血液灌流聯(lián)合血液透析用于搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒方面的研究進(jìn)展

覃芳華

（廣西柳州鋼鐵集團(tuán)有限公司醫(yī)院，廣西柳州，545000）

有機(jī)磷農(nóng)藥為臨床常見農(nóng)藥，用途廣泛為獲得途徑容易，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)得出，管理上缺乏監(jiān)管及不當(dāng)使用，全世界每年超過300 萬例農(nóng)藥中毒事件，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引發(fā)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最為常見[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒發(fā)病機(jī)制是指機(jī)體內(nèi)膽堿酯酶抑制后失去活性，無法分解乙酰膽堿，患者機(jī)體內(nèi)生理效應(yīng)部位的膽堿酯酶蓄積達(dá)到一定量后，膽堿能神經(jīng)維持過度興奮癥狀及體征。目前較多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)[2]，當(dāng)組織及血液中含有高濃度有機(jī)磷，會損傷機(jī)體重要臟器，臨床死亡率偏高。因此，早期、及時及有效綜合治療干預(yù)尤為重要。血液凈化技術(shù)中血液灌流、血液透析用于急性中毒治療取得顯著成效[3]。兩種或兩種以上血液凈化技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用下可清除患者體內(nèi)毒物，降低中毒效應(yīng)，緩解臨床癥狀及降低并發(fā)癥，挽救生命。文章就血液灌流聯(lián)合血液透析用于搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相關(guān)研究情況如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.急性有機(jī)磷農(nóng)藥病因及中毒機(jī)制

日常生活中居民日常農(nóng)田勞作時常常會應(yīng)用到有機(jī)磷農(nóng)藥，其中毒主要通過下述兩類途徑：（1）部分患者會經(jīng)口服有機(jī)磷農(nóng)藥自殺，口服量較大，毒物經(jīng)口腔和食管黏膜較少吸收，小腸吸收后與酶作用后進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肝臟分解分布至全身各個組織與器官，造成多臟器功能損害和衰竭，多數(shù)患者發(fā)展至急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[4]。（2）經(jīng)呼吸道吸收后，因肺泡表面積較大且肺毛細(xì)血管豐富，可快速進(jìn)入血液循環(huán)引起中毒，與消化道吸收入血快20 倍。（3）部分患者經(jīng)皮膚吸收，常見于田間噴灑農(nóng)藥人群，皮膚多汗及損傷時，吸收更為快速。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性作用機(jī)制為抑制膽堿酯酶，人體內(nèi)膽堿酯酶包括真性膽堿酯酶、假性膽堿酯酶，真性膽堿酯酶為常見乙酰膽堿酯酶，假性膽堿酯酶為丁酰膽堿酯酶，為廣泛乙酰膽堿酯酶產(chǎn)生部位為腦灰質(zhì)、紅細(xì)胞，作用于人體交感神經(jīng)節(jié)、運(yùn)動終板并產(chǎn)生大量乙酰膽堿酯酶[5]。有機(jī)磷農(nóng)藥與真性乙酰膽堿酯酶結(jié)合后所產(chǎn)生較為穩(wěn)定磷?；憠A酯酶，促使膽堿酯酶失去分解分解能力，患者體內(nèi)大量乙酰膽堿積聚后引起毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，發(fā)展至后期出現(xiàn)多臟器功能衰竭，甚至死亡。

2.血液凈化治療

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入機(jī)體后可快速被人體吸收，肝臟濃度最高，代謝成毒性更強(qiáng)物質(zhì)，約6h 血液中濃度達(dá)到高峰時期，經(jīng)腸肝循環(huán)后，中毒物質(zhì)重新吸收入血維持在較高水平。為此，入院后及時為患者接受血液凈化干預(yù)，評估患者病情嚴(yán)重程度選擇合適血液凈化治療措施。

2.1 血液透析血液透析是指基于血液流經(jīng)透析器，經(jīng)彌散/對流形式開展物質(zhì)交換，及時清理機(jī)體內(nèi)代謝廢物，維持原有電解質(zhì)、酸堿平衡，并清除機(jī)體內(nèi)過多水分，維持細(xì)胞生理功能、機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適用于尿毒癥患者治療[6]。血液透析清除蛋白高度結(jié)合藥物效果較差，應(yīng)用于水溶性藥物、毒物清除效果良好，主要清除為小分子物質(zhì)，被用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者時，血液透析治療最佳時機(jī)為有機(jī)磷尚未與膽堿酯酶形成磷酸化膽堿酯酶前，分子量較小，大量毒物經(jīng)血液透析后可排出體外。目前單獨(dú)應(yīng)用血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒較為少見，多與血液灌流聯(lián)合干預(yù)。

2.2 血液灌流血液灌流為常見血液凈化方式，被應(yīng)用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中，經(jīng)股靜脈置管后，建立體外循環(huán)，血液被裝入有活性炭、樹脂等吸附劑灌流器中，對血液中有毒物質(zhì)吸附后并清除吸入入血外源性、內(nèi)源性毒物，從而緩解毒物對機(jī)體所致?lián)p害，起到血液凈化目的[7]。研究指出[8]，血液灌流治療適用于脂溶性高、體內(nèi)分布量大且易于蛋白結(jié)合毒物。中毒患者越早開展血液灌流，則起到治療效果越佳，一般指出，中毒后6h 內(nèi)實(shí)施血液灌流效果最佳。灌流器有飽和性，血液灌流每次開展時間維持在2～3h，對治療延時者可要求更換灌流器。機(jī)體內(nèi)腸肝循環(huán)開展下利于農(nóng)藥吸收，引起反跳現(xiàn)象，血液灌流僅短暫降低血液中有機(jī)磷農(nóng)藥濃度。研究指出[9]，對中毒患者首次開展血液灌流治療時，能清除機(jī)體內(nèi)30%～50%毒物，但24h后會出現(xiàn)反彈，此時為血液灌流開展最適宜指征。因此，若患者病情危重時，需反復(fù)接受血液灌流治療達(dá)到最佳效果，起到持續(xù)清除毒物目的。隨著近些年來血液灌流被廣泛應(yīng)用于臨床，仍然存在一定不足之處：灌流時間短無法持續(xù)代謝毒物；停止灌流后藥物濃度容易反跳，加劇病情；不能糾正毒物所致病理生理改變，無法調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境紊亂和抑制機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)過度炎癥反應(yīng)。因此，當(dāng)面對中毒較重、合并多臟器功能衰竭患者，聯(lián)合腎臟替代療法治療效果更為顯著。

3.血液灌流聯(lián)合血液透析療法分析

基于血液灌流、血液透析工作原理下，將兩者相互聯(lián)合作用下發(fā)揮取長補(bǔ)短效果，吸附與透析雙重作用下可清除血液中毒物及藥物，并維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定性，腎臟及心臟負(fù)荷減輕并發(fā)揮保護(hù)重要臟器目的，炎癥反應(yīng)相對減輕，降低器官和組織傷害，減少多器官功能衰竭發(fā)生，預(yù)防中毒癥狀反跳，降低病死率。研究指出[10]，常規(guī)搶救基礎(chǔ)上，2h 內(nèi)對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者聯(lián)合血液灌流、血液透析治療，有機(jī)磷農(nóng)藥清除效率高達(dá)100.00%，且聯(lián)合血液透析相比較常規(guī)治療下可降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。研究指出[11]，血液透析聯(lián)合血液灌注治療下，其有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者治愈率顯著高于非血液凈化患者。研究指出[12]，血液灌注聯(lián)合血液透析治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，可清除機(jī)體內(nèi)炎性因子，并保護(hù)臟器器官，及時清除血漿內(nèi)有機(jī)磷，避免炎性因子進(jìn)一步激活。早期對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采取血液灌注與血液透析，可明顯提高治療療效。

4.小結(jié)

有機(jī)磷農(nóng)藥作為常見殺蟲劑，毒性作用強(qiáng)，若出現(xiàn)誤服情況下會引起急性中毒反應(yīng)，當(dāng)患者中毒后病情進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅患者生命安全。為此，早期積極救治成為挽救患者生命安全關(guān)鍵措施。急性重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上，實(shí)施血液灌流聯(lián)合血液透析治療，可獲得顯著成效。且兩者聯(lián)合治療效安全性高，有效性強(qiáng)，可全面縮短患者住院時間及治療時長，有助于減輕病患經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時減少并發(fā)癥發(fā)生概率，其臨床應(yīng)用下獲得顯著成效。