成人難治性膿毒性休克治療進(jìn)展

孫偉

防城港防城區(qū)人民醫(yī)院（重癥醫(yī)學(xué)科） 廣西 防城港 538021

膿毒癥患者一直是重癥醫(yī)學(xué)科治療重點(diǎn)和難點(diǎn)，每年全球約有數(shù)百萬人受其影響，病死率達(dá)25～40%[1]。膿毒性休克是膿毒癥進(jìn)展最為嚴(yán)重的階段，由最新膿毒癥指南將其定義經(jīng)足量液體復(fù)蘇仍存在低血壓，在給予升壓藥物后才維持平均動(dòng)脈壓，病死率達(dá)50%以上[2]。研究表明[3]，感染引發(fā)循環(huán)衰竭而導(dǎo)致的細(xì)胞與代謝功能障礙是該病患者最終不良預(yù)后主要原因。盡管對(duì)膿毒癥與膿毒性休克發(fā)病機(jī)制和對(duì)應(yīng)治療措施展開大量基礎(chǔ)與臨床研究，其治療指南也在不斷更新，但關(guān)于其發(fā)病機(jī)制與病理生理認(rèn)知仍有限，相應(yīng)有效治療方式與措施也尚處于探索中，因此，如何有效改善膿毒性休克危急重癥狀與減少病死率是該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)[4-5]。本文就膿毒性休克治療指南變遷、難治性膿毒性休克治療策略與方案及對(duì)應(yīng)研究方向進(jìn)行綜述，為成人難治性濃度性休克診治提供方向，且為重癥醫(yī)學(xué)工作者提供參考依據(jù)。

1 膿毒性休克治療策略新認(rèn)知

膿毒性休克指南雖不斷更新，其內(nèi)容都包含早期抗菌藥物使用、早期病原微生物及血乳酸檢測(cè)、積極液體復(fù)蘇等[6]。通常以升階梯治療策略，即先行液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用抗菌藥物，當(dāng)補(bǔ)液充分后仍然具有血壓表現(xiàn)考慮為患者應(yīng)用血管活性藥物或行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，當(dāng)升壓藥物療效不佳則采取激素或其他輔助藥物治療，整個(gè)治療需12小時(shí)才可完成。有關(guān)研究表示[7]，在此期間患者可能反復(fù)遭遇低血壓休克或液體超負(fù)荷等問題，出現(xiàn)一系列不良預(yù)后情況，故在1h集束化治療中專家建議，當(dāng)液體供應(yīng)不足達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇目標(biāo)時(shí)，需在液體復(fù)蘇的第一個(gè)小時(shí)內(nèi)使用血管升壓劑，并得到歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）專家的認(rèn)同。另外，認(rèn)為抗菌藥物、血管活性藥物、液體治療同時(shí)，可聯(lián)合多種升壓藥物穩(wěn)定血壓，在病情穩(wěn)定后逐漸減停升壓藥物，即降階梯治療，能夠更快穩(wěn)定病情和保留器官的功能與降低病死率[8]。

2 成人難治性膿毒性休克治療現(xiàn)狀

2.1 去甲腎上腺素（NE）

該藥是臨床最為常用的一種升壓藥，且被拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）專家推薦是一線藥物。作為一種強(qiáng)大的α-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要通過血管收縮特性來增加血壓，對(duì)心率影響小[9]。近些年關(guān)于難治性膿毒性休克使用該藥治療時(shí)間和劑量存在新的認(rèn)知，多數(shù)研究表示[10]，早期使用該藥對(duì)改善患者預(yù)后情況顯著，且無明顯副作用，但對(duì)于是否在開始輸液同時(shí)輸注NE或稍遲輸注仍然具有一定爭(zhēng)議。其中，“觀察”作為是否急需使用NE治療的一種簡(jiǎn)便方式，若舒張壓降低表示血管張力降低[11]。對(duì)此，有學(xué)者[12]認(rèn)為當(dāng)NE＞1ug時(shí)建議加用血管活性藥物，但也有學(xué)者具有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為比較NE用量，迅速提升MAP設(shè)定目標(biāo)更為重要。

2.2 血管加壓素（AVP）

AVP是垂體后葉素主要成分，近些年以小劑量AVP治療感染性休克成為研究熱點(diǎn)，且療效顯著。在成人難治性膿毒性休克患者中作為二線治療或NE輔助用藥，并有研究表示[13]，NE中加入AVP有利于更快達(dá)到MAO目標(biāo)，對(duì)此，SSC專家建議在使用NE時(shí)加入AVP。特立加壓素（TP）是一種人工合成的血管加壓素類似物，能有效改善膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)，增加血流灌注，并能較好的維持膿毒癥難治性休克患者動(dòng)脈血[14]。駱琳[15]研究中表示在對(duì)27例膿毒性休克患者給予NE后仍難維持目標(biāo)血壓，但經(jīng)加用TP治療后6小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)，患者心率、心臟指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、外周循環(huán)阻力指數(shù)以及每小時(shí)尿量均較單獨(dú)應(yīng)用NE治療效果好。可見在NE基礎(chǔ)加用TP能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、降低心率等作用。

2.3 氫化可的松

在膿毒性休克中以小劑量皮質(zhì)類固醇作為輔助治療已有數(shù)十年。國(guó)外一項(xiàng)研究表示[16]，接受氫化可的松與氟可的松治療的難治性膿毒性休克患者生存獲益。由于難治性膿毒性休克常存在相對(duì)腎上腺功能不全，故推薦在充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后血流動(dòng)力學(xué)仍然不穩(wěn)定情況下使用氫化可的松[17]。劉初銘[18]研究顯示在常規(guī)NE維持血壓基礎(chǔ)上加用氫化可的松、維生素C治療，有利于抑制細(xì)胞凋亡和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平衡。孫堅(jiān)[19]針對(duì)治療組在對(duì)照組（單純NE治療）基礎(chǔ)上給予小劑量氫化可的松治療，患者在休克改善時(shí)間、ICU停留時(shí)間和總住院時(shí)間方面均短于對(duì)照組，并且28d生存率高，另外，患者治療后患者免疫指標(biāo)、炎癥因子水平較對(duì)照組低。

2.4 體外細(xì)胞因子清除

細(xì)胞因子水平和膿毒性休克患者嚴(yán)重程度與病死率有關(guān)，利用血液凈化清除炎癥介質(zhì)與細(xì)菌毒素能減輕全身炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。張?zhí)盾奫20]在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克以及抗感染治療基礎(chǔ)上給予患者連續(xù)性血液凈化治療，使機(jī)體中水分與溶質(zhì)可持續(xù)緩慢的清除，減輕了腎臟壓力，同時(shí)改善組織灌注、缺氧狀況，并減輕了腎間質(zhì)水腫和增加了腎血流量，對(duì)患者預(yù)后改善也有明顯積極作用，從而有效證實(shí)該方式能夠降低炎性細(xì)胞因子水平，改善組織微循環(huán)與提高治療效果?！吨袊?guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中指出，聯(lián)合治療能夠提高重癥膿毒癥患者生存率，尤其是膿毒性休克患者的生存率[21]。故徐蓉[22]研究中在血液凈化治療基礎(chǔ)上加用參附注射液治療，在治療第1、2、3次后患者CRP、TNF-α、IL-10以及PCT等炎性細(xì)胞因子水平均較治療前顯著降低?？梢娫谘簝艋委熁A(chǔ)上聯(lián)合其他治療方式對(duì)膿毒性休克患者也極為有益。

3 小結(jié)

對(duì)于成人難治性膿毒性休克管理仍然面臨眾多挑戰(zhàn)，組合優(yōu)化治療策略是攻克難治性休克、降低高病死率有效方式，但針對(duì)性強(qiáng)的有效措施仍有賴于臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究的實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。