農(nóng)村定向臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足的成因及對(duì)策*

肖 倩，呂廣明

（南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 226001）

為健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)和穩(wěn)定性，培養(yǎng)一批“下得去、用得好、留得住”的全科醫(yī)生，促進(jìn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，自2010年起國(guó)家啟動(dòng)實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)）要求:“繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，推進(jìn)農(nóng)村基層本地全科人才培養(yǎng)?！薄蛾P(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2019〕56號(hào)）強(qiáng)調(diào):“實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)是深化醫(yī)改、加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的重大舉措，是現(xiàn)階段提升農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍整體素質(zhì)和水平、推動(dòng)建立分級(jí)診療制度的治本之策，是推動(dòng)城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展、保障和改善民生的重要內(nèi)容，是鄉(xiāng)村振興和脫貧攻堅(jiān)工作的有機(jī)組成部分?！笔嗄陙恚趪?guó)家有關(guān)部門的高度重視下，各省市相繼開展免費(fèi)培養(yǎng)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的工作，取得一定成效，但也存在著一些問題。為了解農(nóng)村定向臨床醫(yī)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱“定向生”）的學(xué)習(xí)動(dòng)力情況及影響因素，本文以江蘇地區(qū)三所高校的定向生為研究對(duì)象進(jìn)行了調(diào)研，為提升定向生群體的學(xué)習(xí)動(dòng)力提供依據(jù)和思路。

1 對(duì)象與方法

本次調(diào)查對(duì)象為T大學(xué)、J大學(xué)、Z大學(xué)2018級(jí)、2019級(jí)、2020級(jí)、2021級(jí)定向生，采用問卷調(diào)查為主，座談會(huì)、非結(jié)構(gòu)式訪談為輔的方法。問卷采用自編的調(diào)查表，內(nèi)容包括學(xué)生基本信息、報(bào)考原因、學(xué)習(xí)態(tài)度和能力、學(xué)習(xí)效果、對(duì)未來職業(yè)的了解程度和認(rèn)同感、學(xué)習(xí)動(dòng)力及影響因素等內(nèi)容，均為選擇題。共發(fā)出問卷340份，收回有效問卷337份（99.1%）。調(diào)查對(duì)象基本信息:男生139例（41.2%），女生198例（58.8%）；獨(dú)生子女223例（66.2%），非獨(dú)生子女114例（33.8%）；農(nóng)村戶口172例（51.0%），非農(nóng)村戶口165例（49.0%）；年級(jí):大一123例（36.5%），大二111例（32.9%），大三67例（19.9%），大四36例（10.7%）。

2 結(jié) 果

2.1 定向生報(bào)考原因 定向生專業(yè)選擇最主要原因是家人建議102例（30.3%），其次原因?yàn)榫蜆I(yè)有保障86例（25.5%），對(duì)醫(yī)學(xué)感興趣72例（21.4%），錄取幾率大46例（13.6%），有學(xué)業(yè)費(fèi)用優(yōu)惠和補(bǔ)助31例（9.2%）。

2.2 定向生學(xué)習(xí)自覺性 除了上課和必要的休息時(shí)間外，10例（3.0%）將90%以上的時(shí)間用于學(xué)習(xí)，105例（31.2%）將50%～90%的時(shí)間用于學(xué)習(xí)，185例（54.9%）將20%～50%的時(shí)間用于學(xué)習(xí)，37例（11.0%）將20%以下的時(shí)間用于學(xué)習(xí)，定向生學(xué)習(xí)自覺性總體不足。

2.3 定向生學(xué)習(xí)態(tài)度和能力 28例（8.3%）感覺學(xué)習(xí)較為輕松，在完成老師布置的學(xué)習(xí)任務(wù)之外，還能積極拓展學(xué)習(xí)，進(jìn)行科學(xué)研究；122例（36.2%）能跟上老師授課進(jìn)度，按時(shí)完成學(xué)習(xí)任務(wù)，但不會(huì)利用空余時(shí)間進(jìn)行知識(shí)拓展；156例（46.3%）需要非常努力才能跟上授課進(jìn)度，完成作業(yè)；29例（8.6%）學(xué)習(xí)困難，不能跟上授課進(jìn)度；2例（0.6%）對(duì)學(xué)習(xí)不感興趣，對(duì)完成學(xué)業(yè)任務(wù)抱無所謂的態(tài)度。

57例（16.9%）認(rèn)為自己有好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法，45例（13.4%）不清楚什么是好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法，198例（58.8%）明白好的學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法，但是缺乏執(zhí)行力；37例（11.0%）學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法不穩(wěn)定。

2.4 定向生學(xué)習(xí)動(dòng)力來源 定向生學(xué)習(xí)動(dòng)力來源依次為掌握臨床醫(yī)學(xué)工作所需的知識(shí)和技能231例（68.5%），能夠獲得獎(jiǎng)學(xué)金229例（68.0%），能夠被評(píng)為優(yōu)秀220例（65.3%），朋輩的贊賞和欽佩207例（61.4%），順利拿到畢業(yè)證避免違約201例（59.6%），來自家長(zhǎng)、老師的期望185例（54.9%），其他來源13例（3.9%）。

2.5 定向生未來職業(yè)定位影響 畢業(yè)后到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作對(duì)學(xué)習(xí)動(dòng)力的不利影響，72例（21.4%）認(rèn)為比較嚴(yán)重，194例（57.3%）認(rèn)為影響較大，59例（17.5%）認(rèn)為影響一般，10例（3.0%）認(rèn)為影響很小，3例（0.9%）認(rèn)為無影響。

2.6 定向生對(duì)未來職業(yè)的了解程度及信息來源 對(duì)未來職業(yè)的了解程度，29例（8.6%）非常了解，97例（28.8%）比較了解，158例（46.9%）有所了解，40例（11.9%）基本不了解，13例（3.9%）完全不了解。

定向生獲取未來職業(yè)信息的途徑:家長(zhǎng)或社會(huì)關(guān)系介紹105例（31.2%），學(xué)校老師介紹67例（19.9%），通過網(wǎng)絡(luò)查詢65例（19.3%），畢業(yè)生及高年級(jí)同學(xué)介紹50例（14.8%），向有關(guān)部門咨詢40例（11.9%），此外有10例（3.0%）無獲取信息的有效途徑。

3 討 論

3.1 定向生學(xué)習(xí)動(dòng)力不足的主要成因分析

3.1.1 專業(yè)和職業(yè)認(rèn)同感不足:本調(diào)查對(duì)象中僅21.4%學(xué)生選擇報(bào)考專業(yè)的動(dòng)力來自對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣，僅37.2%學(xué)生熟悉了解未來從事的職業(yè)，可見定向生缺乏對(duì)農(nóng)村定向臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和未來職業(yè)的認(rèn)同感，不能充分理解國(guó)家推進(jìn)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的重要意義，對(duì)自身肩負(fù)的責(zé)任和使命缺少認(rèn)識(shí)。定向生對(duì)相關(guān)政策了解不足，報(bào)考前主要通過政府部門舉辦的講座、家長(zhǎng)或社會(huì)關(guān)系、網(wǎng)絡(luò)媒體等渠道粗略了解相關(guān)政策。進(jìn)入高校后由于學(xué)校與地方政府部門及定向就業(yè)單位缺少溝通交流，定向生在學(xué)習(xí)期間幾乎與今后的就業(yè)單位零接觸，僅通過老師及高年級(jí)學(xué)生介紹等方式了解情況，缺乏對(duì)畢業(yè)后就業(yè)情況和發(fā)展方向系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。不少學(xué)生對(duì)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作存在抵觸情緒，部分學(xué)生把基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看成“養(yǎng)老”“混日子”的地方，缺乏學(xué)習(xí)動(dòng)力。

3.1.2 學(xué)習(xí)和職業(yè)發(fā)展的局限:定向生畢業(yè)后需按照《定向就業(yè)協(xié)議書》，到基層衛(wèi)生崗位就業(yè)并至少服務(wù)滿6年，服務(wù)期內(nèi)原則上不得流動(dòng)，一旦違約，將會(huì)被列入不良信用名單，不得報(bào)考研究生和省二級(jí)以上公立醫(yī)院。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，上述政策對(duì)78.7%定向生的學(xué)習(xí)動(dòng)力產(chǎn)生嚴(yán)重或較大影響。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)期內(nèi)，定向生缺少自由擇業(yè)和繼續(xù)深造的機(jī)會(huì)；服務(wù)期滿后，定向生的學(xué)習(xí)和工作發(fā)展也受到很大限制，這讓他們?nèi)鄙賹?duì)未來的期盼和憧憬，缺乏進(jìn)行學(xué)習(xí)和職業(yè)生涯規(guī)劃的動(dòng)力，從而導(dǎo)致大多數(shù)定向生無明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)和努力方向，降低自我要求，滿足于成績(jī)合格不掛科，喪失刻苦鉆研、追求卓越的精神，學(xué)習(xí)動(dòng)力不足。

3.1.3 培養(yǎng)模式存在的問題:定向生培養(yǎng)未充分貫徹為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的辦學(xué)理念，缺少“量身定制”的人才培養(yǎng)方案，課程體系與普通醫(yī)學(xué)生幾乎無區(qū)別，脫離定向生今后的工作環(huán)境、內(nèi)容和要求，不利于激發(fā)定向生的學(xué)習(xí)動(dòng)力。此外，定向生實(shí)習(xí)見習(xí)多被安排在城市三甲醫(yī)院，到農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)見習(xí)的機(jī)會(huì)較少。

目前受新冠肺炎疫情的影響，各高校采取線上+線下的方式授課，線上授課的比例大幅度增加。線上課堂無法有效考核學(xué)生的出勤率，缺乏對(duì)學(xué)生行為的督促和制度約束。上課環(huán)境缺乏學(xué)習(xí)氛圍，教師與學(xué)生的互動(dòng)受到局限，影響學(xué)生的聽課質(zhì)量和上課積極性。多數(shù)定向生在線上課堂不能保持精神集中，相當(dāng)比例的學(xué)生無法跟上授課進(jìn)度，部分學(xué)生完全不在學(xué)習(xí)狀態(tài)或根本不聽課，僅少部分學(xué)生能集中精力聽講。大部分高校線下授課采用合班上課的方式，課堂人數(shù)多，學(xué)生學(xué)習(xí)能力和知識(shí)基礎(chǔ)差異較大，教師難以因材施教，課堂互動(dòng)交流少，傳授信息量大，課堂節(jié)奏快，“一刀切”的授課模式會(huì)使得學(xué)習(xí)能力不足、基礎(chǔ)薄弱的定向生產(chǎn)生挫敗感，學(xué)習(xí)積極性大大削弱。

3.1.4 缺乏有效的外部激勵(lì):目前政府相關(guān)部門及醫(yī)學(xué)院校未建立針對(duì)定向生的評(píng)價(jià)體系，定向生缺乏外部激勵(lì)。本調(diào)查顯示，獲得獎(jiǎng)學(xué)金和評(píng)優(yōu)能激發(fā)65.3%～68.0%定向生的學(xué)習(xí)動(dòng)力。不少高校對(duì)定向生和普通臨床醫(yī)學(xué)生以同等條件進(jìn)行評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)，定向生獲得榮譽(yù)和獎(jiǎng)勵(lì)的比例降低，大大削減定向生學(xué)習(xí)積極性。

3.1.5 自我效能感不強(qiáng):根據(jù)問卷調(diào)查結(jié)果，僅8.3%定向生學(xué)有余力，在老師布置的學(xué)習(xí)任務(wù)之外還能積極拓展學(xué)習(xí)，進(jìn)行學(xué)術(shù)研究，但大部分定向生學(xué)習(xí)自覺性不高，學(xué)習(xí)習(xí)慣和學(xué)習(xí)方法不科學(xué)，缺乏對(duì)某些課程的學(xué)習(xí)熱情，偏科現(xiàn)象廣泛存在。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)難度大，學(xué)習(xí)任務(wù)重，定向生往往存在畏難情緒，容易給自己“貼標(biāo)簽”，認(rèn)定自己學(xué)習(xí)能力不足，缺乏取得優(yōu)異成績(jī)的信心，不愿刻苦努力學(xué)習(xí)。部分學(xué)生因高考成績(jī)不理想而報(bào)考農(nóng)村定向生，長(zhǎng)期受高考失利的影響產(chǎn)生自卑心理。

3.2 激發(fā)農(nóng)村定向臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力的建議

3.2.1 加強(qiáng)理想信念教育，引導(dǎo)定向生樹立正確的職業(yè)觀:（1）增強(qiáng)入學(xué)教育工作的適切性:對(duì)于新生而言，大學(xué)生活是一個(gè)全新的富有挑戰(zhàn)性的開始，教學(xué)方式、考核形式、生活節(jié)奏、社交環(huán)境等各方面與高中時(shí)期截然不同。離開了老師和家長(zhǎng)的鞭策，面對(duì)突如其來的時(shí)間自由，很多大學(xué)生感到不知所措，找不到明確的目標(biāo)和方向。新生入學(xué)教育作為大學(xué)生的“開學(xué)第一課”，是幫助新生了解所學(xué)專業(yè)、樹立學(xué)業(yè)和職業(yè)生涯規(guī)劃意識(shí)、適應(yīng)高校節(jié)奏、完成心理適應(yīng)與重塑的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了提升定向生入學(xué)教育的適切性，入學(xué)之初高校就應(yīng)該深入了解學(xué)生的專業(yè)選擇動(dòng)機(jī)、家庭環(huán)境、心理特點(diǎn)、就業(yè)發(fā)展意愿等因素，除了一般形式的入學(xué)教育，還要針對(duì)性地進(jìn)行心理健康教育和學(xué)業(yè)就業(yè)生涯規(guī)劃輔導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，增強(qiáng)自信心，培養(yǎng)良好的意志品質(zhì)，明確目標(biāo)和方向，提高社會(huì)適應(yīng)能力，積極面對(duì)大學(xué)生活[1]。高校應(yīng)加強(qiáng)與定向單位對(duì)接交流，定期開展現(xiàn)場(chǎng)參觀、訪談交流、專題講座、考察調(diào)研、線上互動(dòng)等活動(dòng)。同時(shí)可以與用人單位合作建立基層醫(yī)療教學(xué)基地，定期開展基地教學(xué)，鼓勵(lì)定向生利用寒暑假到定向單位進(jìn)行社會(huì)實(shí)踐[2]。通過學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況的了解，打消學(xué)業(yè)和就業(yè)方面的疑慮，從而明確專業(yè)學(xué)習(xí)的目的和方向。同時(shí)，高?？膳c各地衛(wèi)健委和定向用人單位建立信息交流反饋機(jī)制，高校每年向衛(wèi)健委、用人單位反饋在校生學(xué)習(xí)、獎(jiǎng)懲情況，衛(wèi)健委、用人單位向高校反饋?zhàn)钚抡呶募?，提出學(xué)生培養(yǎng)建議。對(duì)于學(xué)業(yè)表現(xiàn)不佳、存在違約風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)生給予提醒或警告。（2）做好相關(guān)政策講解工作:高校要向定向生仔細(xì)講解國(guó)家和地方相關(guān)政策，確保學(xué)生知曉并理解最新的文件精神，明確權(quán)利義務(wù)，積極領(lǐng)會(huì)農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的重大意義，引導(dǎo)學(xué)生以振興家鄉(xiāng)基礎(chǔ)醫(yī)療為己任，強(qiáng)化自身使命感、價(jià)值感和對(duì)未來職業(yè)的認(rèn)同感，提高學(xué)習(xí)積極性[3]。（3）重視榜樣的示范力量:保持與農(nóng)村定向畢業(yè)生的聯(lián)系，掌握畢業(yè)生工作和學(xué)習(xí)情況，邀請(qǐng)優(yōu)秀校友和基層醫(yī)療單位醫(yī)務(wù)人員來校進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，幫助定向生深入了解未來將承擔(dān)的具體工作，明晰發(fā)展方向，樹立堅(jiān)定信念和遠(yuǎn)大理想。

3.2.2 加強(qiáng)定向生專業(yè)建設(shè)，構(gòu)建相應(yīng)的人才培養(yǎng)模式:根據(jù)定向生就業(yè)特點(diǎn)和工作需要優(yōu)化課程體系建設(shè)，除了設(shè)置基礎(chǔ)的公共和專業(yè)必修課外，還應(yīng)增加康復(fù)醫(yī)學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)及其他基層醫(yī)療常見病癥作為必修課程。落實(shí)物質(zhì)保障，配備齊全的硬件設(shè)施，盡力為學(xué)生提供舒適的學(xué)習(xí)環(huán)境。教師應(yīng)創(chuàng)新教學(xué)方式，線上課程教師除了使用網(wǎng)課平臺(tái)授課，還可將所授課程進(jìn)行錄制，打造線上精品課堂，便于學(xué)生預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)，提高學(xué)習(xí)效率。同時(shí)，組織安排線上線下答疑，學(xué)習(xí)交流，小組分享等活動(dòng)，幫助定向生及時(shí)鞏固學(xué)習(xí)成果，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。

醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式從“4+1”逐漸向“3.5+1.5”模式轉(zhuǎn)變[4]，定向生1.5年見習(xí)實(shí)習(xí)地點(diǎn)應(yīng)包括城市三甲醫(yī)院、農(nóng)村定向用人單位、城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等。定向生畢業(yè)后后續(xù)還需參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，見習(xí)實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)生鞏固理論知識(shí)，學(xué)習(xí)操作技術(shù)，提升專業(yè)技能和綜合能力有著重要意義。高校應(yīng)隨時(shí)關(guān)注定向生的見習(xí)實(shí)習(xí)表現(xiàn)，與用人單位保持密切聯(lián)系，對(duì)學(xué)生嚴(yán)格要求，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，為提高其崗位勝任能力，投身基層醫(yī)療服務(wù)事業(yè)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2.3 加強(qiáng)學(xué)風(fēng)建設(shè)，為定向生學(xué)習(xí)創(chuàng)建良好的人文環(huán)境:高校應(yīng)加強(qiáng)定向生的日常管理，引導(dǎo)學(xué)生制定學(xué)習(xí)計(jì)劃和階段性目標(biāo)。加強(qiáng)同學(xué)間互助，組織學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，幫助學(xué)生找到適合自己的學(xué)習(xí)方法，形成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。應(yīng)充分發(fā)揮學(xué)生干部作用，在班級(jí)、宿舍中營(yíng)造良好的學(xué)術(shù)氛圍，創(chuàng)造良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。此外，應(yīng)重視家?；ネ?，強(qiáng)化家校育人合力。大部分定向生家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，主要撫養(yǎng)人的學(xué)歷較低，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)與家長(zhǎng)的溝通交流，開展親子關(guān)系、家庭教育等主題講座，讓家長(zhǎng)了解大學(xué)教育模式，明確家長(zhǎng)職責(zé)，營(yíng)造良好的家庭氛圍，鼓勵(lì)學(xué)生不懈奮斗。

3.2.4 加強(qiáng)定向生學(xué)習(xí)管理，優(yōu)化評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)激勵(lì)機(jī)制:加強(qiáng)過程考核是增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決學(xué)習(xí)困難的重要一環(huán)。目前高校教師常用的日?？己朔绞桨S堂測(cè)試（問答）、期中考試、作業(yè)練習(xí)等，對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)起到一定的督促作用，但不能有效檢驗(yàn)每位學(xué)生的參與度、學(xué)習(xí)效果和掌握程度。教師應(yīng)創(chuàng)新考核方式，細(xì)化考核內(nèi)容。每節(jié)課設(shè)置復(fù)習(xí)環(huán)節(jié)，要求學(xué)生以小組為單位，在課堂上進(jìn)行知識(shí)講解，檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。學(xué)生以小組為單位，錄制知識(shí)講解視頻，小組之間互相評(píng)價(jià)打分。利用線上線下相結(jié)合的考核方式，避免考核內(nèi)容的絕對(duì)一致，防止學(xué)生相互抄襲。定向生的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)總體弱于普通臨床醫(yī)學(xué)生，對(duì)兩類學(xué)生在獎(jiǎng)學(xué)金及其他評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)方面以同等方式考核，會(huì)挫傷定向生積極性。應(yīng)為定向生單獨(dú)制定獎(jiǎng)學(xué)金、社會(huì)實(shí)踐及其他評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)政策，有助于激發(fā)其爭(zhēng)先創(chuàng)優(yōu)的積極性和學(xué)習(xí)動(dòng)力。