門靜脈高壓癥特殊側(cè)支循環(huán)的臨床意義及診治

熊任芝， 陳東風， 崔紅利

陸軍軍醫(yī)大學 陸軍特色醫(yī)學中心消化內(nèi)科， 重慶 400000

門靜脈高壓癥是指一組由于門靜脈系統(tǒng)壓力持續(xù)上升所引起的一系列臨床癥候群，所有能導致門靜脈血流阻力增加和/或血流量增加的因素，均能夠?qū)е麻T靜脈高壓。其中以肝硬化導致的門靜脈高壓最為常見，約占90%；少見病因包括特發(fā)性非肝硬化門靜脈高壓、肝血管發(fā)育異常、肝臟血液流出道梗阻、門靜脈血栓形成等[1]。臨床上評估肝硬化門靜脈壓力的金標準是測定肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)[2]，HVPG在5～10 mmHg為輕度門靜脈高壓癥，此時患者大多無臨床癥狀。HVPG≥10 mmHg為臨床顯著門靜脈高壓癥[3]，此時患者可出現(xiàn)臨床癥狀，其中10 mmHg12 mmHg時，患者可出現(xiàn)肝硬化失代償臨床表現(xiàn)，靜脈曲張破裂出血的風險大幅度增加。發(fā)生臨床顯著門靜脈高壓癥時，機體可代償性形成側(cè)支循環(huán)。門靜脈高壓最常見的側(cè)支循環(huán)包括食管下段-胃底交通支、直腸下端-肛管交通支、前腹壁交通支以及腹膜后交通支。除此以外的門靜脈高壓導致的側(cè)支循環(huán)被稱為門靜脈高壓癥的特殊側(cè)支循環(huán)[4]，其發(fā)病率相對較低，臨床認知較少。認識特殊側(cè)支循環(huán)對于提高異位靜脈曲張破裂合并出血頑固性肝性腦病具有重要意義。為此，本文對這些特殊側(cè)支循環(huán)的臨床意義和診治要點進行詳細地闡述。

1 門靜脈高壓癥導致消化道內(nèi)的特殊側(cè)支循環(huán)

位于消化管道的門靜脈高壓導致的特殊側(cè)支循環(huán)按發(fā)生率依次為十二指腸、結(jié)腸及小腸。通常情況下，位于消化道的特殊側(cè)支循環(huán)對機體無特殊影響，但當其出現(xiàn)破裂并出血時，若不及時采取有效止血或其他干預治療可危及生命。

1.1 十二指腸靜脈曲張 生理狀態(tài)下，十二指腸區(qū)域的血流可經(jīng)胰十二指腸靜脈匯入腸系膜上靜脈，最后注入門靜脈，或者通過Retzius靜脈叢與下腔靜脈交通，當門靜脈壓力增高時可出現(xiàn)十二指腸靜脈曲張，其發(fā)生率約為17%。在門靜脈高壓導致的消化道出血中，十二指腸靜脈曲張合并出血并不常見，但病死率可高達40%[5]，早期識別十二指腸靜脈曲張破裂出血并給予有效治療可降低患者病死率。消化內(nèi)鏡是診斷十二指腸靜脈曲張最常用的方法，因胃鏡難以到達十二指腸降部遠端及水平段，可選擇腸鏡或小腸鏡檢查及治療。內(nèi)鏡下可見十二指腸呈直線型、蛇形、迂曲狀、串珠狀或結(jié)節(jié)樣靜脈，根據(jù)嚴重程度可表現(xiàn)為紅色條紋、櫻桃紅斑等。當出現(xiàn)重度十二指腸靜脈曲張時，內(nèi)鏡下十二指腸可見藍色或紅色隆起樣病變，易與其他十二指腸隆起性病變?nèi)缦倭?、間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等混淆。臨床上門靜脈高壓癥患者行內(nèi)鏡檢查時，若發(fā)現(xiàn)十二指腸隆起性病變，在擬活檢或內(nèi)鏡下切除治療之前需鑒別是否為十二指腸靜脈曲張，以避免內(nèi)鏡下操作導致十二指腸靜脈曲張醫(yī)源性破裂并出血。當十二指腸靜脈曲張合并出血影響胃鏡視野時亦可使用內(nèi)鏡超聲(EUS)、CT或MRI輔助診斷[6-7]。輕度十二指腸靜脈曲張時可選擇非選擇性β受體阻滯劑降低門靜脈壓力，當出現(xiàn)十二指腸靜脈曲張合并出血時可使用生長抑素、特利加壓素等。當十二指腸靜脈曲張出血藥物止血無效時可聯(lián)合內(nèi)鏡治療如內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)、組織膠注射術(shù)及止血夾治療術(shù)等。根據(jù)近幾年發(fā)表的個案報道，采用組織膠黏合劑注射術(shù)治療十二指腸靜脈曲張合并出血可取得較好療效[8-11]。目前，EUS引導下的內(nèi)鏡治療也逐步應(yīng)用于十二指腸靜脈曲張合并出血[6]。內(nèi)鏡下止血失敗時可采取血管介入治療如經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)，必要時行外科手術(shù)治療。

1.2 小腸靜脈曲張 小腸靜脈血流通常經(jīng)腸系膜上靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)或通過Retzius靜脈叢與下腔靜脈交通回流入心臟。小腸靜脈曲張為門靜脈高壓性小腸病的一種少見的血管病變，其發(fā)生率為1%～38%[12]，出血率為5.5%～16.6%[13]。小腸靜脈曲張診斷主要依靠小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡。王智等[14]研究發(fā)現(xiàn)小腸靜脈曲張多發(fā)生于空腸。門靜脈高壓早期小腸黏膜主要表現(xiàn)為水腫、紅斑、顆粒樣改變且脆性增加，這些變化與小腸其他炎癥或者小血管病變表現(xiàn)類似，易被臨床醫(yī)師忽視而延誤診治；當門靜脈壓力顯著增高時，內(nèi)鏡下可見小腸黏膜面多發(fā)紅色隆起樣病變，表面可呈蕾絲樣改變，或呈馬賽克征。病理活檢提示毛細血管及前毛細血管擴張、動靜脈交通支增多和血管壁纖維化增厚以及小腸黏膜萎縮[15]。因臨床醫(yī)生極易將小腸靜脈曲張與小腸息肉及腺瘤樣病變混淆，當患者有門靜脈高壓基礎(chǔ)疾病時，行小腸息肉及小腸腺瘤樣病變內(nèi)鏡下活檢及治療前需進行仔細鑒別，以避免出現(xiàn)醫(yī)源性大出血。小腸靜脈曲張多選擇臨床隨訪，但當發(fā)生出血時，需要及時予以干預治療。治療手段包括藥物治療，如使用生長抑素或垂體后葉素及其衍生物降低門靜脈壓力，效果不佳時可選TIPS治療或外科手術(shù)。

1.3 結(jié)腸靜脈曲張 右半結(jié)腸回流的靜脈血由腸系膜上靜脈引流，左半結(jié)腸主要由腸系膜下靜脈回流，也可經(jīng)腹膜后Retzius靜脈叢與下腔靜脈交通，門靜脈高壓時可出現(xiàn)結(jié)腸靜脈曲張。研究[16]發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸靜脈曲張發(fā)生的部位主要為回盲部以及乙狀結(jié)腸，發(fā)生率約為3.5%。結(jié)腸靜脈曲張最常用的檢查方法是結(jié)腸鏡檢查。腸鏡下可見結(jié)腸出現(xiàn)彌漫性不同程度黏膜充血水腫、糜爛、櫻桃紅斑、蜘蛛痣樣毛細血管擴張或節(jié)段性、分布稀疏的紫紅色血管擴張樣改變。病理學檢查可見黏膜水腫、毛細血管擴張。臨床上診斷結(jié)腸靜脈曲張時應(yīng)仔細與結(jié)腸藍色橡皮泡痔綜合征、動靜脈瘺、血管畸形等進行鑒別。其他如CT、磁共振、血管介入等亦可協(xié)助診斷。結(jié)腸靜脈曲張藥物治療效果不佳時可行內(nèi)鏡下止血治療，需要注意的是，因結(jié)腸壁較食管壁及胃壁薄弱，行內(nèi)鏡下治療時應(yīng)警惕醫(yī)源性穿孔。2022版Benevo Ⅶ共識[17]提出TIPS聯(lián)合栓塞可較好地控制結(jié)腸靜脈曲張出血及降低再出血風險，同時經(jīng)靜脈球囊堵塞逆行栓塞術(shù)(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration, BRTO)已被證實安全有效，可作為內(nèi)鏡治療或TIPS的替代治療。

2 門靜脈高壓癥導致消化道外的特殊側(cè)支循環(huán)

2.1 門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein, CTPV) 門靜脈高壓時，易發(fā)生門靜脈血栓，進一步加重門靜脈高壓，機體為緩解門靜脈高壓，在肝門區(qū)代償性形成大量迂曲成團的側(cè)支靜脈叢，跨過或通過門靜脈阻塞部位將門靜脈血流引入肝臟，這種改變被稱之為CTPV，在門靜脈高壓患者中發(fā)病率約為3.5%[18]。肝門區(qū)的側(cè)支循環(huán)通常建立不充分，患者仍會有門靜脈高壓，同時由于門靜脈灌注量減少，肝細胞進一步缺血缺氧及變性壞死會加速肝硬化進展，更易出現(xiàn)慢性肝衰竭。根據(jù)病因的不同將CTPV分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者為先天性，多因出生后在臍靜脈與導管閉鎖過程中累及門靜脈，使門靜脈管腔狹窄甚至閉鎖，或門靜脈先天發(fā)育畸形，此類情況好發(fā)于小兒，幼兒及青少年時起?。缓笳邽槔^發(fā)性，是由各種原因如肝硬化門靜脈血流速度減慢、局部凝血紊亂逐漸形成血栓導致門靜脈狹窄和/或堵塞，繼之出現(xiàn)再通或門靜脈區(qū)域形成多支細小的代償靜脈叢，多好發(fā)于成人。CTPV主要臨床表現(xiàn)為脾功能亢進、反復消化道出血，嚴重時可致死亡，因而需對其進行干預治療。楊齊等[19]對83例CTPV患者研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性與繼發(fā)性CTPV發(fā)病率相當。臨床常使用超聲、CT、CTA、MRI、MRA等檢查診斷CTPV。經(jīng)腸系膜上動脈行間接門靜脈造影或經(jīng)皮經(jīng)肝的直接門靜脈造影是診斷CTPV的金標準[20]。繼發(fā)性CTPV的治療核心為門靜脈血栓再通?？诜鼓幬锶缇S生素K拮抗劑、直接Ⅹa因子抑制劑、直接Ⅱa因子抑制劑對已形成的門靜脈血栓難以發(fā)揮效用。溶栓治療肝硬化門靜脈血栓相關(guān)證據(jù)匱乏，2020版肝硬化門靜脈血栓管理專家共識[21]提出，可參考深靜脈血栓的治療經(jīng)驗。溶栓治療包括全身溶栓和局部溶栓。意大利一項單中心研究[22]對9例近期肝硬化門靜脈血栓患者給予連續(xù)靜脈泵入0.25 mg·kg-1·d-1重組組織型纖溶酶原激活物聯(lián)合皮下注射低分子肝素，療程7 d，其中4例門靜脈完全再通，4例部分再通，1例患者門靜脈血栓穩(wěn)定。局部溶栓包括經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺、經(jīng)TIPS直接門靜脈溶栓或腸系膜上動脈置管間接門靜脈溶栓。Jiang等[23]將經(jīng)腸系膜上動脈持續(xù)泵入15 000 IU·kg-1·d-1尿激酶與TIPS治療肝硬化門靜脈血栓的療效進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)兩組門靜脈主干血栓再通率相近，但直接溶栓組脾靜脈血栓及腸系膜上靜脈血栓再通率顯著高于TIPS組。當抗凝效果欠佳或有抗凝治療禁忌證、合并出血且內(nèi)鏡治療失敗時可行TIPS或手術(shù)治療[24]。

2.2 門靜脈-下腔靜脈自發(fā)性分流 門靜脈-下腔靜脈自發(fā)性分流為門靜脈右后支通過副肝靜脈或肝包膜下靜脈叢與下腔靜脈交通。可分為肝內(nèi)型和肝外型。肝內(nèi)型是指門靜脈右后支經(jīng)過肝右葉于右腎上腺區(qū)域與下腔靜脈相連；肝外型是指直接從門靜脈肝外段發(fā)出分支與后方的下腔靜脈相連。門靜脈-下腔靜脈自發(fā)性分流發(fā)生率極低，不足1%，國外文獻多為個案報道，國內(nèi)目前肝內(nèi)型有2例報道，肝外型有1例報道。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)肝硬化患者門靜脈右支可以通過肝尾葉直接與下腔靜脈交通進行分流。該特殊側(cè)支循環(huán)對機體機能影響小，臨床上可不作特殊處理，隨訪觀察。

2.3 脾-腎分流及胃-腎分流 當門靜脈壓力增高時，部分門靜脈血流經(jīng)過胃底的曲張靜脈與左腎靜脈匯合流入下腔靜脈形成胃-腎分流，發(fā)生率為15%～20%[25]。脾-腎分流多位于左膈下區(qū)域，起源于脾門區(qū)靜脈，以左腎靜脈為終止點，發(fā)生率為30.3%[26]。胃-腎分流或脾-腎分流一方面降低食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水形成的風險，另一方面將部分門靜脈血流直接匯入下腔靜脈而不流經(jīng)肝臟，未經(jīng)肝臟代謝的血液直接進入體循環(huán)，可導致頑固性分流型肝性腦病的發(fā)生，同時入肝血流減少后直接導致肝臟灌注減少，進一步加重肝細胞損傷。Yi等[26]對122例肝硬化患者進行研究發(fā)現(xiàn)，脾-腎分流患者累積生存率明顯低于無脾-腎分流患者，其原因可能與脾-腎分流患者門靜脈血流灌注低、肝臟體積更小、肝功能更差有關(guān)系。Inoue等[27]納入了19例因胃-腎分流導致頑固性肝性腦病的患者，在接受BRTO治療后，其肝性腦病的緩解率為100%。目前在臨床上此類患者已較少行外科手術(shù)。王敏等[28]在一項多中心臨床研究中對66例胃底靜脈曲張患者行直接門靜脈造影，發(fā)現(xiàn)約89.39%的患者在胃底靜脈曲張基礎(chǔ)上合并胃-腎分流，這部分患者行內(nèi)鏡下組織膠注射止血治療時，直接注射組織膠可能導致左腎靜脈堵塞從而發(fā)生左腎淤血壞死，甚至出現(xiàn)注射的組織膠經(jīng)腔靜脈到達肺、腦等器官，發(fā)生致命性肺栓塞、腦栓塞等，該研究中約2%的患者出現(xiàn)了異位栓塞。因此在內(nèi)鏡治療前應(yīng)仔細評估有無胃-腎分流。當肝硬化患者為孤立性胃靜脈曲張時，必須明確是否存在胃-腎分流，可在X線監(jiān)視下控制內(nèi)鏡注射組織膠劑量，必要時可行BRTO在腎靜脈分流靜脈匯合口上方暫時阻塞門體分流的流出靜脈，以降低術(shù)中、術(shù)后發(fā)生異位栓塞風險。王濤等[29]對85例門靜脈高壓合并胃-腎分流或脾-腎分流患者行TIPS聯(lián)合經(jīng)腎靜脈球囊封堵栓塞術(shù)治療，術(shù)后門靜脈壓力梯度為(12.17±3.26)mmHg，明顯低于術(shù)前(35.43±6.71)mmHg，術(shù)后1個月肝性腦病及上消化道出血發(fā)生率分別為2%及5%，明顯低于未接受治療患者。表明TIPS聯(lián)合經(jīng)腎靜脈球囊封堵栓塞術(shù)能達到封堵目的并有效降低門靜脈壓力，可預防及治療自發(fā)性分流導致的肝性腦病及消化道出血。

2.4 膽道靜脈曲張 大部分膽囊靜脈行走于膽囊與肝臟之間的疏松結(jié)締組織，直接匯入門靜脈，小部分可與肝中靜脈相連。門靜脈高壓可導致膽囊或肝外膽管靜脈曲張，發(fā)生率為5%～38%[30]。嚴重的膽道曲張靜脈可壓迫膽道出現(xiàn)梗阻性黃疸，或?qū)е履懼趴帐茏柙黾幽懡Y(jié)石形成風險。膽道靜脈曲張可通過超聲、CT、磁共振胰膽管成像等檢查診斷。多普勒超聲下可見膽囊壁迂曲的類似蚯蚓樣改變的血管和/或無回聲的串珠樣結(jié)構(gòu)，也可出現(xiàn)與膽道平行排列的蚯蚓樣血管。因膽道靜脈曲張本身無明顯臨床癥狀，一般情況下無需對其進行特殊干預。若膽道靜脈曲張壓迫膽總管，患者出現(xiàn)腹痛、黃疸等臨床表現(xiàn)時，可通過內(nèi)鏡逆行胰膽管造影安置膽道支架以解除膽道梗阻。膽囊或膽管黏膜面靜脈曲張可發(fā)生膽道出血，典型的臨床表現(xiàn)為Quincke三聯(lián)征，包括右上腹痛、上消化道出血和黃疸，此時需與消化管道的出血仔細鑒別，可將胃鏡置于十二指腸乳頭處觀察乳頭是否有新鮮血液流出。膽囊或膽管漿膜面的曲張靜脈還可在劇烈運動、腹腔壓力驟升時出現(xiàn)破裂導致腹腔內(nèi)出血。當門靜脈高壓患者突發(fā)右上腹劇痛，伴心慌、全身大汗、全身乏力、血壓明顯降低等全身循環(huán)血容量不足表現(xiàn)而無明顯消化道出血癥狀時，需高度警惕腹腔內(nèi)出血，如移動性濁音陽性、腹腔診斷性穿刺抽出不凝血可明確，此時需啟動急診外科手術(shù)止血治療。對于臨床癥狀明顯的患者可行分期手術(shù)治療。Ⅰ期門靜脈減壓如TIPS治療可降低膽道靜脈叢壓力，緩解曲張狀態(tài)，降低出血風險，甚至可使部分非器質(zhì)性膽道病變患者癥狀完全緩解。Chattopadhyay等[31]對43例膽道靜脈曲張合并膽道梗阻的患者行TIPS治療后，有38例膽道梗阻癥狀完全緩解。門靜脈減壓后癥狀無改善的患者可考慮行Ⅱ期手術(shù)治療如膽腸吻合等[32]。

2.5 心膈角靜脈曲張 心包膈靜脈為連通上腔靜脈、下腔靜脈以及門-體靜脈的潛在側(cè)支，當肝硬化合并門靜脈高壓時易出現(xiàn)心膈角靜脈曲張，發(fā)病率為18%。宋瑞等[33]對140例門靜脈高壓患者進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中有44例(31.4%)患者合并有心膈角靜脈曲張，發(fā)病率甚至較腹膜后靜脈曲張高，絕大部分曲張靜脈位于右前心膈角，其可能原因為右側(cè)膈肌靜脈主要經(jīng)膈下靜脈進入下腔靜脈，而左側(cè)膈肌靜脈多由左側(cè)腎上腺靜脈匯入左腎靜脈，少部分經(jīng)膈下靜脈匯入下腔靜脈。宋彩云等[34]于2019年報道了1例因不明原因胸腔積液伴休克住院患者，既往有乙型肝炎肝硬化失代償期病史，行胸腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)心膈角區(qū)曲張靜脈活動性出血，予以止血術(shù)并清除3000 mL積血等治療后出院。術(shù)后分析該患者心膈角靜脈曲張系肝硬化門靜脈高壓的特殊側(cè)支循環(huán)，這在臨床上極易誤診漏診，值得臨床醫(yī)生高度重視。

2.6 其他少見特殊側(cè)支循環(huán) 其他少見特殊側(cè)支循環(huán)如肝-膈靜脈曲張(Sappy靜脈曲張)，即門靜脈、腸系膜上/下靜脈與體循環(huán)的腰靜脈、膈靜脈、腎上腺靜脈、腎靜脈相交通，門靜脈血由此靜脈叢回流入心臟，CT影像學可見類似于絲瓜瓤性側(cè)支循環(huán)。門靜脈高壓時也可出現(xiàn)腹內(nèi)的無名靜脈曲張最終匯入股靜脈，容易誤診為腹股溝疝，肝硬化門靜脈高壓患者診斷腹股溝疝時一定要注意與這種特殊側(cè)支循環(huán)相鑒別，以免手術(shù)時發(fā)生大出血。門靜脈高壓的其他特殊側(cè)支循環(huán)如門靜脈-髂內(nèi)靜脈分流、脾-左側(cè)卵巢靜脈分流等，一般無明顯臨床癥狀，CT影像學通過血管重建可以追蹤曲張靜脈走行及細節(jié)，借此判斷其臨床意義，指導確定臨床診療方案。

3 小結(jié)與展望

門靜脈高壓癥十分常見，臨床醫(yī)生除熟悉食管-胃靜脈曲張、直腸靜脈曲張、腹壁靜脈曲張及腹膜后靜脈曲張等常見側(cè)支循環(huán)以外，還應(yīng)了解門靜脈高壓癥導致的特殊側(cè)支循環(huán)。因其發(fā)生率低、發(fā)生部位廣泛、臨床癥狀隱匿、臨床醫(yī)生認識不足，導致診斷較為困難。根據(jù)側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)的部位將其大致分為消化道內(nèi)及消化道外，其診斷方法、治療手段差別較大。加深對門靜脈高壓導致的特殊側(cè)支循環(huán)的認識與理解，可幫助臨床醫(yī)生盡早作出準確的判斷及個體化設(shè)計治療方案，取得較好臨床效果。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：熊任芝負責資料分析，撰寫論文；崔紅利參與修改論文；陳東風負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。