病例教學(xué)法與標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合在高職護(hù)理專業(yè)《急危重癥護(hù)理學(xué)》教學(xué)中的實(shí)施

賈欣 李婧茹

（鄭州衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院 護(hù)理系 河南 鄭州 450000）

《急危重癥護(hù)理學(xué)》屬于醫(yī)學(xué)核心課程，是以培養(yǎng)學(xué)生臨床急救實(shí)踐綜合能力為目標(biāo)的一門學(xué)科，既包含大量的急救理論知識(shí)，也要求學(xué)生掌握豐富的臨床急救技能。如何將抽象的理論知識(shí)、技能與真實(shí)的臨床場(chǎng)景相結(jié)合，從而增強(qiáng)學(xué)生對(duì)專業(yè)課的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效果，是一線教師一直在思考的問題。

案例教學(xué)法也叫實(shí)例教學(xué)法或個(gè)案教學(xué)法，就是教師選取有代表性的案例，在課堂上組織引導(dǎo)學(xué)生分析案例，提出問題與學(xué)生共同討論，最后教師進(jìn)行總結(jié)，并由具體案例提升為抽象的理論[1]。在醫(yī)學(xué)教育中引入案例教學(xué)法可以有效提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力，使學(xué)生對(duì)知識(shí)的需求由被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)探究，而且有利于理論和實(shí)踐的結(jié)合，滿足現(xiàn)代社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的要求。

標(biāo)準(zhǔn)化病人，又稱為模擬病人，是指通過培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)備掌握特定病例特征，通過自身的表演準(zhǔn)確、穩(wěn)定、逼真地模擬病例相關(guān)的疾病特征、心理感受、性格特點(diǎn)等內(nèi)容，并能對(duì)學(xué)生提出有效反饋意見的人員。通過標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)教學(xué)過程的參與，結(jié)合場(chǎng)景的布置，可以為學(xué)生提供豐富多樣的急救模擬場(chǎng)景，使學(xué)生身臨其境地感受急救過程，加深對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的認(rèn)知和掌握，提高教學(xué)質(zhì)量。

我校于2018 年開始對(duì)高職護(hù)理專業(yè)的學(xué)生在《急危重癥護(hù)理學(xué)》的授課中引入病例教學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的教學(xué)方法，并把病例分析結(jié)果、標(biāo)準(zhǔn)化病人反饋結(jié)果作為學(xué)生考核的內(nèi)容之一。授課過程中由任課教師自行設(shè)計(jì)問卷對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討在教學(xué)中引入臨床病例、類真實(shí)表演病例的效果與體會(huì)。

1 前期準(zhǔn)備

1.1 創(chuàng)新設(shè)計(jì)。病例討論式教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比是一種新的教學(xué)方式，通過學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與教師之間的雙向交流，增強(qiáng)了教學(xué)的知識(shí)性、趣味性和實(shí)踐性，實(shí)現(xiàn)了由“灌輸式”向“研討式”，由“以教師為主”向“以學(xué)生為主”的兩個(gè)轉(zhuǎn)變[2]。病例設(shè)計(jì)的是否合理，是能否正確引導(dǎo)學(xué)生思考方向，是確保病例討論質(zhì)量、教學(xué)成功的關(guān)鍵。在討論過程的細(xì)節(jié)方面，教師應(yīng)充分思考，細(xì)化步驟，如相關(guān)參考書指導(dǎo)、重點(diǎn)內(nèi)容的引出、問題的設(shè)置與銜接、具體問題的討論時(shí)間、問題討論的效果評(píng)價(jià)等，力爭(zhēng)使課堂討論設(shè)計(jì)周密、嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。

1.2 選擇病例，設(shè)置問題。在選擇病例的時(shí)候，盡可能地遵循真實(shí)、合理、有代表性的原則，爭(zhēng)取使學(xué)生在病例討論后對(duì)該疾病有較為全面和直觀的收獲。比如針對(duì)本門課的特點(diǎn)，我們選取了多發(fā)的車禍所導(dǎo)致的“骨折”病例，在真實(shí)病例的基礎(chǔ)上，圍繞學(xué)生應(yīng)該掌握的重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)教學(xué)病例進(jìn)行精心編排和適當(dāng)修改，去除了一些無用信息，增加了個(gè)別特有表現(xiàn)，對(duì)需要學(xué)生解答的問題周密設(shè)計(jì)，使學(xué)生通過病例討論掌握了骨折的病因、常見類型，典型表現(xiàn)及綜合急救措施，培養(yǎng)學(xué)生的小組協(xié)作和解決問題的能力。

1.3 選擇、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人。高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化病人是項(xiàng)目順利開展的關(guān)鍵所在。選擇我校與醫(yī)學(xué)無關(guān)的教職工作為培訓(xùn)對(duì)象，并優(yōu)先考慮有良好的心理承受力、身體條件、有表演天賦及愿意為醫(yī)學(xué)教學(xué)做出恭喜的人員。在標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)過程中，重點(diǎn)培養(yǎng)其表演能力、理解能力、記憶能力、適應(yīng)能力及人際溝通能力。要求標(biāo)準(zhǔn)化病人在準(zhǔn)備階段必須參與相關(guān)腳本的編寫工作，不斷從社會(huì)關(guān)系、性格特征、生活習(xí)慣等方面豐富腳本人物。在表演前標(biāo)準(zhǔn)化病人需要反復(fù)研讀腳本、臨床觀察真實(shí)病人、多次病例試演、錄像反饋等。經(jīng)過培訓(xùn)的合格的標(biāo)準(zhǔn)化病人可以將文字的案例用真實(shí)形象的病人展示出來，增加課堂參與度及學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

2 實(shí)施方法

2.1 病例討論。病例教學(xué)法中的病例討論是核心，是培養(yǎng)學(xué)生綜合解決問題能力的關(guān)鍵。我們采用教師介紹病例、提出問題，小組（4～6 人）討論、代表發(fā)言、小組相互質(zhì)疑的方式進(jìn)行。小組內(nèi)成員進(jìn)行自主分工、集中討論，給出統(tǒng)一結(jié)論；小組代表總結(jié)闡述本組結(jié)論時(shí)，教師可適當(dāng)給予引導(dǎo)和啟發(fā)，小組之間可進(jìn)行相互質(zhì)疑，由發(fā)言組給出依據(jù)。在此過程中，教師不做任何評(píng)判。通過這種方法可以調(diào)動(dòng)每個(gè)學(xué)生的積極性，使每個(gè)同學(xué)主動(dòng)或被動(dòng)地參與到學(xué)習(xí)中來，尤其是對(duì)于溝通能力有所欠缺的同學(xué)也能使其得到鍛煉和提高。

2.2 教師總結(jié)。學(xué)生經(jīng)過小組討論后，針對(duì)病例可能會(huì)存在多種不同的結(jié)論，課堂的最后，教師進(jìn)行歸納、總結(jié)及對(duì)個(gè)小組的討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)判，指出各個(gè)小組在討論期間的優(yōu)點(diǎn)和不足。在病例討論完畢后，教師可將課堂上已討論結(jié)束的問題進(jìn)行延伸，啟發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，加深學(xué)生對(duì)問題的理解和認(rèn)識(shí)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化病人演示。為避免旁觀者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人及參與學(xué)生造成干擾，我校修建專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)訓(xùn)室，將標(biāo)準(zhǔn)化病人與參與學(xué)生安置于實(shí)訓(xùn)室內(nèi)，其余小組同學(xué)安置于另一房間。表演開始后，通過同步的音畫直播將實(shí)施情況展示給學(xué)生，也可多角度錄制相關(guān)視頻供上課使用。標(biāo)準(zhǔn)化病人表演時(shí)，參與學(xué)生獨(dú)自或以小組形式進(jìn)入房間，完成老師布置的病史采集、體格檢查、急救操作等相關(guān)任務(wù)；其余小組分別從專業(yè)知識(shí)、人文關(guān)懷、溝通能力、投入程度等方面對(duì)參加的學(xué)生進(jìn)行觀察及評(píng)分。結(jié)束表演后，首先由標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)參加的學(xué)生進(jìn)行反饋（不涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)），其次由參與觀察的學(xué)生進(jìn)行反饋。

2.4 教師反饋。教師結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人展示情況及參與學(xué)生的專業(yè)知識(shí)及技能表現(xiàn)，對(duì)已完成討論的病例進(jìn)行再次梳理，對(duì)病例中涉及的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行重點(diǎn)講解。同時(shí)，針對(duì)表演過程中的醫(yī)患關(guān)系、人文關(guān)懷、職業(yè)素養(yǎng)等方面進(jìn)行分析和闡述。

3 病例教學(xué)法效果評(píng)價(jià)

病例教學(xué)法作為教學(xué)形式的一種，具有較為生動(dòng)、直觀的優(yōu)勢(shì)，既有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，又能有效地加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶。同時(shí)，也有利于實(shí)現(xiàn)教學(xué)模式從傳統(tǒng)的灌輸式向啟發(fā)誘導(dǎo)式的轉(zhuǎn)化，使學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)式的填鴨轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X、主動(dòng)、創(chuàng)造性的學(xué)習(xí)。

3.1 有利于培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的能力。病例討論不僅需要臨床的相關(guān)知識(shí)，也需要與疾病有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、人文、社會(huì)方面的相關(guān)知識(shí)。采用案例教學(xué)法還要求學(xué)生對(duì)知識(shí)的廣度和深度有新的開拓，通過閱讀、調(diào)查和分析，進(jìn)行一系列積極的創(chuàng)造性和批判性思維活動(dòng)，充分體現(xiàn)了學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主體地位[3]。通過案例進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以縮短理論與實(shí)踐之間的距離，通過學(xué)生對(duì)案例的深入分析和模擬設(shè)計(jì)，能為他們將來的實(shí)踐能力奠定牢固的基礎(chǔ)[4]。病例教學(xué)法除了傳授學(xué)生相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能外，更側(cè)重學(xué)生內(nèi)在素質(zhì)和綜合能力的培養(yǎng)。

3.2 有利于提高學(xué)習(xí)積極性，活躍課堂氣氛。典型的病例可以讓抽象的理論知識(shí)生動(dòng)、具體起來，原本被動(dòng)式的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的參與，小組在闡述或演示討論結(jié)果時(shí)，闡述結(jié)論的同學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖處煛?，課堂氣氛遠(yuǎn)比傳統(tǒng)授課時(shí)活躍，學(xué)習(xí)的積極性和參與性都有較大的提升。

3.3 有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，增加學(xué)生對(duì)臨床實(shí)際情況的了解。醫(yī)學(xué)生在學(xué)校學(xué)習(xí)期間所接觸的大多是分學(xué)科、分系統(tǒng)、分章節(jié)的單獨(dú)內(nèi)容，而臨床一線所面臨的是具體的病人，這就要求醫(yī)學(xué)生需要將所學(xué)習(xí)過的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)等內(nèi)容串聯(lián)起來，綜合考慮。典型病例的引入，可以提前讓學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的階段就能養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)和思考的習(xí)慣。通過病例討論，在教師的引導(dǎo)下，學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行全面的分析、討論、總結(jié)，根據(jù)自己的知識(shí)掌握情況和理解進(jìn)行診斷，制定出完善的急救及治療計(jì)劃，使學(xué)生綜合考慮問題的能力和臨床思維能力得到盡早的培養(yǎng)。

3.4 有利于教師教學(xué)能力的提升。在通過病例討論法傳授學(xué)生知識(shí)的過程中，會(huì)有各種各樣的、甚至與病例無關(guān)的問題被學(xué)生提出，學(xué)生思考問題的思路和方向有可能出現(xiàn)偏差，對(duì)個(gè)別問題各持一詞、爭(zhēng)執(zhí)不下等。這些情況都對(duì)教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)、駕馭課堂的能力、工作的態(tài)度和責(zé)任心提出了更高的要求。教師需要不斷地更新自己的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)在臨床一線的學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實(shí)際。同時(shí)，教師還需要不斷地研究新的教學(xué)方法并加以應(yīng)用，使知識(shí)的傳遞和課堂的可操控性得到保證，更好地發(fā)揮教師在課堂上的組織、引導(dǎo)作用，促使教學(xué)能力和效果的提升。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人效果評(píng)價(jià)

現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)教育模式經(jīng)過了數(shù)次大的變化，從傳統(tǒng)的課堂授課到案例式教學(xué)，從床旁學(xué)習(xí)到標(biāo)準(zhǔn)化病人扮演，從普通的書本、練習(xí)到信息化的教學(xué)手段，這些變化都在提醒醫(yī)學(xué)教育工作者傳統(tǒng)的課堂授課模式已經(jīng)不能夠滿足社會(huì)對(duì)于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求。醫(yī)生、護(hù)士在工作崗位上面對(duì)的是一個(gè)個(gè)鮮活、復(fù)雜、有情感、有個(gè)性的社會(huì)個(gè)體，標(biāo)準(zhǔn)化病人的教學(xué)參與可以有效解決傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)授課中對(duì)于醫(yī)患溝通、工作態(tài)度、職業(yè)素養(yǎng)等方面教育的欠缺和不足。

4.1 有利于典型病例抽象與真實(shí)的聯(lián)系。無論學(xué)生在校學(xué)習(xí)或臨床實(shí)習(xí)期間，都面臨著典型病例的缺乏，而非典型病例與教材上的知識(shí)又會(huì)存在一定的差異，給學(xué)生的學(xué)習(xí)帶來困擾。經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)化病人可以將疾病最為典型的臨床表現(xiàn)和特征接近真實(shí)地展現(xiàn)給學(xué)生，加深學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握和理解。

4.2 有利于培養(yǎng)學(xué)生綜合能力。單純的理論學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，只能提高學(xué)生對(duì)于專業(yè)知識(shí)的掌握程度，但如何將自己所學(xué)知識(shí)靈活運(yùn)用，需要醫(yī)學(xué)生具有良好的綜合能力。標(biāo)準(zhǔn)化病人讓學(xué)生在正式進(jìn)入臨床與真實(shí)病人接觸前就擁有了第一份的“職業(yè)經(jīng)驗(yàn)”，通過與標(biāo)準(zhǔn)化病人的交流和反饋了解自身存在的問題并可獲得有針對(duì)性的建議的指導(dǎo)，不斷完善和提高自身綜合能力。

4.3 有利于緩解患者抗拒實(shí)習(xí)生操作與學(xué)生學(xué)習(xí)需要之間的矛盾。隨著患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷加強(qiáng)，醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生獲得獨(dú)立完成醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)的機(jī)會(huì)越來越少，而標(biāo)準(zhǔn)化病人可以提供給學(xué)生一定的“出錯(cuò)”機(jī)會(huì)，既滿足了學(xué)生學(xué)習(xí)的需要，又保護(hù)了病人的權(quán)益。

在醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)實(shí)踐中，病例教學(xué)與標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的教學(xué)模式是提高教學(xué)質(zhì)量的一種較好的方法，既有效地使學(xué)習(xí)內(nèi)容被學(xué)生吸收，又強(qiáng)調(diào)了師生的互動(dòng)、學(xué)生的參與，有利于提高臨床專業(yè)課的教學(xué)效果和學(xué)生綜合素質(zhì)的全面提高。如何更科學(xué)地設(shè)置一套適合本專業(yè)學(xué)生使用的病例教學(xué)模式，有待于我們?cè)谝院蟮墓ぷ髦羞M(jìn)一步研究和探索。