宮腔鏡對(duì)異常子宮出血的診治進(jìn)展

韋潔珊

上林縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 南寧 530599

異常子宮出血是婦科常見(jiàn)病，其發(fā)病率約占30%左右，患者往往出現(xiàn)不規(guī)律月經(jīng)、不孕、腹痛、痛經(jīng)等[1]。在異常子宮出血患者中，絕大部分為子宮內(nèi)良性病變，婦科檢查具有一定局限性，往往需要通過(guò)子宮輸卵管碘油造影進(jìn)行宮腔病變?cè)\斷，但診斷效率較低。診斷性刮宮術(shù)是異常子宮出血的首選檢查方法，但此操作具有一定盲目性，初步病理活檢僅僅反映疾病內(nèi)膜組織的病理改變以及內(nèi)分泌改變，極易造成漏診[2]。宮腔鏡檢查可以對(duì)患者子宮腔內(nèi)的生理、病理變化進(jìn)行直觀檢視，促使腔內(nèi)病變一目了然，提高檢出率；同時(shí)在宮腔鏡下進(jìn)行定位刮宮、取病理樣本等可有效減少漏診、誤診，確保診斷以及治療效率[3-4]。本文以異常子宮出血疾病概述為切入點(diǎn)，對(duì)宮腔鏡在此病癥中的診療價(jià)值做如下綜述。

1、異常子宮出血概念以及原因

1.1 概念

異常子宮出血是指與正常月經(jīng)周期頻率、規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度以及經(jīng)期出血量任意一項(xiàng)不合符的，源自子宮腔異常出血[5]。此病癥主要臨床癥狀為不孕、月經(jīng)量過(guò)多以及不規(guī)則出血等。臨床在進(jìn)行診斷時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)患者月經(jīng)改變歷史，確認(rèn)其特異出血模式，即患者的主訴，同時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)性生活、避孕措施等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)明確區(qū)分正常月經(jīng)的出血以及異常出血，對(duì)近期1-3次的出血具體日期進(jìn)行核對(duì)，重點(diǎn)關(guān)注自然月經(jīng)，在初診時(shí)必須進(jìn)行全身檢查以及婦科檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)體征以及變化。

1.2 原因

目前臨床上導(dǎo)致異常子宮出血的原因較多，主要分為兩大類(lèi)型：其一：子宮有結(jié)構(gòu)性改變，包含子宮內(nèi)膜息肉（AUB-P）、子宮腺肌?。ˋUB-A）、子宮肌瘤（AUB-L）、子宮內(nèi)膜不典型增生/惡性腫瘤（AUB-M）。其二無(wú)子宮結(jié)構(gòu)性改變，包含全身凝血相關(guān)疾病、排卵障礙、子宮內(nèi)膜局部異常等[6]。

2、宮腔鏡

2.1 宮腔鏡概念以及適應(yīng)癥

宮腔鏡是對(duì)患者在子宮內(nèi)疾病進(jìn)行診斷以及治療的先進(jìn)設(shè)備，屬于一種新型微創(chuàng)婦科診療技術(shù)，其本質(zhì)屬于一種纖維光源內(nèi)窺鏡，結(jié)果主要包括宮腔鏡、能源、光源、灌流以及成像系統(tǒng)。利用宮腔鏡檢查時(shí)，可以通過(guò)放大效應(yīng)，直視子宮腔內(nèi)病變，進(jìn)行定位采集病變組織送檢，具有及時(shí)、全面、直觀的優(yōu)勢(shì)[7-8]。

適應(yīng)癥：①處于絕經(jīng)前后階段的異常子宮出血；②對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器具有定位以及取出作用；③對(duì)輸卵管造影異常圖像進(jìn)行評(píng)估；④診斷宮腔粘連；⑤對(duì)于原因不明不孕癥宮內(nèi)原因診斷；⑥子宮內(nèi)膜癌早期診斷。

2.2 宮腔鏡特征

本文重在對(duì)子宮有結(jié)構(gòu)性改變引發(fā)異常子宮出血展開(kāi)討論。

AUB-P：AUB-P的形成主要與患者雌性激素長(zhǎng)期、持續(xù)性作用于患者子宮內(nèi)膜引發(fā)局灶性組織增生，此癥狀以良性居多[9]。宮腔鏡對(duì)于此病癥的診斷通過(guò)檢查閱片即可完成，在宮腔鏡的直視下可以觀察到息肉為單發(fā)性或者多發(fā)性，以贅生物的形式存在，外觀呈現(xiàn)卵圓形、圓錐形，表面光滑；患者在出血性壞死的情況下，贅生物的顏色變深，以暗紅色較為常見(jiàn)。對(duì)于良惡性息肉病變需要進(jìn)一步通過(guò)病理活檢，確保診斷效率。

AUB-A：此病癥可以分為彌漫型、局限型，其主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多，或者經(jīng)期延長(zhǎng)。此病癥引發(fā)異常子宮出血的機(jī)制尚不明確，但此病癥造成異常子宮出血的發(fā)生率較高。宮腔鏡檢查時(shí)，此病癥具有特異性表現(xiàn)，可明顯觀察到患者宮腔內(nèi)膜伴有充血癥狀，且出血點(diǎn)明顯可見(jiàn)，小積血腔呈現(xiàn)紅色、咖啡樣斑點(diǎn)，內(nèi)膜下血管數(shù)量明顯增加。嚴(yán)重者則表現(xiàn)為宮腔不規(guī)則狀，內(nèi)膜間組織粘連。

AUB-L：依據(jù)生長(zhǎng)部位，子宮平滑肌瘤可以分為影響宮腔形態(tài)的黏膜下肌瘤以及其他肌瘤，前者則為引發(fā)異常子宮出血的高發(fā)因素[10]。此病癥患者絕大部分無(wú)顯著癥狀，對(duì)于合并子宮內(nèi)膜癌患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)量過(guò)多，痛經(jīng)等臨床表現(xiàn)。此病癥的檢出可以通過(guò)子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡等形式，宮腔鏡可通過(guò)內(nèi)膜組織、肌瘤壁，在疾病的檢出中具有一定優(yōu)勢(shì)。

AUB-M：宮腔鏡對(duì)于子宮內(nèi)膜增生的診斷具有顯著價(jià)值，在宮腔鏡下，此病癥以內(nèi)膜組織出現(xiàn)局部、彌漫性增厚為主要表現(xiàn)，同時(shí)可見(jiàn)內(nèi)膜表面不光滑，子宮腔內(nèi)有明顯凸起的囊性結(jié)構(gòu)，在宮腔鏡的是內(nèi)膜表面分布大量血管，腺體開(kāi)口明顯擴(kuò)張，臨床在診斷中，凡滿足上述2項(xiàng)及以上者則可判斷為內(nèi)膜組織增生。由于子宮內(nèi)膜增生在宮腔鏡的檢查下呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，因此對(duì)于良惡性鑒別難度較大，為進(jìn)一步鑒別良惡性，需要進(jìn)行病理活檢。子宮內(nèi)膜癌在宮腔鏡檢查下主要表現(xiàn)為多發(fā)性、形狀不規(guī)則的脆質(zhì)贅生物，同時(shí)可見(jiàn)明顯出血、化濕等不規(guī)則特性。

3、宮腔鏡對(duì)于異常子宮出血的診斷

異常子宮出血的診斷中，常規(guī)的診刮療法以及B超檢查存在一定弊端，因其盲目性操作，極易造成誤診、漏診等情況。傳統(tǒng)的診斷性刮宮療法是在非直視的情況下進(jìn)行檢查，無(wú)法對(duì)患者宮頸管、宮腔充分暴露，對(duì)于微小病灶極易遺漏，當(dāng)病灶靠近子宮角時(shí)也極易發(fā)生漏診。同時(shí)在診斷性刮診操作時(shí)因無(wú)法刮出內(nèi)膜而刮碎子宮內(nèi)膜洗頭，促使病檢難度加大。宮腔鏡的使用可以直觀查看患者宮腔內(nèi)情況，具備較高的準(zhǔn)確性以及安全性[11]。

診斷：臨床檢查出患者宮腔內(nèi)有異常時(shí)，給藥治療3個(gè)月及以上無(wú)效時(shí)，采用宮腔鏡檢查，檢查時(shí)間為患者月經(jīng)前半周期。對(duì)于年齡較大，同時(shí)為內(nèi)膜癌高危因素人群實(shí)施內(nèi)膜活檢，借助宮腔鏡在實(shí)施內(nèi)膜活檢可提高檢出率。

4、宮腔鏡對(duì)于異常子宮出血的治療

4.1 治療優(yōu)勢(shì)以及方式選擇

宮腔鏡可以分為診斷型宮腔鏡以及治療型宮腔鏡，診斷型宮腔鏡的應(yīng)用可以觀察患者宮腔內(nèi)病變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。后者的應(yīng)用可以在直視的狀態(tài)下的對(duì)患者實(shí)施治療或者病變組織取樣，可以規(guī)避盲目性操作帶給患者的生理創(chuàng)傷，促進(jìn)康復(fù)，確保治療效果。對(duì)于異常子宮出血患者而言，在治療的過(guò)程中應(yīng)遵循患者需求，明確是否具有生育需求，對(duì)于有生育需求的患者，通常進(jìn)行藥物治療，對(duì)于AUB-P患者的治療可采用宮腔鏡下息肉摘除術(shù)治療，對(duì)于肌瘤的治療應(yīng)明確肌瘤分型，部位等，進(jìn)行治療方式的選擇。對(duì)于無(wú)懷孕需求患者，手術(shù)療法主要包含熱球子宮內(nèi)膜去除術(shù)、微波子宮內(nèi)膜切除術(shù)，對(duì)于AUB-M患者，行子宮全切術(shù)，AUB-P患者采用宮腔鏡息肉摘除術(shù)，子宮肌瘤患者采用藥物治療。

4.2 應(yīng)用進(jìn)展

羅麗娜[12]學(xué)者研究中以收治的異常子宮出血患者為研究對(duì)象，對(duì)50例患者均實(shí)施宮腔鏡檢查以及治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，在異常子宮診療中，宮腔鏡技術(shù)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，可以作為臨床首選。

柳麗君[13]學(xué)者研究中醫(yī)64例異常子宮出血患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組，對(duì)照組32例患者實(shí)施常規(guī)治療，觀察組32例患者采用宮腔鏡手術(shù)治療，對(duì)照組采用宮腔內(nèi)膜刮除術(shù)治療，將患者相應(yīng)的病變組織切除后，進(jìn)行病理活檢。觀察組患者在月經(jīng)干凈后，以3-7d為宜，進(jìn)行宮腔鏡治療，術(shù)前1-2d對(duì)患者宮頸管進(jìn)行軟化，擴(kuò)張宮頸，實(shí)施硬膜外麻醉，在術(shù)前引導(dǎo)患者排空膀胱，麻醉后協(xié)助化患者取膀胱截石位，實(shí)施常規(guī)消毒，采用子宮鉗夾斷持子宮頸，采用探針了解患者宮腔深度以及方向，擴(kuò)大子宮頸。其次接通液體膨?qū)m泵，對(duì)壓力進(jìn)行調(diào)整，促使膨?qū)m液對(duì)子宮頸進(jìn)行充分膨開(kāi)，在宮腔鏡直視下緩慢插入宮腔，對(duì)宮腔空間體積進(jìn)行評(píng)估，調(diào)節(jié)膨?qū)m泵壓力，以宮腔內(nèi)壓力達(dá)到所需壓力為宜，膨脹壓力控制在100-120Hg左右。在宮腔鏡的指引下進(jìn)行治療。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在實(shí)施宮腔鏡以及病理活檢后，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡診斷符合率高達(dá)90.63%，治療有效率相比，觀察組患者總有效率明顯高于對(duì)照組，研究中指出，宮腔鏡的使用可以直接通過(guò)患者陰道進(jìn)入子宮，清楚地觀察子宮內(nèi)情況，確定病灶，實(shí)施宮腔鏡電切技術(shù)，將病灶位置進(jìn)行有效清除，此治療方式的應(yīng)用可以在治療疾病的同時(shí)，增強(qiáng)治療效果，應(yīng)用價(jià)值較高，對(duì)于疾病的診療具有準(zhǔn)確的保障性意義。

馬依努·阿爾沙[14]等學(xué)者研究中指出，較之常規(guī)刮宮術(shù)治療，宮腔鏡治療可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較少、術(shù)后住院時(shí)間縮短，且治療有效率明顯較高。

小結(jié)

宮腔鏡的使用可以直觀觀察患者宮腔內(nèi)病變，可以為臨床醫(yī)師提供出血原因的鑒別以及診斷，確保檢查率，在對(duì)此疾病患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，宮腔鏡的應(yīng)用可以作為輔助設(shè)備，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，可避免傳統(tǒng)手術(shù)下對(duì)患者子宮造成不必要的損傷，可作為子宮出血患者的診療中主要手段，值得臨床進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。