余瀛鰲運(yùn)用柴桂消癥飲分期治療子宮肌瘤經(jīng)驗(yàn)?

高宴梓， 李鴻濤， 龔燕冰

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)史文獻(xiàn)研究所， 北京 100700；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所， 北京 100700，3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院，北京 100700)

余瀛鰲(1933～)，男，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究員，博士研究生導(dǎo)師，全國(guó)首批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國(guó)古籍整理出版規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)小組成員，全國(guó)名中醫(yī)，首都國(guó)醫(yī)名師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼。

子宮肌瘤是成年女性最常見(jiàn)的生殖器官良性腫瘤，也是人體中最常見(jiàn)的腫瘤之一，主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，其間有少量纖維結(jié)締組織，故又稱為子宮平滑肌肌瘤。本病發(fā)病率為20%～25%，多見(jiàn)于30～50歲，20歲以下少見(jiàn)[1]。余瀛鰲在60余年的臨床工作中積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 風(fēng)寒外感為先導(dǎo)

子宮肌瘤屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”范疇。歷代醫(yī)家主要從氣滯、血瘀、痰濕、毒熱等方面闡述，余瀛鰲認(rèn)為風(fēng)寒才是子宮肌瘤發(fā)病的先導(dǎo)因素，應(yīng)當(dāng)予以足夠重視。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼夾他邪致病，且以風(fēng)寒相合所致者尤多。風(fēng)性開(kāi)泄，無(wú)處不在；寒性凝滯、收引，風(fēng)寒之邪客于胞宮，氣機(jī)閉塞不通，經(jīng)脈收縮牽引，經(jīng)血無(wú)法按時(shí)疏泄，衃血惡露留滯，日漸積聚而成癥瘕。

1.2 情志所傷為內(nèi)由

子宮肌瘤的發(fā)病與肝密切相關(guān)。子宮為奇恒之腑，亦藏亦瀉，其藏瀉功能的正常發(fā)揮在于肝，因肝主疏泄，為一身氣機(jī)條暢之主[1]。肝的疏泄功能對(duì)氣的升降出入平衡起著調(diào)節(jié)作用，對(duì)于維持全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官功能活動(dòng)的正常與否也是一個(gè)重要的條件[2]。情志郁結(jié)則肝失疏泄、氣血運(yùn)行不通，臟腑氣機(jī)郁滯亦為致病之由。因此，《丹溪心法·六郁》明言：“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常。[3]”

1.3 外內(nèi)合邪，痰凝血瘀

外有風(fēng)寒之邪侵襲，內(nèi)有情志因素所傷，外內(nèi)合邪，氣機(jī)郁滯不通。氣能行血，氣行則血行，肝氣郁結(jié)則血行障礙，血液瘀滯停積而為瘀血、癥結(jié)或腫塊。氣又能行津，氣行則津布，肝氣郁結(jié)則津液代謝障礙，形成水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物又作為致病因素，從而使病情繼續(xù)發(fā)展惡化，進(jìn)而出現(xiàn)癥瘕積聚。因此，余瀛鰲診治子宮肌瘤特別注意詳細(xì)詢問(wèn)既往史和發(fā)病史，強(qiáng)調(diào)病程長(zhǎng)短對(duì)病情發(fā)展的重要作用。

1.4 氣血失和，虛實(shí)夾雜

癥瘕乃氣血之變。從病形而言，癥者，堅(jiān)硬不移，痛有定處，屬血??；瘕者，推之可移，痛無(wú)定處，屬氣病。癥瘕與之積聚，異名同類(lèi)耳?！吨T病源候論·卷十九·積聚諸病》載曰：“積者陰氣，五臟所生，始發(fā)不離其部，故上下有所窮已；聚者陽(yáng)氣，六腑所成也，故無(wú)根本，上下無(wú)所留止，其痛無(wú)有常處。[4]”

從性狀言，癥屬積，而瘕屬聚。就肌瘤言，早期肌瘤塊小質(zhì)軟，為聚為瘕；中期肌瘤日益增長(zhǎng)，癥瘕積聚參半；后期肌瘤塊大，質(zhì)地堅(jiān)硬如石則為癥積之病。由于其與氣血密切相關(guān)，有時(shí)亦難分割，故統(tǒng)稱為癥瘕積聚。從病機(jī)發(fā)展演變來(lái)看，子宮肌瘤在不同的發(fā)展階段亦有虛實(shí)之別。早期風(fēng)寒之邪外感，邪氣盛實(shí)，以實(shí)為主；中期邪氣雖亦盛，但正氣長(zhǎng)期抗邪，已有損耗，以虛實(shí)夾雜為主；后期結(jié)塊增大，邪氣仍盛，而正氣已無(wú)力耐受攻伐，應(yīng)以虛為主。

2 治法與方藥

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“治病必求于本。[5]9”對(duì)于子宮肌瘤，余瀛鰲認(rèn)為其始為寒，繼則為郁，終則為瘀。圍繞這一核心病機(jī)，余瀛鰲創(chuàng)制柴桂消癥飲通治各期子宮肌瘤，臨床取得滿意療效。藥物組成：柴胡10 g，桂枝10 g，香附10 g，生黃芪30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，茯苓15 g。方以柴胡、桂枝為君藥，疏肝解郁，發(fā)表散寒，溫通經(jīng)脈，針對(duì)風(fēng)寒外感和情志內(nèi)傷的核心病機(jī)而設(shè)。又以香附、生黃芪、三棱、莪術(shù)4味為臣藥。另以當(dāng)歸、芍藥為臣，含當(dāng)歸芍藥散之義，養(yǎng)血和血，庶可去瘀養(yǎng)血，使瘀血去，新血生。且桂枝、芍藥二味乃桂枝湯之主藥，衛(wèi)屬氣，營(yíng)屬血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)即調(diào)和氣血。此外，柴胡、當(dāng)歸、芍藥合用即逍遙丸之主藥，在調(diào)血之余亦可疏肝柔肝，調(diào)達(dá)肝氣，亦使諸藥入肝經(jīng)直達(dá)病所。津血同源，另以茯苓為佐，淡滲利濕消腫給邪以出路，以防“血不利則為水”之后患。諸藥合用疏肝散寒、消癥散結(jié)、益氣通絡(luò)，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼顧，既能消伐有形之癥瘕，又無(wú)攻破耗損正氣之虞，臨床施用療效顯著。

3 分期論治

子宮肌瘤并非產(chǎn)生于一朝一夕之間，乃寒氣、痰飲、瘀血相兼乘之，日久化為有形之癥瘕積聚。因此，余瀛鰲認(rèn)為子宮肌瘤的治療應(yīng)該在上述通治方的基礎(chǔ)上有所側(cè)重、分期論治，根據(jù)病程的長(zhǎng)短和肌瘤的大小，結(jié)合患者的自身情況，將子宮肌瘤分為早、中、晚三期分別辨證施治。

3.1 早期以攻為主，兼以祛風(fēng)散寒

子宮肌瘤早期，發(fā)病時(shí)間尚短，可無(wú)明顯證候表現(xiàn)，或僅有月經(jīng)失調(diào)的癥狀，如經(jīng)期小腹冷痛、月經(jīng)色紫黑、有血塊等。但是，患者素體可能長(zhǎng)期伴有子宮內(nèi)膜增厚、子宮腺肌癥、乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)等疾病發(fā)病史?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論篇》有言：“病發(fā)而有余，本而標(biāo)之，先治其本，后治其標(biāo)。病發(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本。[5]126”早期子宮肌瘤主要責(zé)之于外界邪氣侵襲人體，風(fēng)寒外感、邪氣盛實(shí)應(yīng)當(dāng)祛風(fēng)散寒，溫通經(jīng)絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)，此為治本?？稍诓窆鹣Y飲基礎(chǔ)上加大桂枝用量至12～15 g，另加入生艾葉10 g，制附片9 g(先煎)，元胡10 g；合并有乳腺結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)者，可另加入玄參15 g，僵蠶10 g，生牡蠣30 g(先煎)。此外，亦應(yīng)及時(shí)治療兼夾病證，做到未病先防，既病防變。

余瀛鰲治療早期子宮肌瘤并非僅重視邪氣，亦考慮正氣。此時(shí)，正氣一般不虛或雖虛亦不甚。若一味堅(jiān)持補(bǔ)其正氣，反而助長(zhǎng)邪氣，更加損傷正氣。而通過(guò)攻邪之法可以調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)氣血，使“上下無(wú)礙，氣血宣通，并無(wú)壅滯”[6]323，從而達(dá)到恢復(fù)健康的目的。正如張從正所言：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌。不補(bǔ)之中，有真補(bǔ)者存焉。[6]66”

3.2 中期攻補(bǔ)兼施，佐以調(diào)肝理氣

子宮肌瘤進(jìn)一步發(fā)展至中期，月經(jīng)失調(diào)的癥狀持續(xù)不減甚至進(jìn)一步加重，如月經(jīng)量少色黯、血塊多、痛經(jīng)、乳房觸痛、經(jīng)期延遲或先后不定期，或經(jīng)間期出血，另有伴隨癥狀出現(xiàn)，如面色白光白、神疲乏力、情緒抑郁或易激動(dòng)等，同時(shí)B超檢查可發(fā)現(xiàn)子宮肌層的中等或低回聲腫塊。此時(shí)，邪氣仍熾，正氣長(zhǎng)期抗邪而漸致?lián)p耗，邪盛正虛，虛實(shí)夾雜，病情錯(cuò)綜繁雜。在此情況下，若單攻則正氣虧虛，不耐攻伐；若單補(bǔ)則邪氣仍存留體內(nèi)，繼續(xù)對(duì)人體造成損害。唯有攻補(bǔ)兼施、扶正與抗邪同治，方能萬(wàn)全?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》有云：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過(guò)者死”[5]174，所言極是矣。

子宮肌瘤雖為有形病患，但與氣機(jī)郁滯密切相關(guān)，余瀛鰲常佐以調(diào)肝理氣之法，“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”[5]188。調(diào)肝之法雖然是在調(diào)節(jié)一臟，實(shí)際有助于其他四臟生理功能的發(fā)揮以及病理狀態(tài)的自愈[7]?？杉哟蟛窈?、香附用量至各12～15 g，另可加入郁金10 g、川楝子10 g，還可針對(duì)女性生理特點(diǎn)加入花類(lèi)中藥，如白梅花10 g、玫瑰花10 g、綠萼梅10 g。

3.3 晚期以補(bǔ)為主，酌以活血通絡(luò)

子宮肌瘤晚期，月經(jīng)量進(jìn)一步減少甚或崩漏，經(jīng)期持續(xù)推遲甚至閉經(jīng)，身體消瘦，脈沉澀細(xì)弦，B超檢查示子宮增大，肌瘤數(shù)量偏多，體積偏大。此時(shí)，正氣虛弱，邪氣鴟張，當(dāng)根據(jù)體質(zhì)強(qiáng)弱、病勢(shì)、病情確定扶正與攻邪的比例，予以具體施治。余瀛鰲亦重視瘀血對(duì)子宮肌瘤發(fā)病的影響，亦不忘活血化瘀通絡(luò)，可適當(dāng)加入雞血藤15 g、生熟地各15 g、牡丹皮10 g。

鑒于不同患者由于體質(zhì)稟賦等方面有別，病情表現(xiàn)存在個(gè)體化差異，診治時(shí)必須認(rèn)識(shí)到證候的“同中之異”[8]。若血熱灼傷胞絡(luò)、煎熬津液，癥見(jiàn)小腹痛甚、血色暗紅、血塊黏稠者，加入生地20 g、生白芍15 g、茜草15 g；氣血統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，癥見(jiàn)月經(jīng)量多、經(jīng)期延長(zhǎng)者，加入阿膠10 g(烊化)，艾葉炭10 g、棕櫚炭10 g；下焦?jié)駸?，癥見(jiàn)帶下量多色黃、腥臭黏濁者，加入敗醬草12 g、黃柏10 g、生薏苡仁20 g；帶脈失約、濕濁下注，癥見(jiàn)帶下色白清稀、綿綿不絕者，加入山藥20 g、芡實(shí)15 g、蒼白術(shù)各10 g。

4 典型病案

于某某，女，42歲，2014年8月1日初診：主訴月經(jīng)量少1年余?；颊咴陆?jīng)量減少1年余，在北京某三甲醫(yī)院B超示子宮肌層實(shí)質(zhì)性腫塊，大小約2.5×3.2 cm，診斷為子宮肌瘤。因畏懼手術(shù)治療求治于余瀛鰲。目前急躁易怒，神疲乏力，眠差，月經(jīng)量少，經(jīng)期1 d即止，行經(jīng)前后腹痛。舌紅、苔薄膩，脈沉微數(shù)，右脈小弦，辨證屬肝郁血瘀、氣血虧虛、阻滯胞宮，治以調(diào)肝、消癥、益氣血、通絡(luò)、除煩寧神。處方：柴胡10 g，桂枝5 g，香附10 g，生黃芪36 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，生白芍10 g，雞血藤15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，玄參15 g，龍膽草8 g，20劑水煎服。

2014年8月22日二診：盡劑后患者周身乏力改善，煩躁除，月經(jīng)經(jīng)期4 d趨于正常。眼眶痛，偶有不寐，身癢有紅疹，舌紅苔薄、微膩，脈微弦，治宜調(diào)肝消癥、調(diào)補(bǔ)氣血，兼以寧神治皮疹。處方：柴胡10 g，桂枝5 g，生黃芪24 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓15 g，生白芍10 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，玄參15 g，夜交藤12 g，地膚子12 g，僵蠶6 g，20劑水煎服。

2014年9月24日三診：患者于9月18日復(fù)查B超示子宮正常范圍聲像圖，肌層回聲均勻，未見(jiàn)腫塊。目前精神較前明顯改善，經(jīng)期4～5 d，經(jīng)量正常。睡眠佳，紅疹消除，舌紅苔白微膩，脈細(xì)，左尺弱。囑患者自購(gòu)艾附暖宮丸和桂枝茯苓丸鞏固治療。

按：該患者月經(jīng)失調(diào)已有一年余，亦有急躁易怒、神疲乏力等伴隨癥狀出現(xiàn)，且B超示腫塊大小約2.5×3.2 cm?；诖擞噱棇⑵湓\斷為子宮肌瘤中期，方用柴桂消癥飲加減。因其病處中期，寒象已不甚，故桂枝量減至5 g；因其神疲乏力已顯，故將生黃芪用量加至36 g。此外，患者平素情志急躁易怒、肝氣不舒證候明顯，故加用生白芍柔肝緩急，玄參滋水涵木，龍膽草清肝除煩，以增強(qiáng)疏肝的效果。另因月經(jīng)量少，經(jīng)期1 d即止，加用養(yǎng)血和血之生熟地、雞血藤，且白芍生用亦有較好的止痛效果。二診煩躁除故去龍膽草。去香附，因其過(guò)于猛烈，恐過(guò)用劫肝陰，耗氣傷血。此外，去雞血藤、生熟地改用丹參、牡丹皮以增強(qiáng)涼血散瘀之力，加用夜交藤以寧神治失眠，加用地膚子、僵蠶以化濕止癢治療紅疹身癢。三診時(shí)患者無(wú)特殊不適，脈癥相安。丸者緩也，囑其自服丸藥以緩緩收功，防止病情復(fù)發(fā)。全方攻補(bǔ)兼施，患者不僅體力和精神明顯改善，子宮肌瘤亦完全消散，收到良好效果。

5 結(jié)語(yǔ)

余瀛鰲運(yùn)用通治方柴桂消癥飲治療各期子宮肌瘤，在改善癥狀、減少子宮出血、糾正貧血、恢復(fù)體力等方面較西醫(yī)有更大的優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定。其組方緊密?chē)@“其始為寒，繼則為郁，終則為瘀”這一核心病機(jī)，方中融會(huì)柴胡疏肝散、理沖湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝湯、逍遙丸等多個(gè)經(jīng)典名方，在博采眾方的基礎(chǔ)上融會(huì)貫通，又將辨病論治和辨證論治相結(jié)合，“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”[5]188。而且方中所選藥物均平和無(wú)毒，藥源廣闊，適合長(zhǎng)期服用?？v觀全方，補(bǔ)瀉兼施，標(biāo)本兼顧，重在以平為期，以和為貴，正是中醫(yī)學(xué)“中和”思想的具體體現(xiàn)，為子宮肌瘤的治療另辟蹊徑，亦可獲得奇效。