急性心肌梗死患者介入治療術(shù)中的護(hù)理研究進(jìn)展

黃艷

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西柳州，545002）

急性心肌梗死好發(fā)于老年人群。中國現(xiàn)已全面步入老齡化社會，老年人口比重逐年提升，一定程度上導(dǎo)致急性心肌梗死患病率逐年增長。針對此類患者的急救，循證醫(yī)學(xué)表明[1]，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）可有效改善患者預(yù)后，是積極有效的外科治療方案。但手術(shù)治療離不開全程護(hù)理配合。術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后護(hù)理干預(yù)，是保障手術(shù)順利進(jìn)行、改善患者治療舒適度、降低手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。下面筆者就急性心肌梗死患者圍術(shù)期護(hù)理研究進(jìn)展作如下總結(jié)。

1 早期評估

諸位學(xué)者提出意見[2-3]，認(rèn)為針對急性心肌梗死疾病的術(shù)前早期評估，可幫助醫(yī)方制定更加詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，進(jìn)而規(guī)避各類術(shù)后并發(fā)癥問題的發(fā)生，改善預(yù)后，是實(shí)現(xiàn)疾病理想救治與科學(xué)管理的重要依據(jù)。學(xué)習(xí)《“胸痛中心”建設(shè)中國專家共識》[4]，總結(jié)急性心肌梗死PCI 術(shù)前早期評估內(nèi)容，包括對患者生命體征的監(jiān)測、靜脈通路的建立、吸氧支持、首份心電圖及體格檢查（5 分鐘內(nèi)處理完畢）、快捷、科學(xué)、合理的病史詢問、血常規(guī)、腎功能、血?dú)夥治?、心肌生化?biāo)志物等指標(biāo)的檢查、床旁胸片（半小時(shí)內(nèi)獲得）。

2 PCI 手術(shù)護(hù)理進(jìn)展

循證醫(yī)學(xué)表明[5]，在急性心梗病發(fā)的1h 內(nèi)成功再灌注者，死亡發(fā)生率低至1.6%；而在病發(fā)后6h 內(nèi)接受再灌注治療者，死亡風(fēng)險(xiǎn)可提升至6%。臨床已證實(shí)[6]，PCI 術(shù)在急性心?；颊邠尵戎委熤袘?yīng)用有效率高，能夠顯著改善患者的梗死面積，加速患者缺血心肌的血流再灌注，整體療效顯著，但預(yù)期手術(shù)療效需要科學(xué)開展圍術(shù)期護(hù)理配合工作。本文認(rèn)為在急性心梗患者的PCI 圍術(shù)期需要重視全程護(hù)理，保障術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理均積極有效。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備影響PCI 術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于術(shù)前準(zhǔn)備工作是否高效、準(zhǔn)確地完成；我國胸痛專家已達(dá)成共識，認(rèn)為理想的急性心?；颊呷朐簱尵戎燎蚰覕U(kuò)張時(shí)間應(yīng)<1.5h，超過該時(shí)間者，往往預(yù)后偏差[7]?；谏鲜稣J(rèn)識，要求護(hù)理人員高效開展各項(xiàng)護(hù)理工作，在各環(huán)節(jié)幫助手術(shù)團(tuán)隊(duì)節(jié)省時(shí)間，爭取最佳治療時(shí)機(jī)，是保障患者預(yù)后的關(guān)鍵。有關(guān)急性心梗患者PCI 術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)工作，本文納各位學(xué)者的研究觀點(diǎn)作如下總結(jié)：（1）術(shù)前快速、高效地向患者與家屬介紹PCI 手術(shù)的治療機(jī)制、治療目的、預(yù)期效果、并發(fā)癥的識別與預(yù)防等相關(guān)內(nèi)容，提高患方對疾病與手術(shù)治療的認(rèn)知，取得患方配合。（2）予以患方心理疏導(dǎo)，可采取的方式有案例宣教法、情感轉(zhuǎn)移法等，改善患者情緒應(yīng)激，有助于手術(shù)開展。（3）手術(shù)室內(nèi)要備齊各類搶救儀器與藥品，如心臟起搏器、除顫儀、吸氧吸痰設(shè)備等，一旦患者術(shù)中出現(xiàn)猝死等情況，便于醫(yī)方迅速利用已有醫(yī)療設(shè)備與藥品實(shí)施搶救。（4）保證綠色通道通暢。

2.2 術(shù)中護(hù)理在手術(shù)開展過程中，需要嚴(yán)格監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，如遇異常，及時(shí)上報(bào)責(zé)任醫(yī)師，嚴(yán)密關(guān)注患者術(shù)中各類并發(fā)癥情況，如心跳驟停、支架脫落栓塞等。在手術(shù)過程中，保證全程心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常與ST 段變化。另外針對局麻患者，手術(shù)室護(hù)士要保持與患者的緊密溝通，聆聽患者訴求，幫助患者與主刀醫(yī)師取得聯(lián)系，幫助主刀醫(yī)師更好地評估患者手術(shù)狀態(tài)，并予以一定的情緒安撫。器械護(hù)士需要熟悉各項(xiàng)手術(shù)流程，做好手術(shù)器械的傳遞及回收工作。在手術(shù)結(jié)束后，聯(lián)合消毒供應(yīng)室護(hù)士對手術(shù)室進(jìn)行系統(tǒng)消殺，回收非一次性用具，一次性醫(yī)療耗材規(guī)范棄置。

2.3 術(shù)后護(hù)理（1）血管并發(fā)癥：目前PCI 手術(shù)的主要介入途徑為橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈。前者局部出血發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥相對較少，患者術(shù)后活動(dòng)性好，因此獲得臨床廣泛利用。而后者由于生理結(jié)構(gòu)的特殊性，股動(dòng)脈粗大易于穿刺，但有諸多血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如患者術(shù)后容易產(chǎn)生血栓、局部血腫、局部出血、動(dòng)靜脈瘺等問題。經(jīng)股動(dòng)脈介入治療需要更加細(xì)心觀察患者血壓、心率變化，詢問患者感受；若患者主訴有惡心嘔吐感覺，同時(shí)檢測到血壓、心率下降、面色蒼白問題，護(hù)士需即刻通知責(zé)任醫(yī)師采取治療，同時(shí)幫助患者頭偏向一側(cè)，避免反流窒息。鞘管拔出后按壓進(jìn)針點(diǎn)0.5h，待止血完成后局部加壓包扎，絕對臥床制動(dòng)12h,避免傷口出血問題。期間加強(qiáng)巡護(hù)，重視患者有無傷口、敷料滲血、皮下血腫、淤血等情況[8]。（2）再灌注心律失常：該并發(fā)癥多見于PCI 術(shù)后首日，此并發(fā)癥的發(fā)生原因與患者術(shù)后鉀離子丟失后快速不均勻的恢復(fù)、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超負(fù)荷、機(jī)體氧自由基損傷問題有關(guān)。針對患者術(shù)后再灌注性心律失常疾病的發(fā)生原因，護(hù)士需要備好床旁急救物品，若有需要，通知麻醉科氣管插管。過程中加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，關(guān)注患者心電圖，尤其注意心電圖顯示室性心律失常、陣發(fā)性室性、心動(dòng)過速或頻發(fā)性室性早搏等問題，及時(shí)通報(bào)責(zé)任醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師積極應(yīng)對患者各項(xiàng)情況。（3）造影劑相關(guān)腎?。合嚓P(guān)研究證實(shí)[9]，急性心?；颊呷舸髣┝枯斪⒃煊皠?，同時(shí)其術(shù)前還伴有心腎功能障礙與糖尿病等原發(fā)病，此時(shí)患者有較高機(jī)率合并造影劑相關(guān)腎病，威脅患者預(yù)后。因此，要求護(hù)士在術(shù)前訪視階段對患者的基線資料進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)致排查，做好安全監(jiān)測，指導(dǎo)術(shù)中造影劑的輸注。尤其對老年人群的基線資料排查，要做到細(xì)致入微，一一核對，避免虛假信息，降低老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一般而言，造影劑相關(guān)腎病多見于術(shù)后1～3日內(nèi)，護(hù)士在術(shù)前要對患者24h 輸入量進(jìn)行登記，若發(fā)現(xiàn)尿量減少或血肌酐超標(biāo)、面部/下肢水腫問題，及時(shí)報(bào)告責(zé)任醫(yī)師，共同尋求解決辦法。同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水，建議每日飲水量超過一升，以增加尿量，加速造影劑的排出；但不可過度飲水，一般以患者單次飲水不出現(xiàn)明顯腹脹感為宜。（4）加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后早期的飲食原則，主要以流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主。在術(shù)后3日內(nèi)禁止食用高蛋白食物，若患者合并腎功能障礙，飲食原則在于攝入優(yōu)質(zhì)低蛋白，改善患者腎臟負(fù)擔(dān)。

3 康復(fù)訓(xùn)練

PCI 術(shù)后開展早期科學(xué)高效的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，能夠讓冠狀動(dòng)脈獲得更好的擴(kuò)張，形成冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，優(yōu)化心肌供血，加速心功能康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而改善疾病治療預(yù)后。需要注意的是，患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練雖然要趁早，但訓(xùn)練方案的開展、內(nèi)容的制定等細(xì)節(jié)，還需根據(jù)患者術(shù)后病情康復(fù)情況及其他各類基線資料等要素進(jìn)行差異化設(shè)置。當(dāng)然，主觀上越早期接受康復(fù)護(hù)理者，往往預(yù)后越佳。正如周紅梅研究所示[10]，急性心梗患者PCI 術(shù)后開展早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，最終患者的住院時(shí)間較之對照組顯著更短，證實(shí)上文研究結(jié)論的科學(xué)性。早在2004年，美國心臟病學(xué)會就提出針對嚴(yán)重心律失常伴有心衰癥狀，且無復(fù)發(fā)性缺血性不適的急性心?；颊?，其術(shù)后臥床時(shí)間應(yīng)該控制在24h 內(nèi)，能夠幫助患者更好地實(shí)現(xiàn)康復(fù)目標(biāo)，改善患者預(yù)后。齊建華等學(xué)者[11]所撰研究中，PCI 術(shù)后患者首日即開展康復(fù)訓(xùn)練，有效提升了患者術(shù)后康復(fù)效能，縮短患者住院時(shí)間，效果顯著。而關(guān)于早期康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容構(gòu)成，主要有被動(dòng)訓(xùn)練與主動(dòng)訓(xùn)練兩種。被動(dòng)訓(xùn)練一般先開展，待患者耐受訓(xùn)練強(qiáng)度后，逐漸過渡為主動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度遵循由弱至強(qiáng)的基本原則，常見的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容有床旁站立、上樓梯、慢走等各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，一般運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度維持在干預(yù)后患者心率較之靜息狀態(tài)下高出20bpm，且患者主訴可耐受為宜。

另外，筆者在研究護(hù)理現(xiàn)狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)療單位的PCI術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)主體非團(tuán)隊(duì)，更多是由患者的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任。理論上，患者術(shù)后科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方案的設(shè)置、干預(yù)過程的監(jiān)督與訓(xùn)練評估，需要由團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)；團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員需要包括患者的責(zé)任護(hù)士、醫(yī)師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理咨詢師等各位角色。但醫(yī)院受限于人力資源緊張的影響，該項(xiàng)工作的開展更多是由患者的責(zé)任護(hù)士承擔(dān)；未來該項(xiàng)工作的開展，趨向團(tuán)隊(duì)化方向發(fā)展。筆者在未來也會更加關(guān)注該領(lǐng)域的研究發(fā)展動(dòng)態(tài)。

4 小結(jié)

本研究主要探討急性心肌梗死患者的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展，提出科學(xué)的護(hù)理干預(yù)應(yīng)當(dāng)貫穿患者手術(shù)全程，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了早期疾病評估的重要性，并系統(tǒng)地總結(jié)了康復(fù)訓(xùn)練的研究進(jìn)展及現(xiàn)有問題?？偠灾?，目前國內(nèi)學(xué)者在急性心肌梗死PCI 圍術(shù)期護(hù)理方面的研究較為系統(tǒng)，但也暴露出一些不足。未來筆者還將持續(xù)關(guān)注該領(lǐng)域的護(hù)理研究動(dòng)態(tài)，不斷完善論文，努力發(fā)揮本文的循證價(jià)值。