軍隊住院醫(yī)師超聲專業(yè)規(guī)范化培訓模式的分析

黃禾菁，趙佳琦

［作者單位］ 200003 上海，海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院超聲科

隨著軍改的逐步推進，全國軍隊醫(yī)院陸續(xù)進行調整改革，以提高軍隊各級醫(yī)療機構臨床醫(yī)師的整體素質與技術水平，為軍地患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務。軍隊住院醫(yī)師是軍隊衛(wèi)勤保障的生力軍，完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）是銜接軍醫(yī)由學員至勝任軍隊各級醫(yī)療衛(wèi)生工作的重要橋梁。超聲專業(yè)是臨床軍醫(yī)規(guī)培的重要一環(huán)，海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院超聲科自軍改以來，連續(xù)多年承擔軍隊規(guī)培學員超聲專業(yè)的帶教任務，現(xiàn)將經(jīng)驗模式探討分析如下，以期為軍隊住院醫(yī)師超聲專業(yè)的規(guī)培施訓和帶教提供參考。

1 軍隊住院醫(yī)師超聲專業(yè)規(guī)培帶教的現(xiàn)狀與存在問題

由于軍隊單位管理的特殊性，現(xiàn)有的國家文件在規(guī)培制度設計和組織實施上均未涉及軍隊事宜，僅在《關于做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地有關工作的通知》中，把解放軍總醫(yī)院等17 所軍兵種、軍區(qū)總醫(yī)院及軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院列為承擔地方培訓任務的基地。目前軍隊尚未建立統(tǒng)一的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。軍隊醫(yī)療機構在規(guī)培有關制度實施過程中，在大方向上要按照國家及駐地省市相關規(guī)章制度執(zhí)行，又因軍隊編制體制以及人力資源管理的特殊性，在執(zhí)行層面上有別于地方醫(yī)療機構［1］。因此，較之全國范圍早已廣泛深入開展的住院醫(yī)師規(guī)培，軍隊住院醫(yī)師規(guī)培仍處于早期階段，其規(guī)范性、標準性、同質性未進行過相應評估，對培訓結果如何認定也未明確，培訓經(jīng)驗明顯不足［2-3］。

具體存在以下問題：第一，學員對超聲專業(yè)規(guī)培的重要性認識不足。由于參加規(guī)培的軍醫(yī)學員多數(shù)為臨床專業(yè)，并且已有既定分配的單位和科室，因此在超聲專業(yè)的規(guī)培過程中，常存在著敷衍、拖延、應付等消極思想，學習興趣不高。第二，缺乏針對不同級別衛(wèi)生機構對軍醫(yī)知識和技能需求的分層培訓計劃。參加軍隊住院醫(yī)師規(guī)培的對象為入職軍隊衛(wèi)生機構臨床編制崗位的軍隊初級職稱醫(yī)師，其主要工作崗位包括軍隊三甲醫(yī)院、軍隊中心醫(yī)院以及基層衛(wèi)生機構等，不同層次的工作崗位對于超聲理論知識水平以及操作技能的要求各有側重。例如，對于三甲醫(yī)院住院醫(yī)師，需要加強超聲專業(yè)科研、軍事能力的培養(yǎng)；對于基層住院醫(yī)師，則更加側重日常訓練傷以及康復、基層常見病的超聲診療技能。然而現(xiàn)有的規(guī)培計劃尚無法實現(xiàn)學員的分層培訓。第三，軍事醫(yī)學特色融入不足。軍隊醫(yī)院規(guī)培制度在執(zhí)行國家統(tǒng)一政策標準的前提下，需要考慮軍隊使命任務的特殊性。例如，在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于精確制導武器、高爆高燃武器應用頻繁，傷員發(fā)生集中、病情重、搶救難度大。規(guī)培軍醫(yī)學員需掌握扎實的戰(zhàn)時超聲操作技能，這對于傷員的快速檢傷、病情評估、病情隨訪有重要意義。然而，目前的超聲專業(yè)帶教多針對日常臨床常見疾病的超聲診斷方法進行培訓，有關戰(zhàn)時軍事超聲的相關理論及實踐培訓明顯不足。第四，缺乏針對軍隊住院醫(yī)師超聲專業(yè)規(guī)培的具體政策方案。目前軍隊醫(yī)療機構尚未建立起統(tǒng)一的、針對軍醫(yī)規(guī)培的總體以及各專業(yè)方案，影響培訓的最終效果以及考評質量。

2 軍隊住院醫(yī)師規(guī)培超聲科帶教模式的設計與完善

本科室緊跟軍改步伐，在承擔軍醫(yī)學員規(guī)培的工作過程中，著眼于軍醫(yī)學員群體的特殊性以及目前存在的問題，著手對軍醫(yī)規(guī)培學員的教學方法和教學模式進行探索，主要包括以下幾個方面。

2.1 完善帶教老師崗前培訓，突出軍事醫(yī)學特色 軍隊住院醫(yī)師的培養(yǎng)目標，既包括扎實掌握地方住院醫(yī)師的基本知識和基本技能，更需要具備軍隊衛(wèi)勤保障能力，尤其是戰(zhàn)時野戰(zhàn)救護、平時軍事訓練傷防治等能力。然而，長期以來，由于帶教的學員以地方規(guī)培學員為主，帶教老師的崗前培訓方案多從業(yè)務水平、帶教能力、職業(yè)素養(yǎng)等方面進行，而有關軍事醫(yī)學特色方面突出不足。針對這一點，建議從以下幾個方面入手：第一，著力加強帶教老師超聲軍事醫(yī)學理論學習。定期組織超聲軍事醫(yī)學課堂，邀請院校專家進行交流授課，深入了解戰(zhàn)時野戰(zhàn)救護、平時軍事訓練傷常見的疾病以及其相關的超聲診療技術。此外，由科室統(tǒng)一購買超聲軍事醫(yī)學書籍，推薦相關公眾號、網(wǎng)課平臺等，鼓勵帶教老師進行自學。第二，制定培養(yǎng)細則，優(yōu)化培訓方案。在執(zhí)行國家規(guī)培統(tǒng)一政策標準的前提下，針對軍隊規(guī)培學員的生源特點、崗位屬性、培養(yǎng)目標、培養(yǎng)內容等制定相關的具體培養(yǎng)細則，優(yōu)化培訓方案，強化帶教老師對軍醫(yī)規(guī)培學員群體有別于地方規(guī)培學員的帶教意識，并將這種個體化帶教模式融入到日常帶教工作中。第三，定期組織帶教老師進行超聲軍事醫(yī)學授課評比。由每位帶教老師準備1～2 節(jié)超聲軍事醫(yī)學課程，邀請相關衛(wèi)勤專家、臨床專家以及軍醫(yī)規(guī)培學員對課程內容的科學性、實用性、趣味性等進行評分，并按照評比意見對課程進行修改調整。通過以上幾個方面的措施，打破帶教老師在長期對地方規(guī)培學員培訓過程中形成的固有帶教模式，提高了帶教質量和帶教效率，激發(fā)軍醫(yī)規(guī)培學員的學習興趣，獲得學有所得的成就感。

2.2 立足衛(wèi)勤保障需求，設立超聲軍事醫(yī)學專題課程 基于現(xiàn)代戰(zhàn)爭救護需求以及基層部隊衛(wèi)勤保障需求，海軍軍醫(yī)大學設立了多個超聲軍事醫(yī)學專題課程，內容涵蓋戰(zhàn)創(chuàng)傷、基層部隊日常訓練傷、基層部隊多發(fā)病和常見病的超聲診療、超聲軍事醫(yī)學前沿進展等。比如，在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治過程中，傷情評估和監(jiān)測對于整個搶救的成敗起著關鍵性作用。超聲診斷簡便、快速、無創(chuàng)，有助于快速檢傷分類，盡早明確危急生命的戰(zhàn)創(chuàng)傷，有效降低戰(zhàn)創(chuàng)傷患者的傷亡率。超聲快速評估簡單易學，受專業(yè)技術能力限制較小，對軍醫(yī)學員進行短期培訓后可快速掌握操作技巧。因此，學校設立了創(chuàng)傷超聲重點評估（focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST）專題課程。課程內容包括幻燈理論教學以及便攜式超聲儀實踐操作2 個部分。理論教學部分詳細介紹FAST技術操作原理、適用條件、具體的操作步驟、如何根據(jù)掃查結果評估是否存在腹腔臟器損傷及心臟損傷。

實踐操作部分由帶教老師指導軍醫(yī)學員進行便攜式超聲儀的基本操作，學員之間相互掃查以練習各常規(guī)切面，最后由軍醫(yī)學員在有胸水、腹水或心包積液的病患床旁進行實踐操作。在此專題課程的授課過程中發(fā)現(xiàn)，盡管學員來自不同專業(yè)，但對FAST 專題課程的學習興趣濃厚，特別是在實踐操作部分，學員均積極踴躍進行操作練習，取得了很好的教學效果。

2.3 拓寬軍事院校教學思路，改進教學方法 一方面，將基于案例式教學（CBL）和基于問題式教學（PBL）2 種教學方式融入到軍校規(guī)培學員的日常帶教工作中。超聲醫(yī)學作為影像醫(yī)學的分支，其最終目的是服務于臨床，解決臨床問題，而非簡單的“看圖說話”。在日常帶教中，應當從實際問題出發(fā)，引導學員利用超聲技術結合病史、實驗室檢查、CT 等影像學檢查綜合分析病情、診斷疾病，培養(yǎng)學員臨床思維以及獨立解決問題的能力。另一方面，建立針對軍隊規(guī)培學員超聲培訓的“微課”翻轉課堂［4］。目的是使軍醫(yī)規(guī)培學員在教學過程中的角色由被動變?yōu)橹鲃?，由學員自主選擇微課內容，圍繞某個知識點開展，以微視頻為載體，綜合使用文本、視頻、圖片等多種媒體方式，幫助學員對該知識點有更深入的理解。比如急救專業(yè)的學員可選擇如何采用超聲對重癥患者進行容量評估；鼓勵學員選擇具有軍事醫(yī)學特色的超聲診斷內容，比如常見訓練傷引起肌肉損傷的超聲診斷。授課內容強調“知識點”，要求學員將一個知識點學懂、講清即可，不增加學員的負擔。學員確定好授課內容后，收集相關臨床病例特點、解剖基礎、超聲圖像特點、診治要點等教學資料，制作幻燈或微視頻。授課結束后現(xiàn)場組織帶教老師及其他學員就授課內容進行提問互動。最后，由帶教老師以及其他聽眾學員對授課學員的現(xiàn)場語言表達、微視頻或幻燈制作、授課內容、回答問題的水平、授課禮儀等方面進行綜合打分。通過教學方法的改進，學員的學習熱情得到激發(fā)，綜合能力得到鍛煉，顯著提高了規(guī)培帶教效果。

2.4 結合軍隊規(guī)培學員特點建立責任導師制度，合理安排培訓內容 參加軍隊規(guī)培的學員通常已通過部隊分配，定崗定編，其主要工作崗位包括軍隊三甲醫(yī)院、軍隊中心醫(yī)院以及基層衛(wèi)生機構等，專業(yè)方向涵蓋了超聲科醫(yī)師、臨床醫(yī)師、全科醫(yī)師、基層衛(wèi)生員等。對于不同崗位的學員，規(guī)培階段超聲理論知識水平以及操作技能的要求不能一概而論，應各自有所側重。建議建立責任導師制度，根據(jù)學員的工作崗位以及專業(yè)方向特點安排培訓內容，對學員進行分層次培養(yǎng)。責任導師在日常帶教過程中，注重與學員的交流，充分了解學員的未來崗位職能以及學習需求，個性化安排帶教內容。比如，對于工作崗位定于三甲醫(yī)院超聲科的軍隊規(guī)培學員，責任導師應側重學員對于臨床常見病、多發(fā)病的超聲診斷，增加上機操作的機會，注重培養(yǎng)學員的臨床思維、科研思維。此外，這些學員在未來的工作中肩負著參加重大軍事任務以及重大突發(fā)事件救治的責任，因此在帶教過程中，責任導師應注重對戰(zhàn)創(chuàng)傷救治方面的超聲診療技能培訓。通過建立責任導師制度，合理安排帶教內容，可以使規(guī)培設置得更加有系統(tǒng)性、有針對性，滿足學員的學習需求，提高學員的培訓質量。

2.5 引入超聲軍事醫(yī)學特色新技術 近年來，隨著科技的飛速發(fā)展，三維立體成像、超聲造影、彈性超聲等新技術層出不窮，超聲檢查的范疇逐漸擴大，診斷能力不斷提高。超聲新技術在軍事領域的應用范疇也得到極大擴展。本科室先后引進云智能便攜彩超［5］、遠程超聲機器人、超聲人工智能機器人等一系列新技術。其中云智能便攜彩超的超聲圖像可存儲、傳送至云端，成像結果均可通過云端數(shù)字平臺獲取，適用于戰(zhàn)場、偏遠基層部隊的超聲遠程實時會診，可以克服地域限制，在第一時間得到超聲專家對于傷病員的會診意見及決策分析。遠程超聲機器人則可直接會診專家，通過機器臂對遠在戰(zhàn)場、偏遠基層的患者進行操作，通過對儀器參數(shù)、探頭位置、掃查切面等獲取實時超聲圖像，直接為患者進行診療，極大程度地緩解戰(zhàn)場基層超聲醫(yī)師短缺的困境［6］。在軍隊規(guī)培學員的帶教過程中引入超聲軍事醫(yī)學特色新技術，激發(fā)學員對超聲領域的興趣，極大開闊了學員的視野，為學員在日后工作中解決問題提供新思路和新方法。

3 關于完善軍隊超聲住院醫(yī)師帶教模式的思考

建立和推行軍隊住院醫(yī)師規(guī)培制度是確保全軍衛(wèi)勤能力提升的重要手段，對我軍醫(yī)療衛(wèi)生力量建設以及軍醫(yī)的終身發(fā)展有著重要意義［7］。本科室在承擔軍隊規(guī)培學員超聲專業(yè)帶教任務過程中深感責任重大，針對軍隊規(guī)培學員的特點不斷進行探索與嘗試，重點包括“完善帶教老師崗前培訓，突出軍事醫(yī)學特色”“立足衛(wèi)勤保障需求，設立超聲軍事醫(yī)學專題課程”“拓寬軍事院校教學思路，改進教學方法”“結合軍隊規(guī)培學員特點建立責任導師制度，合理安排培訓內容”“引入超聲軍事醫(yī)學特色新技術”等。通過這一系列的舉措，一方面，帶教老師的超聲軍事醫(yī)學專業(yè)水平得到顯著提高，增強了對軍隊規(guī)培學員這一群體的帶教重視程度，提高了帶教質量；另一方面，軍隊規(guī)培學員得到了軍事醫(yī)學特色更為鮮明、適用于未來工作崗位的超聲專業(yè)培訓，學習的積極性、主動性顯著提高。然而，目前存在一系列尚待解決的問題，比如，帶教過程中多以課堂授課、日常門診帶教的形式進行，缺乏針對軍隊規(guī)培學員的超聲軍事醫(yī)學教材。早日完成超聲軍事醫(yī)學教材編制是規(guī)培基地實施教學工作的重要任務，需要多個領域的理論專家、實踐能手和基地教師一起設計教材的內容和形式，以全面體現(xiàn)軍事超聲課程內容的廣度和深度，并涵蓋超聲領域新的理論成果和技術進步。

軍隊醫(yī)學人才的培養(yǎng)是軍隊衛(wèi)生體系改革發(fā)展的基礎，規(guī)培制度是培養(yǎng)高素質軍醫(yī)的重要途徑，其核心問題是提高培養(yǎng)質量［8］。在臨床帶教過程中，需要不斷完善、創(chuàng)新帶教方法，讓學員在掌握基礎知識與操作技能的同時，不斷提高軍事醫(yī)學素養(yǎng)，培養(yǎng)出軍隊所需、人民所需的高素質軍醫(yī)。