脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折微創(chuàng)手術(shù)治療的進展

梁海健

（賀州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西賀州，542800）

大部分脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折是因高能量創(chuàng)傷所引起，通常會伴有四周血管、神經(jīng)和軟組織損傷情況，并且大多數(shù)為不穩(wěn)定型骨折，可伴有或不伴有腓骨近端、遠端骨折情況。脛骨遠端在解剖結(jié)構(gòu)方面較為特殊，包含前內(nèi)側(cè)緊接皮下、髓腔增寬、皮質(zhì)逐漸變薄、軟組織覆蓋少、骨折極易刺傷皮膚導(dǎo)致開放性損傷、骨折后容易對髓內(nèi)滋養(yǎng)動脈造成損傷，進而影響骨折愈合[1]。故而，手術(shù)固定成為脛骨遠端不穩(wěn)定型骨折的重要治療方式。依據(jù)國際內(nèi)固定研究學會的分型要求，將脛骨遠端A1 型、A2 型以及A3 型骨折歸屬于關(guān)節(jié)外骨折，針對不同的骨折分型，其在手術(shù)治療措施方面也有一定差異[2]。切開復(fù)位內(nèi)固定方式盡管能夠?qū)⒐钦鄄课贿M行解剖復(fù)位，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但在手術(shù)過程中會將軟組織與骨膜實施充分分離，極易導(dǎo)致切口感染、骨髓炎以及截肢等情況發(fā)生，增加臨床治療難度。開展微創(chuàng)手術(shù)方式治療，不僅能夠進行骨折復(fù)位以及維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還可減少術(shù)中出血量，避免對斷端血運和軟組織造成較大損傷，減少骨折愈合延遲、畸形愈合以及不愈合等情況發(fā)生[3]。本文在參閱臨床大量文獻的基礎(chǔ)上，對微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折情況進行分析，現(xiàn)就研究相關(guān)內(nèi)容作出如下綜述。

1.髓內(nèi)釘

相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)，使用髓內(nèi)釘進行治療，在長骨骨折中能夠發(fā)揮良好效果。其能夠沿著長骨方向?qū)嵤┕潭?，進而強化控制骨折部位力線，特別是軸向力線。開展髓內(nèi)釘治療，在手術(shù)期間僅需做一小切口，一方面能夠?qū)钦蹟喽藲埓嫜\進行保護，另一方面還可避免大量損傷以及剝離骨膜，降低出血量，有利于骨折愈合。另外，使用髓內(nèi)釘還可減少感染情況，避免骨折部位反復(fù)損傷，病患在手術(shù)后早期即可開展功能鍛煉，可促進機體康復(fù)。但是在應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)，治療后極易出現(xiàn)置釘位置不佳、骨畸形愈合以及斷釘?shù)惹闆r。

1.1 阻擋釘聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘由于脛骨中下段髓腔較寬，同時脛骨骨折遠端較短，會對遠端髓內(nèi)釘固定效果產(chǎn)生影響。開展阻擋釘聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)，在骨折移位凹面?zhèn)纫约肮钦蹆啥朔謩e放置一枚阻擋釘，使用阻擋釘能夠促使骨干縮窄，利用人工方式制造髓腔，阻礙主釘在髓腔內(nèi)擺動，使得主釘能夠延伸至髓腔遠端[4]。放置阻擋釘后，導(dǎo)致主釘活動范圍明顯變窄，有利于提升固定后穩(wěn)定性。在置入阻擋釘時，需要依據(jù)骨折端成角方向同髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)偏移方向的關(guān)系，將阻擋釘放置在骨折端成角側(cè)的凹側(cè)或凸側(cè)。在進行手法復(fù)位時，不僅需要動作輕柔，還需維持骨折端穩(wěn)定，確保下肢力線良好，保障髓內(nèi)釘主釘能夠順利放置。

1.2 專家型髓內(nèi)釘該種髓內(nèi)釘屬于新型技術(shù)，其主要是根據(jù)脛骨解剖結(jié)構(gòu)進行設(shè)計，能夠于脛骨兩端從不同方向?qū)嵤╂i定，能夠擴大髓內(nèi)針技術(shù)在脛骨遠端骨折中的應(yīng)用。該款髓內(nèi)釘在主釘遠端位置包含三種方向的鎖定孔，能夠在脛骨遠端骨折固定時，構(gòu)建三維鎖定，同時主釘最遠端鎖定孔與末端緊貼，最短距離為5mm，能夠發(fā)揮良好的把持力，促使骨折斷端更加穩(wěn)定，另外還可減少并發(fā)癥[5]。在主釘近端包含2 個鎖定孔，能夠?qū)恿M行實時控制，骨折近端使用松質(zhì)骨鎖定釘進行固定，可增強近端穩(wěn)定性。在施偉業(yè)[6]的研究中，其對脛骨遠端骨折病患使用專家型髓內(nèi)釘進行治療，總有效率是96.97%，并且術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。因此其認為選擇專家型髓內(nèi)釘，能夠有效促進關(guān)節(jié)愈合，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

1.3 脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘通過脛骨髕上入路放置髓內(nèi)釘，能夠?qū)γ劰墙撕退闹芙M織進行有效避讓，膝關(guān)節(jié)呈屈曲伸直位10°至20°，能夠發(fā)揮良好的骨折復(fù)位和維持穩(wěn)定性效果，同時患肢體位固定，便于操作和手術(shù)過程中定位，腔骨長軸同髓內(nèi)釘入針點之間夾角小，可使骨折端應(yīng)力下降，減少醫(yī)源性骨折情況[7]。但是在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，前膝關(guān)節(jié)疼痛為脛骨髓內(nèi)釘置入主要并發(fā)癥。分析原因可能同置釘位置相關(guān)，置釘后發(fā)生尾部突出，進而出現(xiàn)前膝關(guān)節(jié)疼痛，另外手術(shù)過程中神經(jīng)牽拉損傷也會導(dǎo)致疼痛情況發(fā)生。開展脛骨髕上入路伸直型髓內(nèi)釘治療，能夠?qū)x上軟組織進行保護，同時還可降低手術(shù)副損傷，維護髕韌帶完整性，明顯降低前膝疼痛情況。利用磁力導(dǎo)航引導(dǎo)髓內(nèi)釘置入，可提升準確性，同時無需進行透視驗證，可顯著縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)過程中透視次數(shù)。

1.4 脛骨逆行髓內(nèi)釘治療時在內(nèi)踝頂端做一長約2cm 的手術(shù)切口，并將髓內(nèi)釘置入。該種治療方式對機體損傷小，并且不會對髕骨肌腱、膝關(guān)節(jié)以及隧道造成損傷。采用逆行方式置入脛骨髓內(nèi)釘，能夠發(fā)揮良好的軸外壓縮、扭轉(zhuǎn)等性能。通過實施脛骨逆行髓內(nèi)釘治療，能夠?qū)h端6cm 脛骨骨折進行有效固定，故而脛骨遠端關(guān)節(jié)外干骺端骨折以及骨干骨折均是該種治療方式的適應(yīng)證。

2.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)

該種手術(shù)方式在手術(shù)過程中選擇骨折兩端進行開口，對骨折斷端實施復(fù)位后，依據(jù)鋼板長度，通過皮下緊貼骨膜放置鋼板。在手術(shù)期間不會對脛骨營養(yǎng)血管造成損傷，可發(fā)揮保護骨膜以及四周軟組織的目的。但是在置入鋼板后，縫合時會增大局部軟組織壓力，容易發(fā)生切口愈合不佳、皮瓣壞死等情況，進而出現(xiàn)淺部、深部感染。故而，僅在病患手術(shù)部位皮膚條件滿足時才可開展微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療[8]。另外，在骨折愈合后需要再次開展手術(shù)，將鋼板取出，并且可能還需將原有手術(shù)切口擴大，進而對病患造成再次損傷。在吳安章等[9]人的研究中，其對脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折病患實施微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療，并發(fā)癥出現(xiàn)率是10.53%，相較于交鎖髓內(nèi)釘治療的23.68%，有明顯下降。因此其認為實施微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療，能夠減少并發(fā)癥。開展該項手術(shù)治療，切口小，手術(shù)期間通過間接復(fù)位方式，對患肢軸向力線進行恢復(fù)，通過皮下隧道將鋼板推入，可發(fā)揮良好的穩(wěn)定性，同時不會對骨膜進行大范圍剝離，可減少醫(yī)源性組織損傷，進而降低骨折愈合延遲、感染以及局部軟組織壞死等并發(fā)癥。

3.微創(chuàng)外固定技術(shù)

脛骨遠端骨折通常骨折塊小，關(guān)節(jié)四周活動度大，同時皮質(zhì)變薄，有大量松質(zhì)骨存在。若使用傳統(tǒng)外固定支架進行固定，極易發(fā)生骨折斷端不穩(wěn)定情況，導(dǎo)致骨折固定效果差，出現(xiàn)骨折端再次移位情況，發(fā)生雙下肢不等長以及骨折畸形愈合等并發(fā)癥。故而需要探尋新的外固定治療方式。

3.1 有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定該種治療方式操作方便，手術(shù)切口小，能夠減少并發(fā)癥出現(xiàn)風險，另外對骨膜的剝離也有限，有利于術(shù)后骨折愈合。不僅開展關(guān)節(jié)外固定治療，在骨折局部還實施有限內(nèi)固定，進一步提升骨折穩(wěn)定性。當骨折斷端愈合且達到一定強度后，通過及時將外固定裝置拆除，病患可早期開展關(guān)節(jié)運動以及功能鍛煉。而在開放性脛骨遠端骨折中，實施有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定技術(shù)，可將創(chuàng)面縮小，避免創(chuàng)面大量暴露，可減少感染發(fā)生風險，同樣也便于手術(shù)后管理和開展Ⅱ期手術(shù)[10]。在任威[11]的研究中，其對脛骨遠端粉碎性骨折病患開展有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)46 例病患中，有30 例在手術(shù)后關(guān)節(jié)面恢復(fù)良好。因此其認為開展該種手術(shù)方式治療，能夠獲得良好的治療效果。

3.2 鎖定鋼板外固定該種方式將鋼板置于皮膚外，可減少手術(shù)切口，同時不會大量剝離四周軟組織，可最大程度保護四周軟組織，進而維護骨折部位正常血液循環(huán)。另外，將鋼板貼在皮膚上，不會對病患日常生活產(chǎn)生較大影響。在骨折愈合后，開展門診手術(shù)即可將鋼板摘除，不需再次住院治療，可降低病患治療費用。脛骨遠端骨折選擇鎖定鋼板外固定治療，通過挑選同病患骨折特點相符合的鎖定鋼板，能夠盡可能促進骨折愈合[12]。該種治療方式不僅能夠有效閉合骨折，還可減少手術(shù)后感染率，對恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動具有積極意義。在張恒[13]的研究中，其對脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折病患開展鎖定加壓鋼板治療，骨折愈合時間是15.8±1.6 周，手術(shù)過程中出血量是109.3±11.9ml，并發(fā)癥出現(xiàn)率是8.5%。因此其認為病患實施鎖定加壓鋼板治療，可減少出血量，促進骨折愈合，減少并發(fā)癥。

4.小結(jié)

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折微創(chuàng)手術(shù)治療方式較多，開展微創(chuàng)手術(shù)治療能夠促進骨折愈合，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)。但是不同手術(shù)方式存在相應(yīng)優(yōu)缺點，在治療時需要開展術(shù)前評估，并依據(jù)病患實際病情合理選擇治療方式。相信在醫(yī)療技術(shù)水平不斷進步的前提下，脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折治療效果將會顯著提升。