基于解剖學(xué)的機(jī)器人輔助根治性前列腺切除手術(shù)技術(shù)新進(jìn)展

胡毓祺 張琦

目前關(guān)于機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)（robotic assisted radical prostatectomy,RARP）在臨床中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)仍存在一些爭(zhēng)議。來(lái)自大樣本多中心的數(shù)據(jù)表明，RARP的成功取決于5個(gè)因素，即腫瘤的控制、輸液率的降低、尿失禁的減少、手術(shù)切緣陽(yáng)性的降低、勃起功能的恢復(fù)[1-2]。RARP倡導(dǎo)者認(rèn)為，機(jī)器人系統(tǒng)具有視野大、出血少、解剖精準(zhǔn)以及組織處理精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，能明顯提高手術(shù)療效[1]。但RARP術(shù)后仍易發(fā)生尿失禁、勃起功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。而術(shù)前熟悉前列腺及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)，制定精確的手術(shù)方案，術(shù)中注意保護(hù)重要的組織結(jié)構(gòu)，可以預(yù)防或減少這些并發(fā)癥的發(fā)生[4]。因此，本文對(duì)RARP實(shí)現(xiàn)良好尿控、勃起功能的解剖學(xué)標(biāo)志及技術(shù)策略研究新進(jìn)展作一綜述。

1 RARP實(shí)現(xiàn)良好尿控的解剖學(xué)標(biāo)志和技術(shù)策略

1.1 解剖學(xué)標(biāo)志 RARP術(shù)中主要的解剖學(xué)標(biāo)志包括神經(jīng)（陰部神經(jīng)、盆腔神經(jīng)）、肌肉（含內(nèi)括約肌和外橫紋括約肌的膀胱頸和尿道膜部、恥骨會(huì)陰肌、肛提?。?、前列腺腹側(cè)附著物（尿道纖維附著物和逼尿肌）、前列腺背側(cè)附著物（盆腔韌帶和狄氏筋膜）、前列腺兩側(cè)部附著物（前列腺筋膜、盆內(nèi)筋膜、肌腱弓）和恥骨[4-5]。盆叢神經(jīng)中的交感神經(jīng)纖維（T11～L2神經(jīng)節(jié)）控制射精并刺激平滑肌以增加膀胱頸和尿道的張力，副交感神經(jīng)纖維（S2～S4脊神經(jīng)）引起逼尿肌收縮。盆叢神經(jīng)的細(xì)胞體產(chǎn)生以無(wú)髓為主的神經(jīng)節(jié)后纖維[6]。盆叢是一個(gè)雙邊呈直角的板狀結(jié)構(gòu)，起始于盆腔輸尿管遠(yuǎn)端與輸精管的交界處，位于腹膜下結(jié)締組織內(nèi)，圍繞精囊的后部和外側(cè)向前延伸。Bonet等[7]詳細(xì)描述了盆叢及其分支在手術(shù)上的3個(gè)不同區(qū)域，分別是與精囊相關(guān)的近端神經(jīng)血管板、位于前列腺和直腸之間后外側(cè)角的主要神經(jīng)血管束、前列腺筋膜內(nèi)的副神經(jīng)通路。支配盆底肌和外部橫紋括約肌的軀體神經(jīng)來(lái)自陰部神經(jīng)，陰部神經(jīng)的胞體位于S2～S4節(jié)段腹角外側(cè)緣的“Onuf核”內(nèi)。局部缺血、灼傷、炎癥或機(jī)械損傷機(jī)制對(duì)盆叢或陰部神經(jīng)分支的損傷是潛在可逆的，但對(duì)神經(jīng)叢中的神經(jīng)細(xì)胞體的損傷是不可逆的。盆叢神經(jīng)損傷可影響膀胱頸和尿道功能，陰部神經(jīng)分支損傷可影響盆底肌和外括約肌功能，從而影響尿控功能。陰部神經(jīng)分支可能會(huì)因縫合或解剖前列腺尖和背側(cè)靜脈復(fù)合體周圍組織，以及在橫斷尿道過(guò)程中過(guò)度牽引前列腺而受損[8]。尿道膜部連接前列腺和尿道球部，并從前列腺尖端延伸穿過(guò)恥骨聯(lián)合后的尿生殖膈。尿道膜部長(zhǎng)度對(duì)RARP術(shù)后尿控的恢復(fù)非常重要。Kim等[9]研究發(fā)現(xiàn)，尿道膜部長(zhǎng)度與術(shù)后尿控功能呈正相關(guān)，即尿道膜部長(zhǎng)度越長(zhǎng)，患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)越快。尿道遠(yuǎn)端括約肌由外括約肌的橫紋肌、內(nèi)括約肌的環(huán)形平滑肌、縱行平滑肌、伴行的尿道旁骨骼肌及其支持筋膜組織組成[10-11]。前列腺尖部的精細(xì)操作和背靜脈復(fù)合體縫扎有助于減少對(duì)尿道括約肌和周圍結(jié)構(gòu)、陰部遠(yuǎn)端神經(jīng)至相關(guān)肌群分支的損傷。逼尿肌是來(lái)源于膀胱外縱肌層的肌纖維，從前列腺表面的膀胱前壁向遠(yuǎn)側(cè)延伸至恥骨，并朝向骨盆底與恥骨肌腱部、盆內(nèi)筋膜橫向融合，將前列腺和膀胱頸固定至恥骨。逼尿肌纖維延伸出膀胱頸，散布在前列腺周圍，在恥骨處聚集[4]。尸體解剖表明，逼尿肌為3層：前層與恥骨尾部纖維融合，通過(guò)遠(yuǎn)端固定至恥骨；中層主要為背側(cè)靜脈復(fù)合體的筋膜；后層形成前列腺的前纖維肌層，并連接外部橫紋括約肌[12-13]。這3層均不包含前列腺組織，必要時(shí)可以從前列腺的腹側(cè)安全剝離，通過(guò)保持尿道前部組織的完整性來(lái)改善術(shù)后尿控功能[14]。狄氏筋膜前方有來(lái)自前列腺、精囊被膜的疏松結(jié)締組織，后方為直腸，貫穿于腹膜至尿生殖膈之間，參與組成前列腺背側(cè)的肌筋膜板組織，對(duì)尿道括約肌復(fù)合體及會(huì)陰起到重要的懸吊作用。離斷狄氏筋膜將破壞前列腺背側(cè)筋膜，導(dǎo)致尿道括約肌復(fù)合體收縮關(guān)閉尿道時(shí)，缺失背側(cè)相對(duì)固定的支撐，最終導(dǎo)致壓力性尿失禁的發(fā)生。將狄氏筋膜固定至后尿道，可以避免前列腺切除后尿道向遠(yuǎn)端回縮，有助于患者術(shù)后尿控功能的保留與恢復(fù)。此外，膀胱頸、恥骨會(huì)陰肌、肛提肌、前列腺側(cè)部附著物和恥骨也可作為實(shí)現(xiàn)RARP術(shù)后良好尿控的解剖學(xué)標(biāo)志。

1.2 技術(shù)策略

1.2.1 保留神經(jīng) 尿控機(jī)制主要涉及3種神經(jīng)，即陰部神經(jīng)、支配尿道內(nèi)括約肌的自主神經(jīng)以及部分支配尿道膜部的神經(jīng)血管束[15]。Hamner等[16]指出，陰部神經(jīng)的括約肌分支走行于前列腺尖端附近的遠(yuǎn)端盆內(nèi)筋膜。這突出了前列腺尖部解剖的重要性，術(shù)中應(yīng)避免陰部神經(jīng)分支的損傷，保留尿道膜部血運(yùn)。Kim等[17]發(fā)現(xiàn)，保留神經(jīng)有助于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)良好尿控。另一項(xiàng)研究表明，保留神經(jīng)能改善術(shù)前勃起功能障礙患者的尿控功能[18]。Rosenberg等[19]研究發(fā)現(xiàn)，保留神經(jīng)與早期尿控功能的恢復(fù)有關(guān)。

1.2.2 保留膀胱頸 膀胱頸有3層逼尿肌，即外縱肌、中環(huán)肌和內(nèi)縱肌，各層肌纖維相互交錯(cuò)；膀胱三角區(qū)的逼尿肌平滑肌纖維與尿道內(nèi)括約肌相融合。膀胱頸、三角區(qū)和尿道內(nèi)括約肌，由通過(guò)腹下神經(jīng)和盆叢的去甲腎上腺素能交感神經(jīng)纖維共同支配，增加平滑肌張力，并在膀胱充盈期維持控尿[5]。Preisser等[20]研究發(fā)現(xiàn)，膀胱頸保留術(shù)與改善術(shù)后尿控功能以及降低膀胱頸狹窄率有關(guān)。

1.2.3 最大限度保留尿道長(zhǎng)度 前列腺尖部、尿道外括約肌相關(guān)結(jié)構(gòu)解剖的關(guān)鍵步驟包括保留盆內(nèi)筋膜和恥骨前列腺韌帶，背靜脈復(fù)合體的銳性剝離、選擇性縫合或全縫合，以及在近尿道外括約肌處精細(xì)解剖前列腺尖部，以最大限度保留尿道長(zhǎng)度[5]。Hamner等[16]研究表明，肛提肌上的盆內(nèi)筋膜包含許多與外括約肌混合的平滑肌纖維，以及靠近前列腺尖5點(diǎn)和7點(diǎn)方向的陰部神經(jīng)外括約肌分支。在保留盆內(nèi)筋膜的情況下，RARP術(shù)后3、6和9個(gè)月患者尿控恢復(fù)率分別為83%、96%和100%。Grivas等[21]研究表明，保留盆內(nèi)筋膜是RARP術(shù)后6、12個(gè)月實(shí)現(xiàn)尿控的獨(dú)立影響因素。在保留恥骨前列腺韌帶的患者中，76%的患者在術(shù)后3個(gè)月實(shí)現(xiàn)尿控，而未保留的患者中僅48%在術(shù)后3個(gè)月實(shí)現(xiàn)尿控。

1.2.4 全解剖重建 Meissner等[18]描述了一種全解剖重建技術(shù)，以便將前、后部重建的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)。首先重建后壁，固定并支撐后尿道；然后在膀胱頸后面重建一個(gè)肌瓣，在膀胱頸后面的左右逼尿肌瓣上作中線縫合，在三角后瓣上附加一條縫線，以加強(qiáng)縫合；將三角后瓣和狄氏筋膜固定到后尿道，關(guān)閉膀胱后壁，連續(xù)無(wú)張力地進(jìn)行膀胱尿道吻合；最后通過(guò)從新建的膀胱頸到肌腱弓的連續(xù)縫合來(lái)完成全解剖重建。對(duì)于術(shù)后尿控功能的改善，前后路結(jié)合重建優(yōu)于單獨(dú)后路重建。Zattoni等[5]強(qiáng)調(diào)將前、后部重建結(jié)合起來(lái)，以便保留、加強(qiáng)和重建骨盆內(nèi)的所有解剖結(jié)構(gòu)。

2 RARP實(shí)現(xiàn)良好勃起功能的解剖學(xué)標(biāo)志和技術(shù)策略

2.1 解剖學(xué)標(biāo)志 RARP術(shù)后勃起功能障礙的病因是近端神經(jīng)血管板、主要神經(jīng)束或副神經(jīng)通路的直接損傷或由牽引、壓迫、灼燒引起的繼發(fā)性損傷[7]。繼發(fā)缺血的動(dòng)靜脈因素也可能起一定的作用，導(dǎo)致隨后的慢性海綿體組織改變。神經(jīng)血管束有支配陰莖勃起的作用。研究表明，保留神經(jīng)血管束不會(huì)影響RARP術(shù)后切緣陽(yáng)性，保留雙側(cè)神經(jīng)血管束有助于前列腺癌患者術(shù)后勃起功能的恢復(fù)。此外，保留前列腺周圍的解剖結(jié)構(gòu)，如前列腺背深靜脈、恥骨前列腺韌帶、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈等，也有助于術(shù)后勃起功能的恢復(fù)。

2.2 技術(shù)策略

2.2.1 保留神經(jīng) Bonet等[7]描述了與前列腺表面筋膜層相關(guān)的4級(jí)神經(jīng)保留術(shù)，以及它們所包含的副神經(jīng)通路。利用基于MRI的列線圖預(yù)測(cè)單側(cè)特異性囊外擴(kuò)張及精囊侵犯的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者單側(cè)神經(jīng)保留等級(jí)的規(guī)劃。神經(jīng)保留術(shù)始于精囊和血管的解剖，隨后是狄氏筋膜，并向遠(yuǎn)端延伸至前列腺尖。分割膀胱頸后壁后，在精囊和輸精管上切開(kāi)三角后筋膜層。對(duì)出血的血管進(jìn)行銳性剝離和夾閉，尤其是在盆叢形成近端神經(jīng)血管板處精囊的頂端和側(cè)面，以避免損傷盆叢的細(xì)胞體和自主神經(jīng)纖維。在遠(yuǎn)端，神經(jīng)纖維存在于主要神經(jīng)血管束和副神經(jīng)通路中。在繼發(fā)性變性后，神經(jīng)纖維在任何節(jié)點(diǎn)上的損傷都可能限制軸突的再生而影響恢復(fù)，但對(duì)近端神經(jīng)血管板細(xì)胞體的損傷是不可逆的。分離并抬高精囊后，狄氏筋膜暴露在前列腺后表面的下方，其剝離程度取決于囊外侵犯的風(fēng)險(xiǎn)和推薦的神經(jīng)保留分級(jí)。若要完全保留狄氏筋膜，則在狄氏筋膜和前列腺后包膜之間打開(kāi)一個(gè)平面，在狄氏筋膜的前后層之間部分保留一個(gè)剝離平面（筋膜間剝離），或者不切開(kāi)，將狄氏筋膜的所有層都留在前列腺上（筋膜外剝離）。這些平面橫向展開(kāi)后，分為3層筋膜平面：（1）包含動(dòng)靜脈的疏松筋膜層，位于前列腺包膜之上；（2）界限清晰的前列腺外側(cè)筋膜層；（3）外層的提肌筋膜。解剖這些筋膜平面不僅可以橫向掃描主要神經(jīng)束，還可以保留副神經(jīng)通路的神經(jīng)纖維?；谶@3個(gè)筋膜平面，神經(jīng)保留分為以下4個(gè)等級(jí)：（1）1級(jí)神經(jīng)保留（在疏松不均的血管筋膜層下的平面上繼續(xù)剝離到前列腺包膜，最大限度地保留副神經(jīng)通路）；（2）2級(jí)神經(jīng)保留（通過(guò)前列腺包膜下方的筋膜靜脈層進(jìn)行解剝離，保留大部分副神經(jīng)通路）；（3）3級(jí)神經(jīng)保留（在前列腺包膜外剝離，保留提肌筋膜，保留主要神經(jīng)束，但不保留副神經(jīng)通路）；（4）4級(jí)神經(jīng)保留或非保留神經(jīng)（切除前列腺包膜并留在前列腺標(biāo)本上）。目前臨床上還有許多用于改善神經(jīng)保留的輔助技術(shù)：保留精囊的前列腺切除術(shù)能減少對(duì)近端神經(jīng)血管板的損傷；無(wú)熱分離技術(shù)對(duì)減少神經(jīng)血管束和鄰近組織的反牽引有益；低溫RARP能通過(guò)體內(nèi)冷灌洗和直腸內(nèi)冷凝的方法來(lái)改善患者預(yù)后；使用脫水的人絨膜-羊毛膜包裹術(shù)中的神經(jīng)血管束，可以促進(jìn)神經(jīng)再生，也可以作為保護(hù)神經(jīng)血管束免受遲發(fā)性損傷的物理屏障。

2.2.2 保留動(dòng)脈 前列腺動(dòng)脈起源于陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈（35%～56%）、臀部-陰部干（15%～28%）或閉孔動(dòng)脈（10%～12%）。如果前列腺動(dòng)脈受損，可能導(dǎo)致術(shù)后勃起功能障礙。陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈可能是陰莖海綿體唯一的血供，切斷后可能影響陰莖的血供，與術(shù)后勃起功能障礙有關(guān)。

3 小結(jié)

隨著對(duì)盆底及前列腺解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷更新以及機(jī)器人技術(shù)的不斷進(jìn)步，根治性前列腺切除術(shù)也在不斷發(fā)展。為了最大限度地提高RARP技術(shù)成功率，應(yīng)主要從解剖學(xué)層面不斷完善手術(shù)技術(shù)。