胃腸道惡性腫瘤患者行腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展研究

李善軍

（廣西來(lái)賓市金秀瑤族自治縣人民醫(yī)院，廣西來(lái)賓，545700）

隨著腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的出現(xiàn)以及腹腔鏡治療設(shè)備的逐步完善，腔鏡手術(shù)越來(lái)越多被嘗試于胃腸道惡性腫瘤的治療當(dāng)中[1]。腹腔鏡手術(shù)操作者學(xué)習(xí)曲線時(shí)間必然要長(zhǎng)得多，且需要外科腹部手術(shù)的基礎(chǔ)-開(kāi)腹手術(shù)。和膽囊良性疾病、闌尾炎等良性疾病作比較，胃腸道腫瘤手術(shù)需要經(jīng)歷切除、重建，十分復(fù)雜[2]。惡性腫瘤的根治手術(shù)需要操作者具備良好的淋巴結(jié)清掃、手術(shù)入路、腹腔鏡下關(guān)鍵解剖標(biāo)志及密切的團(tuán)隊(duì)配合，更要確保嚴(yán)格遵守?zé)o菌術(shù)與無(wú)瘤術(shù)的技術(shù)要求[3]。在普及微創(chuàng)治療技術(shù)結(jié)合快速康復(fù)理念同時(shí)，確?；颊叩玫阶畲笫芤?，深入細(xì)致地開(kāi)展有關(guān)技術(shù)。對(duì)此，本研究對(duì)胃腸道惡性腫瘤患者腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用作如下綜述。

1 胃癌中腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用研究

1.1 早期胃癌中腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用胃癌在東亞國(guó)家高發(fā)，而且也屬于我國(guó)一種最常見(jiàn)的惡性腫瘤之，日本的早期胃癌(early gastric cancer，EGC)診治水平一直處于世界領(lǐng)先地位，其中，腹腔鏡手術(shù)是胃癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)之一[4]。1994年Kitano 首次將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期胃癌(early gastric cancer，EGC)后，由于具有手術(shù)創(chuàng)傷小、病人術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，早期胃癌(early gastric cancer，EGC)腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展進(jìn)入一個(gè)快速發(fā)展的階段[5]。日本內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)(Japan Society for Endoscopic Surgery，JSES)為世界范圍內(nèi)世界上最大的內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)，該協(xié)會(huì)在第9 次調(diào)查會(huì)議上記錄顯示，日本應(yīng)用早期胃癌(early gastric cancer，EGC)腹腔鏡根治術(shù)患者人群每年都在增多；腹腔鏡手術(shù)借助于先進(jìn)的腹腔鏡儀器設(shè)備和手術(shù)器械，有效避免了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，早期胃癌的腹腔鏡應(yīng)用，已取得國(guó)內(nèi)外的共識(shí)，十分安全。馬國(guó)瑞，馬燕[6]研究中取醫(yī)院診治90 例早期胃癌患者作為分析對(duì)象，按照不同外科手術(shù)將上述患者分為對(duì)照組（45 例，開(kāi)腹手術(shù)治療）和實(shí)驗(yàn)組（45 例，腹腔鏡手術(shù)治），對(duì)比兩組不同效果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的早期胃癌患者比經(jīng)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的早期胃癌患者手術(shù)后創(chuàng)傷小、手術(shù)及住院住院時(shí)間更短、出血量和并發(fā)癥少，能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且遠(yuǎn)期預(yù)后良好，有助于轉(zhuǎn)歸。

1.2 進(jìn)展期胃癌中腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用1997年Goh 等首次將腹腔鏡胃癌D2 根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌(Advanced gastric cancer，AGC)，而這項(xiàng)手術(shù)最早采用者是Goh 等人，其取得了良好的近期效果，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可[7]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間等方面的優(yōu)勢(shì)明顯，但手術(shù)時(shí)間確實(shí)延長(zhǎng)了不少。急性壞疽性膽囊炎(AGC)腹腔鏡下手術(shù)對(duì)根治術(shù)有著很高的要求，需要行廣泛的組織分離，徹底淋巴結(jié)清掃，遵循強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除(enblock resection)及腫瘤操作的無(wú)接觸原則(no touch principle)，對(duì)術(shù)者技術(shù)和觀念的要求更高[8]。盧正嘉，時(shí)建文，陳爽，等[9]研究中取66 例進(jìn)展期胃癌患者，通過(guò)隨機(jī)方式分作兩組，對(duì)照組和觀察組分別給予常規(guī)胃癌手術(shù)治療、腹腔鏡胃癌手術(shù)治療，對(duì)比兩者不同效果，通過(guò)腹腔鏡胃癌根治手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌效果更為理想，對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的調(diào)節(jié)作用顯著，使并發(fā)癥的發(fā)病率明顯降低，其患者生存率較高。

2 結(jié)直腸癌中腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用研究

2.1 結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用1993年英國(guó)Cuillou 等首次報(bào)道腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)可行性與臨床應(yīng)用價(jià)值。此后，腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，且手術(shù)近遠(yuǎn)期療效得到臨床認(rèn)可?，F(xiàn)階段，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)是確診為結(jié)直腸癌患者常用術(shù)式，并且受到世界各國(guó)的腔鏡外科醫(yī)生和胃腸外科醫(yī)生認(rèn)可和應(yīng)用。結(jié)合國(guó)外研究現(xiàn)狀，歐美國(guó)家已有對(duì)腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)腫瘤根治性及長(zhǎng)期生存的對(duì)比研究，對(duì)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用方面的文獻(xiàn)資料較多，病例數(shù)在過(guò)去快速增加，至1000 例，這個(gè)數(shù)字遠(yuǎn)比我國(guó)要多，越來(lái)越多的國(guó)家都開(kāi)展了這方面研究。在患者無(wú)瘤健康生存、存活率上，分別行腹腔鏡下手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療的患者其Ⅰ期和Ⅱ期無(wú)較大差異，但Ⅲ期結(jié)直腸癌患者采取腹腔鏡手術(shù)治療近期效果更佳。根據(jù)國(guó)外最先研究成果顯示，不論回顧性或前瞻性研究，尚未獲得肯定結(jié)論，而從整體的角度能總結(jié)出腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)。首先，患者行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療的患者多出0.3～2.1 枚，距離直腸遠(yuǎn)切端至少4.6cm，即腹腔鏡手術(shù)能夠達(dá)到淋巴結(jié)清掃數(shù)目的要求；其次，為患者實(shí)施手術(shù)室腹腔鏡手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)較精細(xì)化管理，包括更精確評(píng)估疏松結(jié)締組織間隙和入路的選擇，在所選擇部位進(jìn)行科學(xué)穿刺、腹腔鏡可抵達(dá)狹窄小骨盆并放大局部視野以及在直視下對(duì)疏松結(jié)締組織間隙用超聲刀銳性分離，能更充分地切除含臟層盆筋膜在內(nèi)直腸系膜等。在國(guó)內(nèi)相關(guān)研究中，以131 例結(jié)直腸癌患者作為觀察受試對(duì)象，根據(jù)采用的術(shù)式分為腹腔鏡手術(shù)組（53 例）和開(kāi)放性手術(shù)組（78 例），對(duì)比不同結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者在術(shù)后并發(fā)癥等方面對(duì)比不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但比較兩組患者的住院天數(shù)、術(shù)后恢復(fù)正常工作的時(shí)間、切口長(zhǎng)度等，腹腔鏡手術(shù)明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)；同時(shí)，國(guó)內(nèi)多地學(xué)者研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更容易保護(hù)機(jī)體自身的非特異性免疫反應(yīng)[10]。以上都說(shuō)明，腹腔鏡在臨床廣泛開(kāi)展，其安全性及可靠性更高，有助于患者的術(shù)后康復(fù)。

2.2 腹腔鏡結(jié)腸直腸手術(shù)中機(jī)器人的輔助應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療是一個(gè)新興領(lǐng)域，也是將來(lái)發(fā)展趨向，而機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)是外科醫(yī)生的物理擴(kuò)展。目前，美國(guó)在這方面的研究較為深入，技術(shù)方面更是處于世界領(lǐng)先位置，代表包括1999年1月達(dá)芬奇(Da Vinci)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、1996年，ZEUS(宙斯)機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)等[11]。目前，關(guān)于機(jī)器人器人輔助腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療安全性和可行性問(wèn)題，已經(jīng)在外科手術(shù)實(shí)踐中得到了較廣泛的應(yīng)用及驗(yàn)證，機(jī)器人輔助系統(tǒng)安全性和可行性已經(jīng)得到證明。在結(jié)直腸手術(shù)中，機(jī)器人輔助系統(tǒng)用于治療當(dāng)中發(fā)現(xiàn)存在成功案例，并且有關(guān)報(bào)道中機(jī)器人輔助系統(tǒng)的參與進(jìn)一步提高臨床手術(shù)的精確性、靈活性和穩(wěn)定性，不僅具有高清分辨視野和精準(zhǔn)操作能力，并且可以輔助醫(yī)生完善醫(yī)療計(jì)劃。此外，機(jī)器人輔助系統(tǒng)的應(yīng)用，能最大限度保護(hù)腦組織與神經(jīng)功能。但從整體的角度，機(jī)器人輔助系統(tǒng)在面向?qū)嶋H場(chǎng)景具體應(yīng)用方面還有提升的余地，有關(guān)器械需要逐步優(yōu)化及健全。

2.3 結(jié)直腸癌手術(shù)中手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用外科手術(shù)機(jī)器人中達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人有關(guān)結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)應(yīng)用有較多實(shí)踐。國(guó)內(nèi)均分400 例結(jié)直腸癌患者，機(jī)器人手術(shù)組198 例，腹腔鏡手術(shù)組202 例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在淋巴結(jié)清掃中發(fā)揮更大的作用，同時(shí)可以獲得非常不錯(cuò)的近期療效。手術(shù)機(jī)器人輔助系統(tǒng)在結(jié)直腸癌(CRC)手術(shù)研究并不多，為了分析手術(shù)機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效性的差異，最近，Anto-niou 等進(jìn)行機(jī)器人輔助結(jié)直腸癌(CRC)手術(shù)回顧性研究，手術(shù)應(yīng)用給予Meta 分析，當(dāng)前在直腸手術(shù)中更多地應(yīng)用機(jī)器人，這可能反映了術(shù)者試圖通過(guò)手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)提高準(zhǔn)確性、精密度等。

3 問(wèn)題和展望

腹腔鏡手術(shù)特別是手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)是21 世紀(jì)初發(fā)展起來(lái)的外科新技術(shù)。相比傳統(tǒng)的手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)是真正微創(chuàng)手術(shù)的代表，創(chuàng)傷小，并產(chǎn)生極其明亮清晰的圖像且?guī)缀醪怀霈F(xiàn)失真，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，這恰恰符合了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念，這就要求臨床醫(yī)生了解其對(duì)輔助檢查適應(yīng)癥的掌握程度，前需要做好準(zhǔn)備工作，并由腔鏡手術(shù)方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，這樣才能防止或減少并發(fā)癥發(fā)生，既微創(chuàng)，又可達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的效果。目前，由于手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)總成本費(fèi)用高，利用器械手術(shù)時(shí)缺少觸覺(jué)反饋的問(wèn)題等，在短期內(nèi)便不容易推廣，但其在消化道惡性腫瘤的應(yīng)用上扮演著顯而易見(jiàn)的角色。目前，相比開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃能否達(dá)到同樣的效果及是否滿足腫瘤根治要求是困擾臨床醫(yī)師的一個(gè)問(wèn)題，特別是在國(guó)內(nèi)，中晚期腫瘤的發(fā)病率較早期腫瘤明顯較高，淋巴結(jié)清掃術(shù)在我國(guó)逐步開(kāi)展，其重要性也越來(lái)越大。伴隨著機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)等問(wèn)世，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)的廣度及深度都有了很大發(fā)展。后續(xù)胃腸腫瘤外科手術(shù)的方向必須依賴一些專門的證據(jù)，突出手術(shù)方式選擇與循證醫(yī)學(xué)，有望大幅提升胃腸道腫瘤治療效果。