生知識(shí)等。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于正念認(rèn)知療法的干預(yù)對乳腺癌患者的PTG、自我管理能力和功能障礙都有積極影響，這與Stafford等[19]的研究結(jié)果一致。然而，Chambers等[20]將正念認(rèn)知療法應(yīng)用于澳大利亞前列腺癌晚期患者，結(jié)果顯示，參加正念認(rèn)知干預(yù)的前列腺癌晚期患者與接受常規(guī)護(hù)理的患者在PTG得分沒有差異，分析原因可能與遠(yuǎn)程的智能正念療法干預(yù)方式、成年男性專注能力非常穩(wěn)定、男性對外界支持的應(yīng)對方式等有關(guān)。此外該研究的實(shí)施者為僅接受了正念指導(dǎo)培訓(xùn)的腫瘤科醫(yī)護(hù)人員，并未獲得相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證，同時(shí)研究雖采用隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，但沒有報(bào)告患者的疾病狀態(tài)、治療方式等方面的變化，其干預(yù)質(zhì)量不易評價(jià)。因此，目前有關(guān)正念認(rèn)知療法在癌癥患者PTG中的應(yīng)用效果存在非一致性，這可能與其對改善癌癥患者PTG的干預(yù)效果與測量的時(shí)間不同、樣本量較小、研究對象不同等有關(guān)，未來需進(jìn)一步驗(yàn)證正念認(rèn)知療法在癌癥患者PTG中的有效性。

4 正念綜合干預(yù)療法在癌癥患者PTG中的應(yīng)用

4.1正念癌癥康復(fù)計(jì)劃在癌癥患者PTG中的應(yīng)用 正念癌癥康復(fù)計(jì)劃[21]是一項(xiàng)以正念減壓療法為基礎(chǔ)構(gòu)建的癌癥患者團(tuán)體培訓(xùn)療法，旨在通過心理減壓、癥狀管理和認(rèn)知重建的方式來減輕癌癥患者的身心癥狀，從而促進(jìn)PTG。正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練目前有面對面授課和線上小組授課兩種形式，訓(xùn)練內(nèi)容主要是關(guān)于癌癥適應(yīng)的正念減壓培訓(xùn)，共計(jì)8周課程(每周2 h)，同時(shí)患者每天按照冥想錄音和視頻進(jìn)行4 min的正念瑜伽家庭練習(xí)，并在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中分享訓(xùn)練時(shí)的感受和經(jīng)驗(yàn)[22]。李文靜[23]對41位乳腺癌化療期患者實(shí)施正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練通過提高患者覺察力、心理調(diào)適和理智應(yīng)對能力來提高癌癥患者的PTG水平。KuBa等[24]將正念癌癥康復(fù)計(jì)劃與支持表達(dá)療法(supportive-expressive therapy ，SET)干預(yù)方案進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，正念癌癥康復(fù)計(jì)劃能夠更好地減緩女性癌癥患者的壓力癥狀，增強(qiáng)積極心理素質(zhì)和PTG水平，提高生活質(zhì)量水平和社會(huì)支持。然而，Zemicke等[22]將62位完成了癌癥治療后3年內(nèi)表現(xiàn)出中度至高度心理困擾的患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組，干預(yù)組立即在線實(shí)施正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練，對照組經(jīng)歷一個(gè)等待期，在等待期之后在線實(shí)施正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，2組患者的PTG水平并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與等待期之后實(shí)施正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練相比，立即實(shí)施正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練明顯減少了癌癥患者的焦慮和抑郁情緒，降低了壓力水平，分析原因可能是未立即實(shí)施正念癌癥康復(fù)訓(xùn)練的患者在等待期間具有更高的期望水平，未來需要改善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以突出干預(yù)措施在干預(yù)效果中的特異性。相對于其它療法，正念癌癥康復(fù)計(jì)劃在癌癥患者PTG中的應(yīng)用效果更佳，但目前的研究樣本量普遍較小且干預(yù)效果存在不一致性，因此未來需進(jìn)一步完善干預(yù)方案。

4.2接納與承諾療法在癌癥患者PTG中的應(yīng)用 接納和承諾療法是正念干預(yù)與行為療法的整合，旨在通過改善患者的心理靈活性來促進(jìn)患者產(chǎn)生新的健康行為模式，主要包括接受、認(rèn)知分散、基于價(jià)值的行為、與當(dāng)前時(shí)刻的接觸、觀察自我、承諾行動(dòng)6個(gè)關(guān)鍵過程,共干預(yù)8周,每周干預(yù)1次，每次持續(xù)60～90 min[24]。姚晚俠等[25]將4所醫(yī)院的280例乳腺癌術(shù)后化療患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施接納和承諾療法干預(yù)，分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后測量患者的PTG水平，結(jié)果表明，接納和承諾療法不僅可以顯著提高患者的PTG水平，還能降低患者的負(fù)性情緒，但該研究中干預(yù)的實(shí)施者僅為接受培訓(xùn)的護(hù)士，未取得相關(guān)資質(zhì)認(rèn)證，并且未描述干預(yù)的具體時(shí)間、頻率以及內(nèi)容。Hawkes等[26]將接納與承諾療法應(yīng)用于結(jié)腸癌患者，結(jié)果顯示與常規(guī)護(hù)理相比，接納與承諾療法在改善癌癥患者心理靈活性和PTG水平效果明顯。因此，接納和承諾療法可以有效提高不同癌癥患者的PTG水平，但因隨訪時(shí)間普遍較短，其長期的干預(yù)效果還需要更多的研究來進(jìn)行驗(yàn)證。

4.3其他 陳玫瑰等[27]將基于互聯(lián)網(wǎng)+的正念減壓療法與營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)用于86位年輕女性癌癥患者，發(fā)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)+的正念減壓和營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠使年輕女性提升對生命更深層次的理解，從而更加客觀理性平靜地對待癌癥這一事實(shí)，進(jìn)而更加積極地和癌癥作斗爭，獲得不同程度的成長。但是該研究的對象僅來自于2家醫(yī)院且樣本量較少，研究結(jié)果存在一定的局限性，因此基于互聯(lián)網(wǎng)+的正念減壓和營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)對于癌癥患者PTG改善的程度，未來還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。包蔚郁等[28]在正念減壓療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合認(rèn)知行為療法，結(jié)果顯示正念減壓療法和認(rèn)知行為療法聯(lián)合干預(yù)可以有效提高女性癌癥患者的PTG水平。

綜上，正念療法與其他干預(yù)方法聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)成為一種新的趨勢，并且在促進(jìn)癌癥患者PTG中體現(xiàn)出較好的效果，未來應(yīng)進(jìn)一步研究。

5 小結(jié)與展望

正念療法作為一種新興的心理干預(yù)方法，能夠提高癌癥患者的PTG水平，進(jìn)而改善患者負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量。但是目前國內(nèi)有關(guān)癌癥患者PTG的正念干預(yù)性研究還存在如研究對象范圍較窄、樣本量普遍較小、研究結(jié)局指標(biāo)單一、缺乏長期效果的研究以及干預(yù)方案質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)不一致等不足，此外，對除正念減壓療法和正念認(rèn)知療法之外的其他正念療法關(guān)注度較低，干預(yù)期間的質(zhì)量控制也有待完善。本研究認(rèn)為，未來可從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)：(1)開展大樣本研究，進(jìn)一步驗(yàn)證正念療法對癌癥患者PTG的干預(yù)效果。(2)根據(jù)干預(yù)對象和疾病特點(diǎn)制定針對性的正念干預(yù)方案，優(yōu)化正念療法干預(yù)過程，提升干預(yù)效果。(3)深入研究正念療法和其他干預(yù)方法聯(lián)合應(yīng)用效果，探究提升癌癥患者PTG水平的最佳組合方案。(4)優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，加強(qiáng)干預(yù)期間的質(zhì)量控制，明確干預(yù)實(shí)施者資質(zhì)和患者依從性。(5)深化縱向研究，探究正念療法在癌癥患者PTG中的長期應(yīng)用效果。此外，未來需要對正念療法在癌癥患者PTG中的作用機(jī)制、研究方法進(jìn)行深入探索。