從肝風論治偏頭痛的現(xiàn)代研究進展

★ 余建軍 周茂福（江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004）

偏頭痛是一種臨床常見癥狀，多呈發(fā)作性、偏側(cè)性中至重度搏動樣頭痛，常伴隨嘔心、嘔吐、畏聲、畏光等癥狀。因缺乏客觀明確的指標，目前偏頭痛的診斷以臨床發(fā)作癥狀為準［1］。近年來，偏頭痛發(fā)病率呈逐年上升趨勢。2015年在Lancet上世界衛(wèi)生組織發(fā)布的2013年全球疾病負擔調(diào)查的結(jié)果表明,偏頭痛為人類第三位常見疾病,按失能所致生命年損失計算,是第六位致殘性疾?。?］，也是50歲以下人群首要失能性疾?。?］。根據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，我國偏頭痛的年患病率為9.3%，其中男性為5.9%，女性為12.8%［4］?！帮L為百病之長”，因頭為諸陽之會，位于人體的最高位，最易受風邪侵襲，而足厥陰肝經(jīng)又循行于巔頂，故偏頭痛與肝、風關(guān)系密切?！案螢閷④娭佟薄澳憺橄喔佟保秲?nèi)經(jīng)》曰:“凡十一臟，取決于膽也”,故以肝為核心進行論治往往能取得良好療效?！帮L性善行而數(shù)變”，與內(nèi)傷頭痛“有時而作，有時而止”的特點相似，故眾多學者認為，偏頭痛以肝失疏泄為發(fā)病基礎(chǔ)，氣機失常為始動因素，絡(luò)脈失和、氣血逆亂為病機關(guān)鍵［5］。

1 臨床研究

1.1 病因病機

《素問·風論》載：“新沐中風，則為首風”“風氣循風府而上，則為腦風”“風者，善行而數(shù)變……故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也?！薄秲?nèi)經(jīng)》指出，偏頭痛與風關(guān)系密切。六淫之中，風為百病之長；一身之中，頭為諸陽之會。孫凡［6］認為偏頭痛的發(fā)病特征和風邪的特性類似，偏頭痛的發(fā)病部位在頭，居人軀體最高位，因為上屬于陽位，而高巔之上惟風能及，風本所歸屬為陽邪，故容易取代陽位；該病發(fā)病部位，偏左或偏右不定，和風的特性尤為相似；由于風為百病之長，常夾雜著寒氣、濕氣、熱氣等，故風其實是眾多疾病的來源；當肝氣不疏時，氣機阻滯，惡心、畏光畏聲等為最常見癥狀。

肝在氣機升降中起主導地位，具有疏通、暢達全身氣機的作用，肝失疏泄，可導致氣機升降失常。張?zhí)m坤等［7］認為偏頭痛發(fā)作的關(guān)鍵病機是肝功能失調(diào)，提出從調(diào)理肝臟論治偏頭痛，并確立了疏達肝氣，暢達肝絡(luò)的治則。沈金鰲在《雜病源流犀燭·頭痛源流》中載：“頭痛，經(jīng)氣逆上，干遏清道，不得運行病也。”“內(nèi)生五邪”指在疾病過程中由于臟腑氣血陰陽的功能失調(diào)所產(chǎn)生的五種病理狀態(tài)，而風氣內(nèi)動，是肝臟的陽氣亢逆變動而形成的一種病理的亢奮性狀態(tài)，與林佩琴在《類證治裁》中提出的“凡上升之氣，皆從肝出”相一致。當代醫(yī)家丁元慶認為偏頭痛的發(fā)病根源主要在肝，邪氣上壅，清竅失和，脈絡(luò)痹阻為基本病機［8］。趙建欣等［9］也認為偏頭痛的發(fā)病基礎(chǔ)是肝失疏泄，氣機逆亂、氣血失常、痰瘀互結(jié)是病機關(guān)鍵。

王旭高言：“肝病有肝氣肝風肝火之別，然皆同出而異名?！碧谱诤！堆C論》載：“風者，肝陽之所生也?！备尉哂小绑w陰而用陽”的生理特點，肝屬木，其母為水，其子為火，水火乃陰陽之征兆，木介于水火之間，故古人把肝臟稱之為“陰盡陽生”之臟，這就使得肝臟在病理條件下，容易從陽則熱化，或從陰則寒化。肝屬風木之臟，外應(yīng)于風。肝屬木，主風，任何導致木氣不能沖和調(diào)達、體內(nèi)氣血陰陽失調(diào)的因素均可引起肝風內(nèi)動，如肝陽化風、熱極生風、陰虛動風、血虛生風等。俞悅［10］通過流行病學調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導致頭痛的病機要素中，肝火、痰濁、瘀血、血虛為多見，其中又以肝陽、肝火最多見，風火痰阻次之。謝衛(wèi)平等［11］對300位偏頭痛患者進行辨證分型，結(jié)果顯示肝陽上亢型偏頭痛占八成以上。賀立娟等［12］認為偏頭痛多由機體氣血虛弱，抗邪無力，風邪乘虛而入，上擾清陽；或是外風引動內(nèi)風所致。

“風性善行而數(shù)變”。吳若蘭［13］認為偏頭痛的風主要體現(xiàn)在起病特征與臨床表現(xiàn)上，發(fā)病迅速、忽作忽止、反復(fù)發(fā)作可以體現(xiàn)風“行”“動”“變”的特性；其病位在頭，也體現(xiàn)了“高巔之上，惟風可到”，與風邪易襲陽位的特點相符。曹靜等［14］調(diào)查了102例偏頭痛患者，其中風證的患者占45.1%，痰濕證的占20.59%，風證偏頭痛患者遠高于其他證型。倪進軍等［15］對300例偏頭痛患者進行觀察，總結(jié)出偏頭痛發(fā)作時的證候與風邪作祟的特點相符，其中肝陽上亢是其主要證候，并在中醫(yī)證候分型中占絕大多數(shù)；風火相煽，痰瘀阻絡(luò)是發(fā)病的主要機制。

1.2 證治特點

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中認為五臟病變皆可致頭痛，但以肝氣上逆多見。張景岳曰：“夫百病皆生于氣，正以氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病?！备沃魇栊?，具有調(diào)暢全身氣機的作用，故氣機的失常多從肝著手治療。胡華等［16］認為叢集性頭痛的發(fā)生與“肝”的關(guān)系最密切，主張臨床上從肝論治頭痛，并以肝作為頭痛的核心進行辨證分型。肝為風木之臟，內(nèi)風的形成多與肝有關(guān)，故從平肝、熄風角度治療偏頭痛往往能取得良效。秦月好認為女性偏頭痛主要責之肝膽，與脾胃相關(guān)，提出“內(nèi)風上擾、痰阻血瘀、脈絡(luò)不通”是其核心病機，主張出用散偏湯加減（川芎、白芷、炒白芍、白芥子、土茯苓、蒼耳子、白僵蠶）治療女性偏頭痛［17］。徐新春等［18-19］發(fā)現(xiàn)復(fù)方藜芍片具有平肝潛陽、活血化瘀、解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的功效，能明顯緩解偏頭痛的疼痛程度和降低發(fā)作頻率。王玲玲等［20］通過臨床研究觀察，發(fā)現(xiàn)天麻鉤藤飲加減治療血管性頭痛療效確切，并可明顯改善患者的生活質(zhì)量。

李杲在張元素“風生升”觀點的基礎(chǔ)上，提出了“風藥”這一概念，“凡頭痛皆以風藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風可到，故味之薄者，陰之陽，乃自地升天者也”。風藥具有風木之性，與肝的生理屬性相符，當病邪、病證與病性相從時，可同氣相求，得氣相感，藥至病所。劉燕［21］對1989年1月—2018年3月所報道的用中藥湯劑治療偏頭痛的臨床文獻進行整理分析，將常用的出現(xiàn)頻率＞5%的治療偏頭痛的42味中藥進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)平肝熄風類中藥使用的頻率最高（占21.4%）,補益氣血類中藥次之（占16.7%）。常用中藥中，歸肝經(jīng)的頻率最高（占61.9%），歸肺經(jīng)的次之（占40.5%）。佟秀芳等［22］認為全蝎、蜈蚣、蟬蛻、僵蠶等血肉有情之品，具有走竄之性，化瘀通絡(luò)止痛之力強，且大多具有搜風通絡(luò)、熄風止痙之效，可直達高巔之上用于治療偏頭痛。張高澤［23］總結(jié)其師鄭紹周治療頭痛的經(jīng)驗，提出治療外風宜祛、內(nèi)風宜熄、內(nèi)陽宜潛、內(nèi)火宜清的治療大法。針對病因，擅用祛除外風、平潛風陽、疏通經(jīng)絡(luò)、順應(yīng)肝木條達之性的藥物治療偏頭痛。何俊等［24］用熄風通絡(luò)湯治療肝風挾瘀型偏頭痛，臨床觀察其有效率為85.0%，明顯高于對照組。現(xiàn)代醫(yī)家用平肝熄風法治療偏頭痛的占第一位。風如橐龠，風藥可達“疏其血氣，令其條達，而致和平”之功；然有“風動火”“風傷營”“風劫陰”“風化燥”“風傷筋”之弊［25］，不可濫用久服風藥。必須遵循《素問·三部九候論》中的“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之。必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期”。

《素問》明確了頭痛的治療原則，并開辟了頭痛分經(jīng)論治的先河；《靈樞》對針刺治療頭痛進行了詳細論述，明確了注意事項，為后世醫(yī)家針刺治療偏頭痛奠定了堅實的基礎(chǔ)。Patricia M［26］通過臨床發(fā)現(xiàn)肝陽上亢是導致偏頭痛的最常見原因，遵從王叔和提出的“肝膽氣逆為頭痛的首要病機”，利用針灸療法從肝膽論治取得了良好療效。文勝等［27］運用靈龜八法針刺治療風邪襲絡(luò)型偏頭痛，治療組總有效率為96.7%，高于對照組80.0%（P＜0.05）。

吳中朝強調(diào)偏頭痛的病機與肝相關(guān)，堅持葉天士的“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)血，久病血瘀”理論，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗提出從肝入手刺絡(luò)放血治療偏頭痛的觀點，取得良好臨床療效［28］。

《素問·氣交變大論》載：“歲木太過，風氣流行，眩暈巔疾?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)·頭痛》曰：“足厥陰與少陽氣逆,則頭目痛?！蹦究送?，根據(jù)五行相生相克關(guān)系，肝木太過，克伐脾土，脾胃受戕，運化失職，痰濕內(nèi)生，上擾清竅，故頭痛眩暈。趙德喜等［29］提出偏頭痛當從少陽病論治，并從大量臨床病例觀察總結(jié)中發(fā)現(xiàn)，肝郁脾虛型偏頭痛最多見，認為本病遵從《金匱要略》的“見肝之病，知肝傳脾”原則著手治療，具有重要指導意義。

2 實驗研究

由于偏頭痛的確切發(fā)病機制尚未完全清楚，目前國內(nèi)外尚未能建立一種公認的能完全模擬偏頭痛發(fā)作過程的模型，根據(jù)較公認的血管源學說、神經(jīng)源學說、三叉神經(jīng)血管學說三種經(jīng)典學說，學術(shù)界建立起偏頭痛的離體實驗?zāi)Ｐ团c在體實驗?zāi)Ｐ?，離體實驗?zāi)Ｐ椭饕x體血管模型與三叉神經(jīng)離體培養(yǎng)模型2種；在體實驗?zāi)Ｐ椭饕ㄔ隗w血管模型、三叉神經(jīng)節(jié)刺激模型、硬腦膜刺激模型、皮層刺激模型、硝酸甘油型偏頭痛模型、5-HT耗竭模型、基因工程鼠模型、原發(fā)性頭痛大鼠模型8種［30］。周莉等［31］在整理了大量模型中的行為學評價中發(fā)現(xiàn)，不同的動物模型有各自的行為學評價方案，并且與模型原理呈顯著相關(guān)；同樣，評價偏頭痛動物模型需要非特異性指標，也需要與模型相關(guān)的特異性評價指標。

天麻鉤藤飲出自現(xiàn)代醫(yī)家胡光慈所著的《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，原方具有平肝熄風、清熱活血、補益肝腎的功效，臨床上廣泛用于治療肝腎不足、肝陽偏亢、肝風上擾所致的高血壓頭痛、眩暈等病證。袁春云等［32］用天麻鉤藤飲加減治療附子湯灌腸聯(lián)合高滲鹽水復(fù)制急性期高血壓性腦出血的肝陽化風證模型大鼠，發(fā)現(xiàn)該方可下調(diào)NF-κB的mRNA表達和蛋白表達，抑制NF-κB的核轉(zhuǎn)位，從而減輕急性期高血壓性腦出血肝陽化風證腦出血后的腦水腫和組織損傷，保護神經(jīng)功能。已有研究證實，天麻素能明顯改善偏頭痛患者的發(fā)作頻率和程度［33］。

楊建梅等［34］發(fā)現(xiàn)復(fù)方藜芍片（白芍、葛根、白蒺藜、生丹參、白菊花、鉤藤、珍珠母、蔓荊子、白芷、薄荷），具有平肝潛陽、活血通絡(luò)的作用，其治療偏頭痛的機制可能是通過抑制JAK2/STAT3信號通路，減少IL-1β、TNF-α等炎癥因子，降低iNOS、COX-2的表達，從而減輕炎癥；降低CGRP、c-Fos，抑制血管擴張實現(xiàn)的。龐來詳?shù)龋?5］通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，息風止痛口服液具有延長小鼠耐缺、氧和出、凝血時間的作用。

天麻、鉤藤相伍而用，可追溯到元朝孫云賢《醫(yī)方大成》之釣藤飲，因鉤藤又名釣藤，故鉤藤飲又稱之為“釣藤飲”。天麻熄風止痙，平抑肝陽，祛風通絡(luò)；鉤藤熄風定驚，清熱平肝。二者配伍，相得益彰，屬于“七情”中的“相須”，對病、證起主要治療作用，以增強清熱平肝、熄風止痙之功；同為風藥，均入肝經(jīng)，用于治療風邪，同氣相求，得氣相感，可直達病所，是平肝熄風的經(jīng)典藥對。目前已有大量基于天麻鉤藤作為組分藥物的動物實驗，研究內(nèi)容涉及配伍前后的藥物歸經(jīng)、藥代動力學、脂質(zhì)組學等，其研究有助于從西醫(yī)學的角度理解中藥配伍治療偏頭痛的意義，揭示藥物作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，明確中藥治病原理，一方面能將中藥多成分的復(fù)雜性問題簡單化；另一方面能被現(xiàn)代藥理學解釋，明確藥物作用機制，以探求中、西醫(yī)兩種醫(yī)學理論融會貫通的研究思路，使中藥向現(xiàn)代化、科學化方向發(fā)展。研究表明，天麻與鉤藤配伍后，可增加天麻素在肝臟的最大分布濃度，加速天麻素的吸收分布與消除速率，對歸肝經(jīng)有協(xié)同增強作用［36］；可加強肝臟對血脂的代謝，同時加強腎臟輔助肝臟的作用，在腦中的分布總體呈上升趨勢［37］；藥物效應(yīng)成分在腦組織中分布增加，能改善有害環(huán)境中膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)和能量代謝，減少脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)因子表達等［38］；對頭痛、眩暈等表現(xiàn)在腦的癥候具有加強療效的作用，兩者配伍后，鉤藤能夠引天麻上行于腦，加強治療［39］。天麻鉤藤配伍后，可減輕鉤藤單藥對肝臟的損傷作用，促進鉤藤入腎臟的作用，體現(xiàn)“滋水涵木”的作用，更好地發(fā)揮天麻鉤藤的平肝潛陽，熄肝風功效［40］。

《素問·臟氣法時論》載：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒，……，取其經(jīng)，厥陰與少陽，氣逆，則頭痛耳聾不聰頰腫?！薄端貑枴す强照摗吩唬骸邦^痛，身重，惡寒，治在風府，調(diào)其陰陽。不足則補，有余則瀉。”石宏等［41］通過觀察針刺對偏頭痛模型大鼠的作用機制，發(fā)現(xiàn)電針“陽陵泉”“太沖”穴可明顯抑制偏頭痛大鼠 CSD 的波幅, 降低大鼠血漿中SP 和CGRP 的含量。王乾娜等［42］利用電針少陽經(jīng)特定穴組、非經(jīng)非穴組，探究其對偏頭痛大鼠的鎮(zhèn)痛作用及血清中相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的影響,結(jié)果顯示，與非經(jīng)非穴組相比，電針少陽經(jīng)特定穴中5-HT含量明顯降低；SP、CGRP含量明顯增高；50% PWT降低，該研究結(jié)果提示，電針少陽經(jīng)特定穴可明顯改善偏頭痛大鼠的疼痛程度，且效果優(yōu)于非經(jīng)非穴。

3 總結(jié)與分析

從中醫(yī)藥治療本病的臨床報道來看, 從肝風論治偏頭痛能獲得良好療效，在治療原則方面，注重整體觀念，抓住肝風橫逆、風陽上擾的主要矛盾，治療時以平肝熄風為要；在治療手段方面,除湯劑外,還有相關(guān)中成藥、針刺及針藥結(jié)合的報道，說明從肝風論治偏頭痛療效中肯，能切中病機。在實驗方面，對各種偏頭痛動物模型,已初步從整體到細胞、分子,從形態(tài)、結(jié)構(gòu)到功能、代謝等進行了多方面的探索，研究也越來越完善，但仍需進一步對發(fā)病機制、中藥有效成分的篩選配伍等作更深入的研究。在證候演變規(guī)律、病程進展的觀察與長期系統(tǒng)服藥的隨訪方面,目前仍缺少有對照的大樣本的前沿性研究,因而在統(tǒng)一證型規(guī)范、客觀評價長期療效和預(yù)后等,有待今后進一步完善。此外,對本病易患因素做大樣本、多中心的前瞻性研究,對早期預(yù)防治療方面將具有重大的突破。