《2022年歐洲肝病學(xué)會肝性腦病管理臨床實踐指南》推薦意見

劉慧敏， 黃 緣

清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 a.中醫(yī)科， b.肝膽胰內(nèi)科， 北京 102218

肝性腦病(HE)是由急、慢性嚴(yán)重肝功能障礙或門靜脈-體循環(huán)分流所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神系統(tǒng)異常綜合征，主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、行為異常、意識障礙等，重則出現(xiàn)昏迷。HE的發(fā)生機制尚未完全闡明，肝衰竭所致肝臟解毒功能降低，以及門-體側(cè)支循環(huán)形成或分流術(shù)后，來自腸道的氨等有害物質(zhì)直接進入體循環(huán)并至腦組織是導(dǎo)致HE的主要原因。根據(jù)HE的嚴(yán)重程度，將HE分為隱性HE和顯性HE?；颊叩牟∈?、癥狀體征、血氨檢測、神經(jīng)心理學(xué)測試、顱腦影像學(xué)等可協(xié)助診斷HE，早期識別、及時治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。為了促進HE診療的規(guī)范化，為HE診斷、治療和臨床管理提供最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，由歐洲肝病學(xué)會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫ǖ腍E管理臨床實踐指南[1]于2022年6月在JournalofHepatology發(fā)表。為了讓我國各級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員及時了解這一指導(dǎo)性、實踐性文件，現(xiàn)將本指南推薦意見簡介如下。

本推薦意見由專家小組在審查和分析現(xiàn)有文獻的基礎(chǔ)上，按照歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南對相關(guān)證據(jù)進行評估、打分、審核、并作出推薦。證據(jù)等級評估參照牛津醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)，將證據(jù)分為5個水平(level of evidence，LoE 1～5)，質(zhì)量分為高、中、低3級，將推薦意見分為強推薦(Ⅰ)和弱推薦或開放式(Ⅱ)兩種。

推薦意見1：HE分型包括A型(在急性肝衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生)、B型(由門體分流所致)和C型(在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生)。顯性HE分為復(fù)發(fā)性HE和持續(xù)性HE，復(fù)發(fā)性HE是指顯性HE在6個月內(nèi)發(fā)作≥2次，而患者如果在兩次發(fā)作之間未恢復(fù)至基線時的表現(xiàn)，則定性為持續(xù)性HE。精神改變的嚴(yán)重程度、任何確定的誘發(fā)因素以及門體分流的存在均應(yīng)記錄，因為這些因素影響診斷的準(zhǔn)確性和治療(LoE 5，Ⅰ)。

推薦意見2：當(dāng)至少存在時間定向障礙時(即West Haven分級≥2)，應(yīng)采用West Haven標(biāo)準(zhǔn)對HE進行分級。在無或輕度神經(jīng)精神異常的患者中(即不符合West Haven分級≥2級HE的診斷標(biāo)準(zhǔn))，應(yīng)采用神經(jīng)心理學(xué)/神經(jīng)生理學(xué)或治療測試診斷隱匿性HE。在West Haven分級為Ⅲ～Ⅳ級的HE患者中，應(yīng)進一步應(yīng)用Glasgow昏迷量表(LoE 5，Ⅰ)。

推薦意見3：根據(jù)譫妄的國際指南，“腦功能衰竭”的術(shù)語應(yīng)替換為“急性腦病”。在慢加急性肝衰竭患者中，急性腦病不應(yīng)該作為HE的同義詞，因為雖然急性腦病可能由HE引起，但其發(fā)展可能有其他或共存的原因(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見4：對HE患者進行分類不應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)肝病的病因(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見5：對于疑似HE的患者，應(yīng)識別神經(jīng)精神損害的其他原因，以提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性和治療效果(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見6：隱匿性HE和非肝功能障礙引起輕度認(rèn)知障礙的特征表現(xiàn)出明顯的重疊(LoE 2)。

推薦意見7：對有譫妄/腦病和肝病的患者，應(yīng)進行血氨檢測，因為血氨水平正常會導(dǎo)致HE的診斷受到質(zhì)疑(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見8：對有譫妄/腦病和肝病的患者，如果對診斷存疑或治療無應(yīng)答，應(yīng)進行CT掃描或MRI腦成像(LoE 5，Ⅰ)。

推薦意見9：HE沒有典型的影像學(xué)特點，結(jié)合顱腦影像學(xué)表現(xiàn)有助于HE診斷(LoE 4)。

推薦意見10：在無顯性HE病史的肝硬化患者中，應(yīng)通過經(jīng)驗/工具測試和當(dāng)?shù)匾?guī)范進行隱匿性HE的篩查。作為迄今唯一可用的床旁測試，動物命名測試值得進一步研究和驗證(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見11：隱匿性HE患者應(yīng)進行不可吸收性雙糖的治療(LoE 3，Ⅰ)。

推薦意見12：對于肝衰竭和顯性HE患者，白蛋白透析可改善HE，可考慮使用。然而，尚不確定其對HE預(yù)后的影響，需要進一步研究(LoE 2)。

推薦意見13：對于HE患者，應(yīng)采取一切措施控制基礎(chǔ)肝病的進展(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見14：對于HE患者，應(yīng)該尋找并管理誘發(fā)因素(LoE 2， Ⅰ)。

推薦意見15：Ⅲ～Ⅳ級的顯性HE患者存在誤吸風(fēng)險，應(yīng)在重癥監(jiān)護室(ICU)進行治療。沒有單一的指標(biāo)可以識別出哪些患者將從ICU住院中獲益，轉(zhuǎn)診依賴于臨床判斷(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見16：復(fù)發(fā)性或持續(xù)性HE患者應(yīng)考慮肝移植，首次出現(xiàn)顯性HE應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至移植中心進行評估(LoE 5，Ⅰ)。

推薦意見17：推薦將乳果糖作為顯性HE首次發(fā)作后的二級預(yù)防，用量宜達到每天2～3次排便(LoE 1，Ⅰ)。

推薦意見18：利福昔明作為乳果糖的輔助用藥，推薦其作為HE首次發(fā)作后6個月內(nèi)、再次發(fā)作≥1次顯性HE的二級預(yù)防(LoE 2，Ⅰ)。

推薦意見19：對于存在胃腸道出血的患者，快速清除胃腸道中的血液(經(jīng)鼻胃管給予乳果糖或甘露醇，或乳果糖灌腸)可預(yù)防HE(LoE 1，Ⅰ)。

推薦意見20：對于肝硬化患者和既往有顯性HE發(fā)作的患者，可考慮在非緊急經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)前使用利福昔明預(yù)防HE。不可吸收性雙糖單獨使用還是聯(lián)合使用，值得進一步研究(LoE 2，Ⅰ)。

推薦意見21：對于有顯性HE病史、肝功能和營養(yǎng)狀況改善，以及誘發(fā)因素得到控制的患者，根據(jù)個體情況可考慮停止抗HE治療(LoE 5，Ⅱ)。

推薦意見22：對于HE患者，不推薦常規(guī)補鋅(LoE 2， Ⅰ)。

推薦意見23：在HE患者中，對已證實或疑似維生素/微量營養(yǎng)素缺乏的患者應(yīng)進行補充，因維生素/微量營養(yǎng)素缺乏可能導(dǎo)致代謝性腦病伴隨于HE發(fā)生，但要與HE進行鑒別。(LoE 4， Ⅱ)。

推薦意見24：對于終末期肝病模型(MELD)評分<11的穩(wěn)定患者，在伴有復(fù)發(fā)性或持續(xù)性HE的肝硬化患者中(盡管進行了充分的醫(yī)學(xué)治療)可考慮阻斷門體分流(LoE 4，Ⅱ)。

推薦意見25：對于復(fù)發(fā)性/持續(xù)性HE患者，可考慮用植物蛋白和乳制品蛋白代替動物蛋白，前提是總蛋白質(zhì)攝入量未受影響，并且考慮了患者的耐受性(LoE 4，Ⅱ)。

推薦意見26：對于終末期肝病和對其他治療無應(yīng)答的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性HE患者，應(yīng)進行肝移植評估(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見27：對于肝性脊髓病患者，由于無其他治療選擇，應(yīng)盡快考慮肝移植(LoE 4，Ⅰ)。

推薦意見28：對于肝硬化相關(guān)帕金森病的患者，多巴胺能的療效應(yīng)進行測定(LoE 2，Ⅰ)。

推薦意見29：對于復(fù)發(fā)性/持續(xù)性HE患者，常規(guī)不推薦糞便菌群移植作為一種治療的選擇，但其在大型隨機-安慰劑對照試驗中驗證的臨床結(jié)果是有保證的(LoE 2，Ⅱ)。

推薦意見30：對于隱匿性HE患者，應(yīng)考慮進行抗HE治療，以鑒別診斷和預(yù)防顯性HE(LoE 5，Ⅰ)。

推薦意見31：對于顯性HE的患者，應(yīng)提供有關(guān)駕駛風(fēng)險的信息，相關(guān)機構(gòu)應(yīng)對駕駛風(fēng)險進行評估(LoE 5，Ⅰ)。

推薦意見32：對于計劃進行非緊急TIPS的患者，其顯性和隱性HE的現(xiàn)癥和/或病史應(yīng)進行全面地評估。單次HE發(fā)作并非絕對禁忌證，尤其是因出血所引起(LoE 5，Ⅰ)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉慧敏負(fù)責(zé)翻譯；黃緣負(fù)責(zé)審校。