中醫(yī)方劑配伍方法探析?

宋 瑋， 潘穎營， 饒響書， 陳高楊， 周 昕， 張小波， 沈 濤

(成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 610075)

中醫(yī)方劑配伍理論，即根據(jù)病情的需要和藥物的特性，按照一定的法則將2味及以上的藥物合用[1]。方劑配伍方法很多，并不是任意2種或2種以上同類藥物的機械拼湊，而是根據(jù)疾病的病位、病性、病勢、病程并結(jié)合藥物的性味、歸經(jīng)、功能，有選擇地通過一定的配伍相互促進，取長補短[2]，從而使所組方劑“主次分明、兼顧全面、揚長避短、療效確切”。目前，方劑配伍理論與中藥七情配伍比較研究相對滯后、薄弱[3]，而方劑配伍關(guān)聯(lián)因素如主治病癥、組方結(jié)構(gòu)、劑量調(diào)控、用法把握等有待充實[4]，現(xiàn)將其配伍方法闡述如下。

1 據(jù)相助關(guān)系配伍

據(jù)相助關(guān)系配伍是指相輔相成而增效，是方劑最常見的配伍方法[5]。通過合理的配伍所組成的對藥，絕不是藥物原有功效的機械相加，而是發(fā)揮兩藥各自所不能達到的藥物功效。

1.1 藥物功效相近的配伍

性能功效相近的藥物配合應(yīng)用能夠產(chǎn)生協(xié)同增效的作用。這種以功能相似為基礎(chǔ)的配伍是臨證方藥配伍增效常用的方法，如大黃直降下行，善于攻下里結(jié)；芒硝潤燥通便，長于軟堅，二者配伍以攻熱結(jié)并能推陳出新[6]。石膏辛寒，清瀉內(nèi)熱、生津止渴；知母甘寒，清熱除煩、養(yǎng)陰潤燥，二者配伍既能使火熱之邪從內(nèi)消散，又能使邪熱向外散發(fā)[7]。藥物功效相近的配伍，除了可增強藥物作用外，還可針對病勢特點，或先安未受邪之地，或?qū)巴獬?。如羚角鉤藤湯中貝母、竹茹均為清熱化痰藥，二者配伍有“治未病”之效，防止肝熱亢盛、灼津成痰，形成肝風(fēng)夾痰走竄經(jīng)絡(luò)的趨勢，以防痰熱上蒙心包而加重神昏。十灰散的大黃、梔子均可清熱瀉火，二者配伍導(dǎo)邪外出，使邪熱從大小便而去則氣火得降而血止。

1.2 藥物性味相同的配伍

藥物性味是藥物固有的屬性，其作用在于以藥物之偏性糾正機體功能偏盛偏衰方面，達到以偏糾偏、恢復(fù)機體平衡狀態(tài)的目的[8]。依據(jù)藥物的四氣五味加以配伍，是提高藥效的途徑之一[9]。如人參、白術(shù)兩藥均味甘、苦，性溫，二者相互為用，既能增強益氣之力又能增強健脾之效，從而達到正氣得補、脾氣得健、氣血生化有源的效果。杏仁、厚樸兩藥均為味辛、苦、性溫，二者相用既能治療肺氣不得肅降而上逆之咳喘，又能治療脾為邪熱所約而不得為胃家行其津液之大便干結(jié)。同時，杏仁肅降肺氣而通利大腸，厚樸通達腑氣而降泄肺氣，相互為同以增強治療作用。黃芩、黃連兩藥均味苦性寒，二者相須為用，不僅具有明顯清熱燥濕作用，還具有良好的止血作用，以治療出血熱證。

1.3 藥物歸經(jīng)相同的配伍

歸經(jīng)是藥物作用的定位，是單一藥物的屬性，是指某種中藥對某些臟腑經(jīng)絡(luò)的病變起著主要或特殊治療作用[10]。從歸經(jīng)的角度加以配伍，亦是提高藥效的途徑之一。水蛭、虻蟲、土鱉蟲均入肝經(jīng)，破血逐瘀，消癓通脈。其中水蛭遲緩而善入，破血消癓效力緩和而持久；虻蟲效力猛烈，為破血逐瘀散瘀消結(jié)之峻品；土鱉蟲功效性能最為緩和。水蛭、虻蟲、土鱉蟲相伍，一飛一潛一動，上中下三部病證皆可去除，實為緩劑與峻品相佐，集破血逐瘀藥之大成，血行瘀除，諸證得愈[11]。甘遂、大戟、芫花同歸肺、脾、腎三經(jīng)，甘遂瀉上、中、下三焦經(jīng)隧之水，大戟瀉下水飲，善于攻逐臟腑之水氣，芫花其性清揚，理上部胸脅之水。三味相合，相須為用，祛水逐飲，療效最速。

2 據(jù)相對關(guān)系配伍

根據(jù)藥物趨向性、藥性、功效的相反配伍，達到增效、減毒的目的。據(jù)相對關(guān)系配伍治療陰陽、氣血、升降、開合失調(diào)以及寒熱、虛實相兼證，其主要形式包括陰陽并調(diào)、氣血同治、臟腑兼顧、寒熱共用、補瀉兼施、散收并用、潤燥相濟、剛?cè)峄ビ?、宣降兼施、通澀并行、動靜結(jié)合等。正如張璐在《千金方衍義》中云：“用藥之奧，全在配合得宜，不可拘于藥性，或隨佐使，或相反激，或用和解，或寒因寒用，熱因熱用，或補中寓瀉，瀉中寓補，或寒熱錯雜，補瀉雜陳，各具至理。[12]”

2.1 病機存在對立，兼顧對立病機

病機單一可借藥性相同或相近藥味配伍治之，而對復(fù)雜病證則需要賴雜合之藥配伍兼而治之，所謂“雜合之病，必須以雜合之藥治之”。寒熱夾雜、虛實相兼是臨床常見證，方劑運用寒熱、補瀉藥物相配伍，采用寒熱并用、攻補兼施的方法治療[13]。如半夏瀉心湯證上熱下寒，黃連、黃芩苦寒清熱降逆和胃、苦降泄?jié)M，半夏、干姜溫中暖脾、辛開散結(jié)。黃連湯證胃熱脾寒，以黃連苦寒清胃熱，干姜辛熱以溫脾寒，清上溫下。麻杏石甘湯證外寒內(nèi)熱，以麻黃疏泄表邪以消除病因，宣降肺氣以恢復(fù)功能，津氣并調(diào)以疏通腠理。然而，肺失宣降以致氣郁化熱，辛溫之麻黃顯然與病性不符，配入石膏之寒以清郁熱，才符合肺熱病理。麻黃、石膏并非各行其是，而是相反相成，麻黃因受石膏監(jiān)制，始能減弱其發(fā)汗力量，充分發(fā)揮宣肺降逆與行水滌飲效力，石膏得麻黃之辛散為助，才能更好地發(fā)泄肌腠與胸中蘊結(jié)郁熱[14]。

2.2 病變主次標(biāo)本對立，兼顧病變標(biāo)本緩急

標(biāo)本是一個相對概念?！妒備洝费裕骸安∮斜緲?biāo)，治有緩急，知所先后，乃得其宜。[15]”臨證錯綜復(fù)雜的病癥中，標(biāo)本主次的不同而采取先后緩急治療法則，方劑配伍應(yīng)分清病變的標(biāo)本主次、輕重緩急，以確定治療的先后次序。如鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯證中氣血上沖為標(biāo)，肝腎陰虛為本。以懷牛膝引血下行，代赭石降氣之上逆，龍骨、牡蠣潛陽鎮(zhèn)逆，四藥共用治其標(biāo)；玄參、天冬滋水涵木，龜甲、白芍滋陰養(yǎng)血，四藥共用治其本。再如桂枝加厚樸杏子湯，素有咳喘宿疾，復(fù)中風(fēng)邪，新病舊恙，故標(biāo)本兼治，“間者并行”，以桂枝湯解肌祛風(fēng)、調(diào)和營衛(wèi)，厚樸、杏仁下氣降逆、消痰平喘治其標(biāo)[16]。此外，諸如消補兼行之枳術(shù)丸，補散并用之參蘇飲，都體現(xiàn)了配伍標(biāo)本兼治的思路。

2.3 臟腑生理具有對立統(tǒng)一的特點

肺臟的宣發(fā)與肅降是密不可分的，兩者一升一降，相互依存、相互協(xié)調(diào)、相互制約，既對立又統(tǒng)一。肺氣失宣與肺失肅降均能出現(xiàn)咳嗽、氣急、胸悶、水腫等癥，明確宣發(fā)與肅降的辨證關(guān)系，對臨證肺病的方劑配伍具有重要的指導(dǎo)意義[17]。如麻黃湯中麻黃、杏仁的配伍，升降有別，互為結(jié)合，達到宣降相因之功，以麻黃之散與杏仁之降同調(diào)肺氣之病機，療肺之咳喘，又治肺宣降失司導(dǎo)致的水液異常等。脾胃的升降運動，脾氣升則運化，胃氣降則受納，是以同主水谷、行“倉廩”之官職[18]。如枳術(shù)丸中，荷葉與枳實相伍一升清一降濁，清升濁降，脾胃調(diào)和，使脾健積消。肝“體陰而用陽”，體現(xiàn)了肝藏血與主疏泄協(xié)調(diào)互濟又相互制約的關(guān)系。如四逆散中，柴胡透邪升陽以舒郁，芍藥益陰養(yǎng)血，二者疏肝養(yǎng)血，氣血調(diào)暢。腎為水臟，單用滋補須防水濕壅滯[19]，故六味地黃丸以熟地黃以護封蟄之本，澤瀉以疏水道之滯。

2.4 氣血水火存在對立，兼顧基礎(chǔ)物質(zhì)特性

氣屬陽，主動主煦之；血屬陰，主靜主濡之，二者生理上相輔相成，相互依存資生。氣生于血，血生于氣，陽氣與陰血相互滋生[20]。水火氣血的關(guān)系，一方面相互對峙，同時相互維系。因此，氣血病變，補氣藥和養(yǎng)血藥，行氣藥與活血藥，往往相須為用。如血虛證之代表方當(dāng)歸補血湯、十補丸等均以人參、黨參、黃芪等補氣藥為主，配以當(dāng)歸、熟地等養(yǎng)血之品，以達補氣生血之功。氣滯血瘀證組方時活血藥加行氣藥，如血府逐瘀湯中加柴胡、枳殼、桔梗寬胸利膈，通降胸脅之氣[21]。此外，臨證清氣分藥與涼血分藥常配伍運用，以清解氣分和血分之熱邪，如百合地黃湯中，百合養(yǎng)肺陰而清氣分熱邪，生地黃益心營而清血分熱邪，共奏滋陰清熱之效[22]。

2.5 藥物相反配伍，化弊為利

“相反”是指兩藥合用后會產(chǎn)生毒性和副作用，屬于配伍禁忌。然臨床不應(yīng)囿于此，如本草明言烏、附反半夏，而臨證配伍應(yīng)用屢用屢驗，無不良反應(yīng)。如附子梗米湯中附子、半夏相反配伍，共奏溫里散寒、降逆止嘔之效。甘遂半夏湯中甘遂與甘草相反相成，俾能激發(fā)藥力使伏飲得以盡去。瓜蒂散中瓜蒂味苦有毒，其性涌泄，赤小豆味酸，其性斂降，二藥合用酸苦相激，上涌致吐，巧用其相反化弊為利[23]。

3 制毒糾偏配伍

藥物通過合理配伍可以達到減毒、制毒的作用。如四逆湯中附子、甘草配伍，以甘草甘緩調(diào)和諸藥可制附子燥烈之性[24]，正如《名醫(yī)別錄》載甘草有“解百藥毒”之功效。小半夏湯中半夏、生姜相畏配伍，生姜既能減輕半夏毒性，又能增強其降逆止嘔之效[25]。大陷胸湯中配以白蜜，既可使藥力緩和作用于上部，又可緩和甘遂猛烈之性。三物白散中巴豆辛熱有毒，對胃腸有強烈的刺激作用，以“白飲和服”監(jiān)制其毒性，顧護胃氣。此外，藥物性味迥然不同的藥物對立配伍，有機融為一體，使其相互制約、相互調(diào)節(jié)，可有效地監(jiān)制藥物的偏性[26]，如以熱制寒、以寒制熱、以潤制燥、以燥制潤、以辛制滯等。芍藥湯中少佐辛熱的肉桂，可制約黃芩、黃連、大黃的苦寒之性。大黃附子湯中大黃既可引附子直入病所，又可使附子溫?zé)岫辉锘簏S受附子制約而不助寒且相互制約。再如，白通湯中豬膽汁咸寒苦降，引陽藥入陰中，使熱藥不為寒邪阻格，利于白通湯發(fā)揮回陽救逆、破陰驅(qū)寒之功[27]。

4 應(yīng)用藥對配伍

藥對是固定方藥的基本構(gòu)成要素，通過藥物與藥物的協(xié)同、相制、相畏及相反配伍，實現(xiàn)了外部形式與內(nèi)部效能的高度統(tǒng)一，對臨床具有重要的指導(dǎo)價值。藥對既包括兩味藥組成的對藥，如半夏配陳皮、桂枝配芍藥、柴胡配黃芩，還包括三味及三味藥以上的組藥。組藥是對藥的擴展，存在著更加復(fù)雜的藥性組合，能夠進一步擴展藥物的效用，以適用復(fù)雜病情[28]。如干姜、細辛、五味子，半夏、干姜、黃連、黃芩等。研究與應(yīng)用藥對既要重視藥對常見病癥，如桂枝與石膏治療溫瘧證或熱痹證，還要重視其主治疑難雜病，如桂枝與石膏配伍在木防己湯中治療膈間陽郁熱飲，在竹皮大丸湯中主治虛熱煩逆證。既要重視藥對的基本功用，如柴胡疏散少陽經(jīng)中之邪、疏理少陽氣郁，黃芩清解少陽膽腑郁火；又要重視藥對之間的相互作用，如柴胡配黃芩經(jīng)腑同治，疏清并行、經(jīng)邪外解、膽熱內(nèi)清、氣郁得達、火郁得發(fā)；還要重視藥對之間的復(fù)雜關(guān)系，如大黃配附子等。既要重研究藥對之間的基本性能及其相互關(guān)系，又要重視研究藥對之間的劑量調(diào)配，尤其是藥對量變決定主治病證，如小承氣湯、厚樸三物湯、厚樸大黃湯三方都是由大黃、枳實、厚樸組成，通過改變藥物的劑量，主治病癥亦不同[29]。

5 引經(jīng)報使配伍

尤在涇于《醫(yī)學(xué)讀書記》中說:“兵無向?qū)?，則不達賊境；藥無引使，則不通病所”[30]，故引經(jīng)藥即引導(dǎo)治病之藥到達病所，增加藥物治療的靶向性，藥寡而效捷。方劑配以引經(jīng)藥能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)臟腑陰陽、經(jīng)脈、氣機功能，促進方中諸藥功用更好地發(fā)揮。引藥入臟腑，如左金丸中吳茱萸，以其辛熱入肝之性引導(dǎo)黃連之苦寒以清肝火，兼制黃連之寒。引藥達病所，如面部加桔梗載藥上行，下肢以牛膝引火下行等。引導(dǎo)邪氣從皮毛而發(fā)或從大小便而出，如大黃瀉熱降火，使瘀熱從大便而出，木通、車前子引導(dǎo)小腸之熱隨小便而出。

6 結(jié)語

綜上，配伍是方劑組方的基礎(chǔ)。由于藥物的性能各有所偏，通過合理的配伍可調(diào)其偏性，制其毒性，增強或改變原有功能，消除或緩解其對人體的不良反應(yīng)，發(fā)揮其相輔相成或相反相成的綜合作用，使各具特性的藥物組合成一個新的有機整體。