血栓彈力圖的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展

莫海岸

河池市第三人民醫(yī)院 廣西 河池 547000

血栓彈力圖是1848年德國(guó)科學(xué)家Harter發(fā)明出來，距其發(fā)明至今已有70多年歷史，該檢查儀器能從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過程來監(jiān)測(cè)凝血過程的分析儀，用于監(jiān)測(cè)和分析血樣的凝結(jié)狀態(tài)[1]。其工作原理是基于凝血過程的最終結(jié)果為形成血凝塊，而血凝塊的物理特性決定其是否具有正常凝血功能[2]。該檢查應(yīng)用范圍廣泛，能為多個(gè)科室的治療提供指導(dǎo)，包括輸血相關(guān)科室、外科系統(tǒng)、內(nèi)科系統(tǒng)、重癥醫(yī)學(xué)科等，其涉及的疾病主要有腎病綜合征、尿毒癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死、血小板減少癥、血友病等[3]。對(duì)比傳統(tǒng)的凝血功能檢查，首先該檢查能不僅可反應(yīng)孤立的部分，還可對(duì)整體的凝血和纖溶能力作出評(píng)估[3]，其次該檢查能更加全面的反映凝血因子與血小板之間的相互作用，能更綜合、全面地評(píng)估患者機(jī)體內(nèi)的凝血狀況[4]；再次該檢查效率更高，檢查結(jié)果生成時(shí)間較傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)有明顯縮短，故其能夠?qū)崟r(shí)的反映患者的凝血功能，對(duì)于提升臨床治療效率具有重要意義[5]；最后該檢查能實(shí)現(xiàn)床邊操作，檢查結(jié)果可同時(shí)展現(xiàn)于主治醫(yī)師及檢驗(yàn)人員面前，對(duì)于提升整體治療效率同樣具有巨大價(jià)值[6]。隨著近年來該技術(shù)的不斷進(jìn)步，其在臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，已經(jīng)成為臨床檢查的常用手段并逐漸替代傳統(tǒng)凝血功能檢查[7]。因此，本文就目前我國(guó)臨床對(duì)于血栓彈力圖的應(yīng)用情況作以下綜述，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.指導(dǎo)臨床手術(shù)輸血的實(shí)施

目前臨床對(duì)于術(shù)中輸血的主要檢測(cè)即為血常規(guī)及凝血三項(xiàng)，血常規(guī)檢查的主要項(xiàng)目包括血小板及血紅蛋白；凝血三項(xiàng)主要檢測(cè)在無紅細(xì)胞干預(yù)下機(jī)體內(nèi)凝血因子的活性[8]。對(duì)比以上兩種檢查手段，血栓彈力圖能對(duì)血小板、凝血因子、纖維蛋白原作出綜合的評(píng)估[9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖能有效提升臨床術(shù)中的輸血質(zhì)量，在合理應(yīng)用血液制劑中發(fā)揮著重要作用，研究回顧性分析了臨床200例輸血治療患者的病歷并對(duì)其進(jìn)行分組（觀察組、對(duì)照組），對(duì)照組采用常規(guī)血常規(guī)及凝血三項(xiàng)對(duì)術(shù)中輸血進(jìn)行指導(dǎo)，觀察組采取血栓彈力圖對(duì)術(shù)中輸血及血液制劑的使用進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血液制劑使用指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組[10]。綜合上述研究可得出，血栓彈力圖在指導(dǎo)臨床術(shù)中輸血治療方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，能有效提升輸血的準(zhǔn)確性，降低治療風(fēng)險(xiǎn)。

2.在肝移植手術(shù)中的應(yīng)用

肝移植手術(shù)主要指應(yīng)用手術(shù)移植的方式將一個(gè)健康的肝臟移植到患者體內(nèi)，是終末期肝病患者最重要的外科治療手術(shù)之一，該手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，操作過程中由于再灌注損傷及肝疾病導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)凝血因子水平下降，故多數(shù)患者在術(shù)中已成為凝血功能障礙[11]。針對(duì)其不同的出血的原因，其治療方法也各不相同，血栓彈力圖檢查能清晰的監(jiān)測(cè)到心肝再灌注會(huì)導(dǎo)致的損傷，同時(shí)經(jīng)過該檢查能對(duì)凝血功能障礙發(fā)生原因進(jìn)行判斷，為后續(xù)的輸血治療提供準(zhǔn)確指導(dǎo)。過往有學(xué)者通過魚精蛋白滴定法檢測(cè)手術(shù)中的肝素效應(yīng)，但未取得理想效果。另外有研究將血栓彈力圖與肝素酶聯(lián)合運(yùn)用，研究發(fā)現(xiàn)在該檢查的指導(dǎo)下，魚精蛋白的使用更加精準(zhǔn)[12]。綜上所述，血栓彈力圖能在肝移植手術(shù)中能發(fā)揮重要價(jià)值。

3.在心臟手術(shù)中的應(yīng)用

心臟手術(shù)是心內(nèi)科常見的治療手術(shù)，手術(shù)中常需要對(duì)病人輸注血液制劑，凝血功能障礙是該類手術(shù)最常見的并發(fā)癥，導(dǎo)致其發(fā)生的主要原因包括以下幾點(diǎn)：手術(shù)過程中血液稀釋、手術(shù)過程中血液與人口材料接觸、術(shù)中大量出血、術(shù)前抗凝藥物的使用等[13]。有研究[14]使用血栓彈力圖對(duì)接受心臟手術(shù)治療的患者進(jìn)行血小板的檢測(cè)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)血小板水平較正常狀態(tài)下有明顯降低，提示患者出現(xiàn)凝血功能障礙，需對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)充血小板治療，研究表明血栓彈力圖對(duì)于檢測(cè)血小板水平具有較強(qiáng)的敏感性及特異性。血栓彈力圖能全面地反映血栓及凝血因子的狀態(tài)，但該檢查無法對(duì)血管因素進(jìn)行檢測(cè)，故該檢測(cè)方法能幫助找到出血的原因，提升手術(shù)的安全性。

4.在嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)中的應(yīng)用

嚴(yán)重創(chuàng)傷入院患者其凝血功能指標(biāo)穩(wěn)定性較差，傳統(tǒng)的凝血功能檢查具有較強(qiáng)的延遲性，故其無法為臨床治療提供最具時(shí)效性的動(dòng)態(tài)凝血功能檢測(cè)結(jié)果[15]。血栓彈力圖可在30分鐘對(duì)患者凝血功能生成結(jié)果，故該治療能為醫(yī)師的治療提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo)，更適合嚴(yán)重創(chuàng)傷入院患者應(yīng)用。對(duì)比傳統(tǒng)凝血功能障礙檢測(cè)，血栓彈力圖能反應(yīng)全血凝血狀態(tài)，面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量補(bǔ)液的治療，該檢查能為紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板的配比作出更準(zhǔn)確的指導(dǎo)。綜上所述，對(duì)比傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)，血栓彈力圖在面對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)更具優(yōu)勢(shì)。

5.在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用

有數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)顯示妊娠期多數(shù)孕婦均會(huì)出現(xiàn)血小板下降，該癥狀為嚴(yán)重威脅母嬰健康，故妊娠期采取合適的凝血功能檢查具有重要意義[16]。另外有研究發(fā)現(xiàn)妊娠至分娩各時(shí)間段孕婦體體內(nèi)的血小板水平、纖維蛋白原水平波動(dòng)加大，呈現(xiàn)高凝、低凝交替轉(zhuǎn)化的狀態(tài)[17]。血栓彈力圖能更真實(shí)的反映血小板狀態(tài)與凝血功能間的關(guān)系，對(duì)比傳統(tǒng)三項(xiàng)凝血功能檢測(cè)，血栓彈力圖所反映的凝血功能狀態(tài)波動(dòng)情況更具綜合性。

6.在其他領(lǐng)域的應(yīng)用

血栓彈力圖在其他領(lǐng)域同樣具有良好的應(yīng)用價(jià)值，包括對(duì)于接受血液透析治療患者的肝素檢測(cè)、神經(jīng)外科接受手術(shù)治療患者的圍手術(shù)期凝血功能檢測(cè)、術(shù)后血栓預(yù)測(cè)分層、惡性腫瘤導(dǎo)致的凝血功能障礙、血友病的治療、各種溶栓治療、高凝狀態(tài)診斷，評(píng)估血栓發(fā)生幾率、急性創(chuàng)傷、燒傷、休克患者的凝血功能評(píng)估等方面[18]。

7.血栓彈力圖的缺陷

首先血栓彈力圖作為一項(xiàng)體外檢查，其檢測(cè)環(huán)境與機(jī)體內(nèi)實(shí)際檢測(cè)環(huán)境仍存在一定差距，如檢查雖能客觀的反映凝血因子與血小板間的相互作用，卻無法模擬血管內(nèi)皮細(xì)胞等血管壁相關(guān)因素對(duì)凝血過程的影響，與患者的實(shí)際情況仍存在一定差別[19]；其次血栓彈力圖能對(duì)機(jī)體進(jìn)行全面的凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，但面對(duì)特殊情況時(shí)該檢查或無法側(cè)重或區(qū)分某一特殊過程中的凝血功能障礙發(fā)生情況，如中血栓彈力圖MA異常代表血小板或纖維蛋白原異常，但該檢查無法判斷其是質(zhì)或量的問題；最后，血栓彈力圖目前尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作和評(píng)估指南，其的質(zhì)控水平并不理想，臨床操作指導(dǎo)治療決策的選擇也呈現(xiàn)較大的差異，有待進(jìn)一步完善[20]。

8.小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，血栓彈力圖的檢查技術(shù)越發(fā)成熟，可對(duì)臨床多領(lǐng)域、多科室、多項(xiàng)疾病發(fā)揮指導(dǎo)意義，其在實(shí)際應(yīng)用中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)其也存在一定的缺陷，故后續(xù)研究可通過多項(xiàng)檢查聯(lián)合的形式對(duì)相關(guān)疾病作出探討，將各項(xiàng)凝血功能檢查進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為患者提供更科學(xué)的診斷。