醫(yī)院主導的家庭心臟康復在經(jīng)皮冠狀動脈介入術后老年患者中的應用

朱永慧 姚穎 龐靜 張艷慧 馬紅霞 王寒秋 王煥東

(1.河南省胸科醫(yī)院,河南 鄭州 450008；2.鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450000)

2019年中國心血管病報告指出，我國心血管病患病率正處于持續(xù)上升階段，未來10年急性心?；颊邤?shù)量將急劇升高，預計到2030年將有2 260萬心肌梗死患者[1]。老年急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者易發(fā)生心力衰竭、猝死等嚴重并發(fā)癥[2]，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(percutaneous coronary intervention，PCI)已成為AMI患者再灌注治療的有效手段[3]，但PCI并未改變患者動脈粥樣硬化的疾病基礎和進程，加之術后心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)及二級預防未及時跟進，依然存在冠脈再狹窄和心肌缺血的風險[4-5]，導致很多患者無法恢復正常的工作和生活。研究[6]證實，冠心病住院患者對心臟康復相關需求較高，且受多種因素的影響。CR可有效改善PCI術后血管再狹窄，使AMI患者1年內猝死風險降低45%[7]，全因死亡率降至8%～37%，心血管病死率降至7%～38%[8]，顯著改善了患者的預后。醫(yī)院主導的家庭心臟康復(center guided home-based cardiacrehabilitation，CHBCR)將醫(yī)院與家庭連接起來，通過遠程指導，延伸醫(yī)療護理服務，幫助患者完成家庭CR，提高CR參與度，促進患者康復[9]。本文通過對老年AMI患者PCI術后實施CHBCR護理，探討其對患者心功能、血脂及生活質量的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1-10月由我院急診科120轉運隊接診住院行PCI手術的老年AMI患者。采用公式n=[2(μα+μβ)σ/δ]2計算樣本量，干預組與對照組各60例。研究過程中共脫落10例，對照組8例(其中轉院3例，死亡2例，家庭原因自動提前退出1例，失訪2例)，干預組2例(轉院1例，死亡1例)。最終順利完成研究的為對照組52例，干預組58例。研究對象的納入標準：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》及《急性ST段抬高心肌梗死的救治及中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》標準[10]確診為AMI。(2)首次接受PCI手術。(3)年齡≥60歲。排除標準：(1)合并嚴重感染、惡性腫瘤、精神疾病及意識障礙患者。(2)術后24～48 h出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克等負性事件者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(編號：2021倫理第04-11號)，患者均知情同意。2組患者的年齡、性別、冠脈病變部位等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。2組患者一般資料比較見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法 成立CHBCR小組：心內科醫(yī)生和護士各1名，康復師、營養(yǎng)師、心理師(具備二級心理咨詢師資質)各1名，后3者為院內兼職。醫(yī)生參考“CHBCR適應證與禁忌證”[9]篩查研究對象，將符合納入標準的對象隨機分為對照組和干預組。對照組接受心內科常規(guī)護理，干預組實施CHBCR模式護理：(1)醫(yī)生進行心血管綜合評估和運動風險測評，制定CR運動處方。(2)護士收集干預前(出院前)和干預后12周資料并建立患者個人電子檔案。(3)康復師根據(jù)運動處方，在康復科指導患者進行首次運動模擬訓練，出院后通過遠程指導，督促患者完成CR運動訓練。

1.2.1心內科常規(guī)護理方案

1.2.1.1方案的制訂 對照組參照《內科護理學第六版》[11]給予 PCI術后常規(guī)護理，院內康復期(Ⅰ期CR)主要以病區(qū)內步行活動為主，在遙測心電監(jiān)測及護士看護下進行，輔助藥物指導、多種形式的健康宣教、及時的心理評估與疏導、均衡的飲食營養(yǎng)指導以及出院后居家日?；顒又笇?、復查和隨訪。

1.2.1.2方案的實施 藥物指導：出院時醫(yī)生選擇有證據(jù)的二級預防用藥，詳細交代藥物的作用、副作用及服藥注意事項，服藥時間、劑量、方法與時長，明確告知危險因素最佳控制目標[12]，如TG<1.7 mmol/L、靜息心率55～60次/min、理想血壓<120/80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，腰圍控制男≤90 cm、女≤85 cm等。根據(jù)復查結果動態(tài)優(yōu)化用藥。護士指導藥品正確保管方法、關注有效期和藥品質量。日常活動指導：護士指導患者日?；顒?，避開交接班及治療高峰期，根據(jù)病情逐漸增加活動量和活動范圍，關注患者活動后感受。通過醫(yī)患溝通微信群，督促定期復查生化指標、心臟彩超、胸部X線和心電圖。提供健康教育資料，關注患者的心理、睡眠、飲食等生活狀況。

1.2.2CHBCR模式護理方案

1.2.2.1方案的制訂 通過查閱文獻，參考醫(yī)院主導的家庭心臟康復中國專家共識[9]、冠心病心臟康復基層指南2020年[12]及PCI術后運動康復專家共識[13]，并結合我院CCU、心內科病房條件及康復科現(xiàn)有康復器材(體外反搏治療儀2臺、Ergoselect100功率車5臺、肺功能測試儀1臺、心肺康復評定測試儀1臺)、CHBCR小組討論、院內專家咨詢，制訂CHBCR院外康復方案。

1.2.2.2方案的實施 CHBCR模式護理方案在常規(guī)護理方案基礎上增加心血管綜合評估、運動耐力測評和康復運動專項指導。其中，根據(jù)心血管綜合評估和運動耐力評估結果，參考專家共識[14]進行危險分層，確定患者在運動訓練中是否需要醫(yī)學監(jiān)護并推薦合適且安全的運動項目和強度，分為低、中和高危3個等級。高?；颊呓ㄗh在三級醫(yī)院內進行康復，中危和低危患者在醫(yī)護人員指導下進行CHBCR。具體干預內容見表2-表5。

表2 心血管綜合評估方案

表3 運動耐力測評方案

表4 康復運動專項指導方案

表5 肌力、肌肉耐力、平衡性、柔韌性徒手評估方法

1.3評價指標

1.3.1心功能指標及血脂水平 在干預前(選取患者出院前1 d或出院當天數(shù)據(jù))及干預后12周收集患者的左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、甘油三酯和總膽固醇水平等生化指標數(shù)據(jù)進行分析。

1.3.2生活質量 于干預前及干預后12周采用“西雅圖心絞痛調查量表”[17](seattle angina questionnaire，SAQ)來評估2組患者的生活質量。該量表包括軀體活動情況(PI，9項)、心絞痛穩(wěn)定情況(AF，1項)、心絞痛發(fā)作情況(AS，3項)、治療滿意度(TS，2項)、疾病認知程度(DP，2項)5個維度，共17個條目。各條目相加后即為SAQ 總分，分值越高，代表心絞痛癥狀越輕及生活質量越好。

1.3.2心血管不良事件發(fā)生情況 對干預組及對照組患者出院后12周再發(fā)心血管不良事件(包括心絞痛、心律失常、心肌梗死、二次介入治療、猝死等)情況進行統(tǒng)計。

2 結果

2.12組患者干預后心功能指標及血脂水平比較 見表6。

表6 2組患者干預后心功能指標及血脂水平比較

2.22組患者生活質量評分比較 見表7。

表7 2組患者生活質量評分比較 分

2.52組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較 見表8。

表8 2組患者心血管不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1CHBCR模式可有效提高患者家庭康復運動的參與度 隨著互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療的應用，研究[17]發(fā)現(xiàn)，CHBCR護理模式與在醫(yī)院進行心臟康復具有同等價值，可作為醫(yī)院心臟康復的重要補充或替代。本研究對老年AMI患者PCI 后實施CHBCR干預模式，將醫(yī)院和家庭連接起來，患者的系統(tǒng)評估在醫(yī)院，保證了專業(yè)性與完整性；實施場所在家庭，具有較高的便捷性與可行性，克服了患者因時間、空間及距離等受限因素。通過CHBCR小組成員進行遠程指導與間接的運動監(jiān)督，保障了康復運動的安全性，消除了患者對家庭心臟康復的恐懼。入院后對家屬進行早期知識教育，有助于幫助并觸發(fā)患者建立改變不良生活方式的理念和意愿?；颊咴诔鲈呵敖佑|心臟康復，出院后接受心臟康復治療的比例最高。

3.2CHBCR模式可明顯改善老年AMI患者PCI術后的心功能水平 本研究結果顯示，實施CHBCR干預模式12周后，干預組老年AMI患者PCI術后心功能狀況得到明顯改善，干預后LVEF高于干預前(P<0.05)，說明干預措施有效，與田云等[18]一項關于家庭心臟康復訓練能顯著改善患者的心功能及運動耐力的Meta分析結論一致。PCI術后進行心臟康復，使左心房、左心室重塑，其容積顯著下降，攝氧量峰值明顯升高，改善了冠狀動脈血管彈性和血供能力，增強冠狀動脈擴張效果，增加每搏輸出量，有效恢復心臟泵血功能；術后漸進性運動同時改善腦血流量、增加心率和心排血量，提高心臟儲備能力[19]；此外，在心臟康復運動中，舒張末期容積和心肌收縮力增大，使左心室搏出量增加[20]。通過有氧運動，收縮全身肌肉，提高心臟自主活動能力和血管的調控能力，促進動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定和側支循環(huán)形成，提高心臟泵血功能。

3.3CHBCR模式可有效改善老年AMI患者PCI術后的血脂狀況 表6結果顯示，干預后患者的血脂水平明顯下降，且干預組優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明CHBCR干預模式可有效改善患者血脂狀況。這可能是由于適當規(guī)律的有氧運動加速脂肪代謝，增加高密度脂蛋白膽固醇與總膽固醇比例，降低TG水平，減輕體質量，使患者血壓、血脂、血糖同時得到良好控制，促進危險因素控制達標，從而延緩或改變動脈粥樣硬化的疾病基礎和進程。此外，體育活動有利于緩解患者冠狀動脈粥樣硬化進程，有效抑制平滑肌增生，減弱血小板活性，減少血栓形成，降低心絞痛發(fā)作頻率及心血管不良事件發(fā)生率[21]。

3.4CHBCR模式可改善老年AMI患者PCI術后生活質量和降低心血管不良事件發(fā)生 表7顯示，干預組SAQ量表5個維度得分均高于對照組(P<0.05)，且表8顯示干預組心血管不良事件發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，說明CHBCR干預模式不僅可以減輕患者的痛苦，提高患者滿意度，還可有效降低患者再入院率，減少醫(yī)療成本，改善預后和生活質量。此外，在CHBCR干預過程中，藥物指導、健康教育、定期復查、飲食營養(yǎng)指導、心理疏導等均有助于增加患者對冠心病、急性心梗等疾病相關知識的認知，提高主動參與的意愿和運動訓練的效果。

綜上所述，CHBCR模式可有效改善老年AMI患者PCI術后心功能狀況，降低血脂水平，提升CR參與度，增強患者自我管理疾病的能力，減少心血管不良事件的發(fā)生率。此外，CHBCR模式能夠克服醫(yī)院心臟康復的許多限制，服務于更廣大的人群。但目前CHBCR干預模式尚未統(tǒng)一，核心干預內容也因研究而異，未來仍需進一步開展更多大樣本、多中心的長期研究予以探討和統(tǒng)一。