結(jié)直腸癌診斷指標的研究進展

黃碩

（凌云縣人民醫(yī)院，廣西百色，533199）

結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率均比較高，2015年全國共有368個登記點的數(shù)據(jù)符合中國腫瘤登記年報納入標準，覆蓋3 億人口，占全國2015年年末人口的22.52%，估算全國結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約為38.76 萬[1]。結(jié)直腸癌由于其常見發(fā)病部位是直腸、結(jié)腸和乙狀結(jié)腸等部位，增加其治療難度及對患者生命安全造成的影響[2]。早期診斷出結(jié)直腸癌并在癌癥出現(xiàn)轉(zhuǎn)移之前采取科學手段進行治療，可以有效改善患者病情，提升患者生存質(zhì)量，延長患者壽命。

1.結(jié)直腸癌變分析

結(jié)直腸組織微結(jié)構(gòu)是層狀上皮結(jié)構(gòu)，該結(jié)構(gòu)由外膜、肌層、粘膜下層、粘膜層四層組成，不同層具有自身特征。結(jié)腸組織結(jié)構(gòu)特性，為此部位發(fā)生癌變提供一定條件，結(jié)直腸癌組織癌變后會出現(xiàn)細胞或組織的異型性，這一組織形態(tài)或腫瘤細胞變化，也被稱之為“異型增生”，根據(jù)腫瘤細胞異型增生同侵襲行為發(fā)生關(guān)系，腫瘤細胞分為癌前病變與癌變兩種不同狀態(tài)，當腫瘤細胞異型增生未出現(xiàn)侵襲行為稱為癌前病變；當腫瘤細胞異型增生同時出現(xiàn)腫瘤細胞侵襲行為稱之為癌變[3]。通常公認為結(jié)直腸癌細胞侵襲的標志為粘膜肌層和基底膜的突破，瘤細胞浸潤到粘膜下層（粘膜肌層突破），稱為粘膜下層癌；粘膜內(nèi)腺體完整性破壞（基底膜突破），侵襲局限于粘膜內(nèi)稱為粘膜內(nèi)癌。不同的結(jié)直腸癌癌變途徑與臨床特點有所差異。鄧嘉文、房靜遠[4]研究鋸齒狀結(jié)直腸癌的癌變途徑和臨床特點，結(jié)構(gòu)或提示鋸齒狀通路的特征性改變是BRAF 基因的突變，CpG 島的廣泛甲基化，絲裂原活化蛋白激酶級聯(lián)（MAPK）信號通路激活和Wnt信號通路的失活。

2.結(jié)直腸癌診斷指標的研究進展

2.1 結(jié)直腸癌糞便隱血檢測糞便隱血檢測在鑒別診斷結(jié)直腸癌上具有有效、簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟等特點，可以滿足患者檢測需求。便隱血檢測依據(jù)檢測原理不同，可以分為免疫法、化學法兩種。（1）免疫法以膠體金法為代表，通過對人血紅蛋白或轉(zhuǎn)鐵蛋白等進行檢測，判斷患者便血情況，此種方式不適合應用于上消化道出血等檢測中，假陰性率高[5]。（2）化學法以愈創(chuàng)木脂法為代表，常用匹拉米洞法（呈色指示劑）。匹拉米洞法可以在H2O2 的作用下同血紅蛋白發(fā)生反應，繼而通過顏色不同反應便血情況。匹拉米洞法雖然具有成本低、操作簡便等優(yōu)勢，但同時此種方式受動物臟器、動物血等食物，中藥、鐵劑等藥物影響，假陽性率高。便隱血篩查結(jié)直腸癌的必要條件是有出血，對暫無出血的腫瘤可出現(xiàn)漏診，且經(jīng)常性出現(xiàn)消化道出血、痔瘡等患者會對檢測結(jié)果產(chǎn)生影響，因此此種方式應用率逐漸下降。為應對糞便隱血檢測不足，臨床上會采取此種檢測方式聯(lián)合其他檢測方式的檢測模式，提升結(jié)直腸癌診斷準確性。張志偉[6]研究，分析糞便隱血及腫瘤標志物聯(lián)合檢驗在診斷結(jié)直腸癌中的臨床價值，觀察組TPA、CA724、CA199、CEA 水平均高于對照組，同時糞便隱血+腫瘤標志物診斷特異性、敏感性均高于單方面診斷方式，誤診率、漏診率低于單方面診斷方式。

2.2 結(jié)直腸癌相關(guān)腫瘤標志物檢測腫瘤標志物檢測在結(jié)直腸癌鑒別中準確性較高，檢測易于操作，患者樂于接受。當前在結(jié)直腸癌診斷中，常用腫瘤標志物包括以下幾個：（1）谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶（GSTs）。該轉(zhuǎn)移酶主要是一種具備生理功能的蛋白質(zhì)，其在谷胱苷肽與體內(nèi)有害化合物結(jié)合方面起到催化作用，還可以將體內(nèi)潛在的染料、藥物、親脂性化合物、致癌物從體內(nèi)排除，起到解毒目的。GSTs 主要分布在細胞質(zhì)中，包括π、μ、α、θ四類，其中π類同腫瘤的關(guān)系十分密切[7-8]。GST-π是可溶性蛋白的一種，結(jié)直腸癌患者血清中GST-π水平增高。（2）GP87。用人大腸腺瘤細胞免疫BalB/ C 小鼠，制備獲得克隆抗體，后將可克隆抗體應用Western Blot、SDS-PAGE 法測得，對應抗原分子量為87 000 的糖蛋白，因此命名為GP87。GP87 抗原在正常成人的小腸、大腸等組織中不表達，在結(jié)直腸癌中表達率高。（3）癌胚抗原（CEA）。CEA 在診斷結(jié)直腸癌中應用十分廣泛，其分子量在150 000～300 000，其中一半左右是蛋白質(zhì)，編碼主要位于19 號染色體，成年人胃腸道內(nèi)科合成并分泌CEA。結(jié)直腸癌患者由于腫瘤細胞因極性消失，導致合成的腫瘤細胞因極性消失出現(xiàn)反流的情況，增高血清中CEA 水平[9]。當檢測者CEA>20g/L，高度提示結(jié)腸癌。（4）CA199、CA125、CA242等。CA199 是應用結(jié)腸癌細胞株SwIIb 免疫BalB/C 純種小鼠和骨髓瘤細胞雜交得到一株編號為1165N5199 的單克隆抗體，其相對分子量在5 000 000，屬于神經(jīng)節(jié)苷酯的一種。結(jié)直腸癌發(fā)病后，受癌細胞產(chǎn)生腫瘤相關(guān)抗原影響，會引起血清中CA199 水平升高。CA125 一種特異性糖蛋白，分子量200 000以上，正常人血清CA125<35ng/ml，其水平升高米昂便腫瘤負荷增加。CA242 屬于唾液酸化鞘糖酯類抗原，其同腺癌表達關(guān)系密切。CA242 水平隨著結(jié)直腸癌患者分級升高而升高，在鑒別結(jié)直腸癌患者分級上意義重大。腫瘤標志物在鑒別結(jié)直腸癌上應用率很高，且往往是聯(lián)合兩種及以上腫瘤標志物對患者病情進行判斷。趙曉朋、趙猛、任麗[10]研究，分析術(shù)前血清CEA、CA199、CA724 聯(lián)合檢測對Ⅰ～Ⅲ期結(jié)直腸癌手術(shù)患者預后的預測價值血清CEA、CA199、CA72-4 聯(lián)合檢測陽性者較陰性者AJCC分期高、腫瘤分化程度低，末次隨訪時155 例死亡、87 例存活，血清CEA、CA199、CA724 聯(lián)合檢測陽性患者總生存期分別為，無進展生存期長于陰性。

2.3 結(jié)直腸癌基于分子水平篩查近年來隨著分子生物學不斷發(fā)展，分子生物學檢測手段在結(jié)直腸癌檢測中應用日漸成熟。結(jié)直腸癌的病發(fā)與發(fā)展，均于表觀遺傳學改變等密切相關(guān)，這些改變包括組蛋白修飾、DNA 甲基化、染色質(zhì)重塑、微小RNA（miRNA）調(diào)控等[11-12]。其中以下幾種較為常用：（1）miRNA。miRNA 是一種非編碼小分子RNA，其含有18～25 個核苷酸，調(diào)控靶基因表達可通過對腫瘤基因和抑制因子進行干擾，影響其法陣、侵襲、發(fā)生、轉(zhuǎn)移等。張娟、馮燕、和水祥[13]研究，分析MicroRNA-98通過下調(diào)EZH2表達抑制結(jié)直腸癌細胞的活力與侵襲能力，miR-98 能夠靶向調(diào)節(jié)EZH2 并負向調(diào)節(jié)SW480 細胞和SW620 細胞中EZH2 的蛋白表達，在SW480 細胞和SW620 細胞中，過表達miR-98 顯著下調(diào)細胞活力和侵襲能力，而抑制miR-98 表達顯著促進細胞生長和侵襲.過表達EZH2 也可促進SW480 細胞和SW620 細胞的生長和侵襲。（2）DNA 甲基化檢測，DNA 甲基化屬于腫瘤常見的遺傳學改變，包括高甲基化、低甲基化2 種形式。結(jié)直腸癌基因出現(xiàn)低甲基化，會激活癌基因，促進腫瘤生長；高甲基化抑癌基因，可對癌基因表達產(chǎn)生抑制作用，使其抑癌效應下降，導致腫瘤發(fā)生。張桂前、孫鷖、朱紅艷[14]研究，觀察漿SEPT9 基因甲基化檢測在結(jié)直腸癌篩查中的應用，結(jié)果結(jié)直腸癌患者組血漿SEPT9 陽性率為69.23%，結(jié)直腸癌術(shù)后化療組血漿SEPT9 陽性率為21.57%，直腸息肉組陽性率為16.67%，與健康體檢組陽性率2.98%比較，差異有統(tǒng)計學意義。同一種腫瘤可能有不止一種標志物，同一種標志物也可能會在不同的腫瘤中出現(xiàn)，這一特點為臨床選擇高靈敏度或高特異性檢測某類腫瘤提供了靈活而多樣的組合方式[15]。

結(jié)束語

綜上所述，近年來在結(jié)直腸癌診斷指標上結(jié)直腸癌糞便隱血、結(jié)直腸癌相關(guān)腫瘤標志物檢測、結(jié)直腸癌基于分子水平篩查得到進一步發(fā)展，未來處于進一步提升結(jié)直腸癌診斷準確性的考慮，可研究多種方式聯(lián)合診斷方式，助力結(jié)直腸癌診斷技術(shù)進步與發(fā)展。