燒傷創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)的研究進展

陸錫韜

（賓陽縣人民醫(yī)院，廣西南寧，530400）

皮膚是人體的第一道屏障，燒傷可破壞皮膚的屏障功能，增加病原體入侵的機會，繼而引起感染；同時皮膚的保護、代謝、調(diào)節(jié)體溫等作用均減弱甚至消失，引起嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，嚴(yán)重時可危及患者生命[1]。因此，加強燒傷創(chuàng)面的治療尤為重要。在既往的治療中，臨床上多注重?fù)尵然颊叩纳A(yù)防感染；但隨著醫(yī)學(xué)的進步，目前認(rèn)為在治療中除需挽救患者的生命外，還強調(diào)提升患者的生活質(zhì)量，加強對皮膚外形及功能的修復(fù)。目前針對燒傷創(chuàng)面的治療，主要可分為局部用藥/敷料、手術(shù)治療兩大類，前者適用于燒傷程度較輕的患者，后者應(yīng)用于大面積燒傷及深度燒傷。本文就燒傷創(chuàng)面的修復(fù)技術(shù)展開綜述，匯報如下。

1 非手術(shù)治療

針對燒傷程度較低的創(chuàng)面，可采取非手術(shù)治療。鄭永青[2]等將磺胺嘧啶銀鋅霜調(diào)勻后與1 支莫匹羅星軟膏相混，制作成5cm×5cm 的單層紗布敷于燒傷殘余創(chuàng)面，外用單層凡士林紗布覆蓋，最后使用無菌包扎，結(jié)果顯示該組治療后10d、16d、22d創(chuàng)面回縮率均高于單純聚維酮碘紗布組，且能夠縮短創(chuàng)面完全愈合時間、提升細(xì)菌清除率及肉芽改善率，提示磺胺嘧啶銀鋅霜聯(lián)合莫匹羅星軟膏在促進創(chuàng)面愈合的同時還能有效控制感染。該研究中指出，磺胺嘧啶銀鋅具有促上皮生長、抗感染的功效，能夠保持創(chuàng)面濕潤，保護局部組織，而莫匹羅星軟膏具有強大的抗菌作用，兩種藥物聯(lián)合使用時前者能夠有效預(yù)防細(xì)菌感染，避免膿性分泌物中的氨苯甲酸對藥物的抗菌作用產(chǎn)生影響，從而充分發(fā)揮后者的藥效。漆曉瓊[3]發(fā)現(xiàn)，與磺胺嘧啶銀霜相比，美寶濕潤燒傷膏能夠提升創(chuàng)面愈合率、縮短創(chuàng)面愈合時間、降低瘢痕發(fā)生率及手術(shù)率、減少補液量、增加休克期尿量，在大面積燒傷中的治療效果更佳。該研究中指出，磺胺嘧啶銀霜在用藥過程中，可與細(xì)菌內(nèi)DNA 結(jié)合而發(fā)揮抑菌效果，但同時也能與上皮細(xì)胞DNA 結(jié)合而對上皮細(xì)胞再生產(chǎn)生抑制作用，并促進成纖維細(xì)胞的異常增生而形成瘢痕；美寶濕潤燒傷膏的主要成分包括黃芩、黃連、黃柏、地龍、罌粟殼，具有清熱解毒、止痛、生肌的功效，其親脂性強，可保護和隔離創(chuàng)面，不僅可降低細(xì)菌的侵襲力，還能引流細(xì)菌、毒素和代謝產(chǎn)物，符合外科預(yù)防感染的原則，促進創(chuàng)面的快速愈合，減少瘢痕形成。劉薇[4]等將親水性銀離子敷料應(yīng)用于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療，結(jié)果顯示能夠縮短創(chuàng)面愈合時間、減少換藥次數(shù)、提升用藥3 周創(chuàng)面愈合率、降低患者白細(xì)胞計數(shù)水平，提示該種敷料應(yīng)用于創(chuàng)面愈合中的療效。該研究中指出，親水性銀離子敷料中的銀離子能夠與銀纖維結(jié)合，維持銀離子濃度的穩(wěn)定性，使得抗菌作用更為持久。

隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面瘀滯帶組織的發(fā)展方向基本決定燒傷局部的損傷程度，若瘀滯帶加重并向外圍擴展，則會引起全層皮膚壞死，促使創(chuàng)面愈合不佳[5]。對于此，臨床上主要以局部使用溶血栓劑、神經(jīng)生長因子、表皮生長因子（EGF）等藥物促進創(chuàng)面的愈合。左飛[6]在術(shù)后燒傷創(chuàng)面局部注射屬神經(jīng)生長因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)能夠縮短創(chuàng)面愈合時間及住院時間、降低創(chuàng)面感染率及創(chuàng)面出血率，并改善局部的神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺功能及運動功能。該研究中指出，鼠神經(jīng)生長因子可維持創(chuàng)面微環(huán)境的神經(jīng)生長因子濃度，促進創(chuàng)面神經(jīng)修復(fù)；并促進神經(jīng)生長因子抵達對應(yīng)的神經(jīng)元胞體，經(jīng)代謝后可促進神經(jīng)傳導(dǎo)功能的恢復(fù)；局部給藥能夠提升局部的藥物濃度，取得更加的治療效果。華若岳[7]使用重組EGF 噴霧均勻噴灑創(chuàng)面，結(jié)果顯示顯示該組促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防瘢痕形成、提升有效率，且無明顯不良反應(yīng)，提示重組EGF 治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的療效及安全性。該研究中指出，通過外源性補充EGF 濃度，可促進創(chuàng)面愈合；同時還能降低膠原蛋白的降解，增加皮膚表面彈性，有效預(yù)防瘢痕形成；并可促進內(nèi)源性EGF 的表達，在創(chuàng)面形成保護膜，有效預(yù)防感染，從而達到顯著的治療效果。劉名龍[8]等在重組EGF 凝膠及納米銀敷料治療基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅能夠有效促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染及二次植皮，還能減輕創(chuàng)面疼痛（VAS）評分，提示VSD 技術(shù)能夠促進創(chuàng)面愈合，減輕疼痛。該研究中指出，VSD 技術(shù)通過持續(xù)負(fù)壓吸引，能夠快速吸出創(chuàng)面分泌物，有效緩解水腫，利于肉芽組織的生長；同時封閉的環(huán)境可隔絕外界病原體的侵襲，顯著降低感染風(fēng)險；還能及時清除壞死組織、細(xì)菌及滲出液等，抑制細(xì)菌生長，加快創(chuàng)面愈合，并減輕相關(guān)致痛因子的生成，減輕疼痛。

2 手術(shù)治療

2.1 皮膚混合移植法該手術(shù)方法主要是將自體皮與異體皮混合移植到大面積深度燒傷創(chuàng)面，黃曉棟[9]等發(fā)現(xiàn)在燒傷所致功能部位瘢痕攣縮畸形的治療中具有顯著優(yōu)勢，同時可解決自體皮源不夠的問題，但在特大面積深度燒傷中效果不理想。

2.2 微粒皮移植該手術(shù)方法主要是采取自體微粒皮與異體皮混合移植的手段，其優(yōu)勢可解決大面積燒傷時早期覆蓋的問題，張廣俠[10]發(fā)現(xiàn)該術(shù)式能夠及時有效覆蓋創(chuàng)面，抑制高代謝和全身炎癥反應(yīng)綜合征，在預(yù)防感染的同時還能避免創(chuàng)面出現(xiàn)進行性加深，但對于功能區(qū)的遠(yuǎn)期效果尚有待進一步的探索。

2.3 保留變性真皮該手術(shù)方法能夠很好地解決面、頸、手等功能區(qū)創(chuàng)面修復(fù)的問題，變性真皮主要是指細(xì)胞功能降低、細(xì)胞新陳代謝障礙但其功能可得到改善的真皮，未發(fā)生真正壞死，保留下來并在表面覆蓋自體皮，能夠恢復(fù)創(chuàng)面的外形及功能。在相關(guān)研究中，覃秋海[11]等認(rèn)為削痂保留部分變性真皮手術(shù)后使用異種皮生物敷料或自體皮覆蓋，可減少術(shù)中出血，提升術(shù)后2 周、4 周的創(chuàng)面愈合率，降低瘢痕生成率，改善創(chuàng)面愈合質(zhì)量。該研究中指出真皮缺失或損傷時瘢痕形成的主要原因，而真皮越厚，攣縮程度越輕，故保留變性真皮能夠減少瘢痕增生，減輕攣縮程度。但目前臨床上尚未對保留真皮的厚度進行統(tǒng)一，同時對變性真皮中修復(fù)細(xì)胞的活動機制也不明確，故在今后的工作中尚需做大量的試驗。

2.4 皮瓣移植術(shù)該手術(shù)方法目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用，可用于伴有深部組織損傷的燒傷的修復(fù)，可避免患者截肢，并在一定程度上恢復(fù)燒傷部位的功能。單琦[12]等認(rèn)為，上肢深度燒傷應(yīng)盡快清除或直接切除創(chuàng)面，修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱等壞死的組織，采取皮瓣移植術(shù)能夠取得較高的手術(shù)成功率，避免截肢的不良結(jié)局，實現(xiàn)功能重建，顯著降低患者的身心負(fù)擔(dān)。李雪峰[13]等發(fā)現(xiàn)皮瓣移植術(shù)能夠徹底清除周圍壞死組織及炎性肉芽組織，提升四肢骨外露的缺損皮瓣的存活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并減輕疼痛；同時具有良好的清除效果，可減少換藥次數(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提升臨床安全性，應(yīng)用于四肢難愈性感染創(chuàng)面中安全可靠。但該研究中還指出，在處理受損組織時，需考慮燒傷深部組織的功能，實施皮瓣移植術(shù)之前需考慮供區(qū)與受區(qū)的情況，嚴(yán)格遵循由簡單到復(fù)雜的原則，最大程度確保手術(shù)的有效性及安全性；最好從燒傷鄰近部位選取皮瓣以避免對多局部區(qū)域進行整形，從而避免多次手術(shù)。

3 干細(xì)胞治療

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，干細(xì)胞治療逐漸應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用中，常見的方法包括表皮干細(xì)胞移植、胚胎干細(xì)胞移植以及骨髓間質(zhì)干細(xì)胞移植等，但目前尚處于完善階段，還需進行進一步的研究，提升該療法的安全性。

針對燒傷創(chuàng)面的非手術(shù)治療，局部使用藥物或敷料能夠有效控制感染，促進創(chuàng)面愈合，使用神經(jīng)生長因子、EGF 等藥物能夠控制瘀滯帶加重并向外圍擴展的問題，改善瘢痕形成；針對燒傷創(chuàng)面的手術(shù)治療，其手術(shù)方式呈多樣化，其中皮膚混合移植法能夠解決自體皮源不夠的問題，但在特大面積深度燒傷中效果不理想；微粒皮移植能夠解決大面積燒傷時早期覆蓋的問題，但對于功能區(qū)的遠(yuǎn)期療效尚有待進一步的研究；保留變性真皮異種皮生物敷料/自體皮移植能夠改善術(shù)后瘢痕形成的問題，改善攣縮程度，在促進功能恢復(fù)方面效果顯著；皮瓣移植術(shù)具有良好的療效及安全性。生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)、干細(xì)胞治療技術(shù)尚在進行不斷的研究，在燒傷創(chuàng)面的修復(fù)中具有良好的應(yīng)用前景。