基于疾病診斷相關(guān)分組的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)在我國(guó)的應(yīng)用*

鄭 靜，何俊曦，王 靖，楊詩(shī)謠，何作順

1.大理大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部病案室，云南 大理 671000

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，衛(wèi)生服務(wù)體系的績(jī)效評(píng)價(jià)是當(dāng)今衛(wèi)生領(lǐng)域所關(guān)注的核心點(diǎn)之一［1］?？茖W(xué)的績(jī)效評(píng)價(jià)是促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)健康持續(xù)發(fā)展的有效手段，有利于為衛(wèi)生系統(tǒng)的宏觀調(diào)控提供決策依據(jù)。疾病診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRGs）作為目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的績(jī)效評(píng)價(jià)工具之一，其原理是將病例的診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個(gè)體特征，將臨床過程相似、資源消耗相近的病例歸納為一類［2］。由于其克服了不同醫(yī)療服務(wù)提供者收治病人的數(shù)量和類型不同而導(dǎo)致的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏橫向可比性的難題［3］，使評(píng)價(jià)結(jié)果更加科學(xué)化，近年來得到迅速發(fā)展，目前全球有30余個(gè)國(guó)家引進(jìn)了DRG編碼，并廣泛應(yīng)用于收付費(fèi)、成本核算、績(jī)效評(píng)價(jià)等方面［4］。本文旨在研究基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)在我國(guó)應(yīng)用現(xiàn)狀，總結(jié)應(yīng)用過程中存在的不足并提出相應(yīng)建議，為衛(wèi)生行政部門及各級(jí)各類醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)工作的改進(jìn)提供參考。

1 我國(guó)DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1.1 DRGs評(píng)價(jià)體系不斷完善，順應(yīng)國(guó)家醫(yī)改政策

為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行績(jī)效管理的指示，我國(guó)通過一系列政策措施持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系的建立健全。其中，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)人發(fā)〔2015〕94號(hào)）明確提出規(guī)范各級(jí)各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化和精細(xì)化管理。《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào)）中，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、住院次均費(fèi)用增幅兩項(xiàng)重點(diǎn)指標(biāo)與DRGs相關(guān)［5］。這些政策的相繼出臺(tái)為我國(guó)建立基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系提供了重要的基礎(chǔ)和保障。

在相關(guān)政策的指引下，我國(guó)基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)體系不斷完善，主要體現(xiàn)在評(píng)價(jià)指標(biāo)逐漸系統(tǒng)全面化，評(píng)價(jià)內(nèi)容不斷精細(xì)化以及評(píng)價(jià)方法逐步多元化。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要涉及能力、質(zhì)量、效率和學(xué)科均衡性發(fā)展四個(gè)維度，從不同角度映射了公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)社會(huì)效益、服務(wù)提供、綜合管理和可持續(xù)發(fā)展等方面的情況。評(píng)價(jià)內(nèi)容除傳統(tǒng)的將區(qū)域、機(jī)構(gòu)、科室及醫(yī)師個(gè)體作為主體進(jìn)行評(píng)價(jià)外，張雪莉等［6］，陳麗紅［7］和謝冰昕等［8］分別開展了基于專學(xué)科、病種和DRGs組層面的評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)了宏觀、微觀相結(jié)合，從多層面、多角度評(píng)價(jià)公立衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效。評(píng)價(jià)方法不斷多元化，從單項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)拓展到運(yùn)用綜合評(píng)價(jià)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，例如，白玲等［9］，李順飛等［10］和李歡等［11］分別采用逼近理想解排序法（Technique for Order Preference by Similarity to Ideal Solution，TOPSIS法）、綜合指數(shù)法和秩和比法（Rank-sum ratio，RSR法）等綜合評(píng)價(jià)法對(duì)評(píng)價(jià)單位作出整體性的優(yōu)劣評(píng)判。武明山等［12］將以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（Resource-based Relative Value Scale，RBRVS）結(jié)合DRGs進(jìn)行應(yīng)用，更能合理評(píng)價(jià)醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值與貢獻(xiàn)。各學(xué)者不斷拓展DRGs評(píng)價(jià)指標(biāo)與其他工具相結(jié)合，DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)呈現(xiàn)多學(xué)科交叉融合的特點(diǎn)和趨勢(shì)。

1.2 DRGs信息化建設(shè)程度逐步提高，管理方式逐漸精細(xì)化

利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)輔助推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是十三五期間國(guó)家醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)的重要組成部分，也是醫(yī)改信息化建設(shè)的重要方向［1］。我國(guó)自實(shí)行DRGs以來，各醫(yī)院不斷加強(qiáng)規(guī)范電子病歷系統(tǒng)以及病案質(zhì)控管理系統(tǒng)的建設(shè)，例如，通過引入“DRG入組查詢”程序?qū)①|(zhì)控過程前置到臨床醫(yī)生書寫病歷的過程中［13］，利用信息化的技術(shù)手段對(duì)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把控。繼北京市DRGs后，廣東、山西、江西、湖北、云南、四川等多個(gè)省份也相繼引入不同DRGs版本建立省域DRGs平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能在同一平臺(tái)上就醫(yī)療服務(wù)的支付、績(jī)效等進(jìn)行統(tǒng)一監(jiān)管，為區(qū)域內(nèi)資源的合理分配，標(biāo)桿的制定提供數(shù)據(jù)決策支撐。

基于DRGs的信息化服務(wù)體系正在逐步建立，為進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)提供了信息支撐，推動(dòng)了醫(yī)院精細(xì)化管理水平的提升和現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)步伐的加快。但一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施仍比較薄弱，信息化建設(shè)水平較低，不利于后續(xù)DRGs的全面推廣和實(shí)施。

2 我國(guó)DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)面臨的問題

2.1 DRGs系統(tǒng)本身導(dǎo)致的問題

2.1.1 DRGs的應(yīng)用存在滯后性 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、疾病譜的改變以及服務(wù)成本的變化導(dǎo)致DRGs分組規(guī)則或權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)的制定總是滯后于DRGs診療實(shí)踐。在DRGs應(yīng)用中，對(duì)分組規(guī)則或權(quán)重標(biāo)準(zhǔn)的修訂常不及時(shí)，一定程度上會(huì)阻礙新技術(shù)的研發(fā)和推廣，降低績(jī)效標(biāo)桿對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵(lì)訴求。

2.1.2 DRGs適用領(lǐng)域具有局限性 目前，對(duì)于門診患者、慢性病患者，康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域以及某些中醫(yī)領(lǐng)域的評(píng)價(jià)，DRGs并不完全適用，需要結(jié)合其它績(jī)效考評(píng)工具才能對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行全面綜合考評(píng)。

2.2 DRGs應(yīng)用過程中的問題

2.2.1 不同級(jí)別的醫(yī)院難以在DRGs的多維指標(biāo)中尋找平衡點(diǎn) 對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)院進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)時(shí)，僅有少數(shù)研究使用了指標(biāo)權(quán)重［14］。大部分研究未能通過權(quán)衡能力、質(zhì)量、效率三者的比重，在DRGs的多維指標(biāo)中尋找平衡點(diǎn)，構(gòu)建符合自身功能定位的綜合評(píng)價(jià)策略。例如，對(duì)于區(qū)域醫(yī)療中心，應(yīng)充分承擔(dān)疑難雜癥的診療，其績(jī)效維度更應(yīng)該側(cè)重能力和質(zhì)量的評(píng)價(jià)，能夠收治高權(quán)重值患者的同時(shí)，保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，因?yàn)槭罩尾±毡殡y度較大，所以不宜過分追求服務(wù)效率的提升，避免影響醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)。

2.2.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)敏感度欠缺 在應(yīng)用DRGs對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，大部分研究均采用低風(fēng)險(xiǎn)組或中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率進(jìn)行評(píng)價(jià)，較為片面，在某些本身死亡率較低的?？漆t(yī)院或科室，如血液?？漆t(yī)院，低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率常成為無效評(píng)價(jià)指標(biāo)［15］，缺乏疾病診治過程中綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量以及患者出院后評(píng)估預(yù)后情況和生活質(zhì)量的指標(biāo)。

2.2.3 DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)控體系建設(shè)較薄弱 目前，我國(guó)大部分醫(yī)院DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)控體系仍不完善，低質(zhì)量病案普遍存在，是造成醫(yī)院DRGs分析入組組數(shù)、權(quán)重、病例組合指數(shù)值不符合預(yù)期的主要原因［13，16］。尤其經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，醫(yī)療人員信息技術(shù)知識(shí)缺乏，成為制約DRGs發(fā)展的重要因素。

2.2.4 專業(yè)編碼人才匱乏 我國(guó)病案統(tǒng)計(jì)行業(yè)的人才結(jié)構(gòu)普遍呈現(xiàn)專業(yè)編碼人員配置不足，高職稱人員占比偏低，全能型骨干缺乏的現(xiàn)狀，加上行業(yè)內(nèi)激勵(lì)制度不完善，編碼人員病案管理意識(shí)相對(duì)薄弱等問題［17］，不利于病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高和DRGs的應(yīng)用。

3 完善DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的建議

3.1 及時(shí)更新DRGs分組規(guī)則

按照美國(guó)和澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，DRGs分組規(guī)則一般2年左右進(jìn)行調(diào)整和升級(jí)［1］。區(qū)域衛(wèi)生行政部門應(yīng)定期組織專家對(duì)DRG組進(jìn)行必要的調(diào)整，更新相對(duì)權(quán)重。使分組標(biāo)準(zhǔn)不斷適應(yīng)人群診療實(shí)踐，激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者向不斷更新的標(biāo)桿靠攏，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效水平。

3.2 開發(fā)結(jié)合其他考評(píng)工具完善績(jī)效考核體系

開發(fā)新的病例組合技術(shù)和考評(píng)工具，采用多元化的考核方式，建立健全績(jī)效評(píng)價(jià)制度以彌補(bǔ)DRGs適用領(lǐng)域的局限。朱曉偉［18］提出將RBRVS和DRGs結(jié)合能更加兼顧公平性和公益性。楊葉春［19］提出構(gòu)建“中醫(yī)治療指數(shù)”和“中藥飲片使用指數(shù)”以完善中醫(yī)領(lǐng)域的績(jī)效考核體系。顧雪非研究員認(rèn)為，不宜打包的復(fù)雜病例和門診病例，可以按項(xiàng)目考核［20］。

3.3 構(gòu)建符合自身功能定位的綜合評(píng)價(jià)策略

不同級(jí)別醫(yī)院需要正確看待DRGs各指標(biāo)的內(nèi)涵，不宜要求“面面俱到”，追求各維度指標(biāo)的全面發(fā)展。應(yīng)基于自身發(fā)展特點(diǎn)以及服務(wù)成本，尋求一條差異化的特色發(fā)展道路，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的疾病更符合功能定位，這有利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，并改善衛(wèi)生費(fèi)用流向的“倒三角”結(jié)構(gòu)。

3.4 完善質(zhì)量指標(biāo)體系

不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室可以根據(jù)自身需求增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的測(cè)量視角，建立符合實(shí)際情況的質(zhì)量指標(biāo)體系。如加強(qiáng)特定病種死亡率、基于DRGs調(diào)整的重返率、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估等指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。

3.5 加強(qiáng)DRGs數(shù)據(jù)質(zhì)控體系標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)

在DRGs應(yīng)用中，績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)均來源于病案首頁(yè)，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量直接決定DRGs的應(yīng)用結(jié)果。各地區(qū)衛(wèi)生行政部門需發(fā)布區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)和病案首頁(yè)數(shù)據(jù)接口標(biāo)準(zhǔn)/字典，為DRGs數(shù)據(jù)平臺(tái)提供標(biāo)準(zhǔn)化支撐。各級(jí)各類醫(yī)院應(yīng)以信息化的軟件工具為抓手，規(guī)范病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量的管理路徑，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)控閉環(huán)管理各環(huán)節(jié)的實(shí)施。尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生信息系統(tǒng)，建立與之發(fā)展相適應(yīng)的信息平臺(tái)，為DRGs的全面推廣提供基礎(chǔ)保障。

3.6 加強(qiáng)病案統(tǒng)計(jì)行業(yè)人才建設(shè)

各級(jí)政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)我國(guó)病案統(tǒng)計(jì)行業(yè)的人才建設(shè)，培養(yǎng)既具有臨床專業(yè)知識(shí)，又具有編碼工作能力的復(fù)合型人才，提升編碼人員的整體業(yè)務(wù)水平，減少因編碼不準(zhǔn)確造成的評(píng)價(jià)偏倚。

4 小結(jié)

在國(guó)家政策的支持引導(dǎo)和衛(wèi)生行政部門的積極推動(dòng)下，DRGs正不斷與我國(guó)診療服務(wù)相適應(yīng)，但應(yīng)用過程中尚有一些實(shí)務(wù)性的問題需要逐步摸索和完善，這是一項(xiàng)需要衛(wèi)生、醫(yī)保、人社和財(cái)政等多部門共同協(xié)作的系統(tǒng)性、持續(xù)性工程。只有在我國(guó)醫(yī)療環(huán)境中不斷實(shí)踐，在“本土化”過程中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，才能構(gòu)建一套符合中國(guó)國(guó)情具有中國(guó)特色的DRGs體系，適應(yīng)越來越高的服務(wù)績(jī)效要求和成本控制訴求，以達(dá)到改革的最終目標(biāo)。