汪節(jié)運(yùn)用毫火針結(jié)合中藥內(nèi)服治療中風(fēng)后肩手綜合征經(jīng)驗(yàn)※

龐雪妮 指導(dǎo)：汪節(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，中風(fēng)患者數(shù)量不斷增長(zhǎng)，而肩手綜合征常發(fā)于中風(fēng)后，主要表現(xiàn)為患者上肢腫脹疼痛，活動(dòng)不利，甚至導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)及手部關(guān)節(jié)變形，嚴(yán)重影響患者的日常生活［1］。其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)多認(rèn)為是腦卒中后損害了交感神經(jīng)，造成自主神經(jīng)功能異常?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素等對(duì)癥治療，具有易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)多等弊端［2］。毫火針是中醫(yī)特色療法，在臨床治療中風(fēng)后肩手綜合征中發(fā)揮了重要作用。

汪節(jié)副主任醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“汪師”）從事臨床多年，臨床運(yùn)用毫火針結(jié)合中藥內(nèi)服治療中風(fēng)后肩手綜合征，效果顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)后肩手綜合征歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”“偏枯”等范疇。究其病因病機(jī)，《素問(wèn)·痹論》有云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三淫乘虛而入，氣血閉阻，不通則痛，發(fā)為痹證[3]?！睹麽t(yī)雜著》記載“古人論中風(fēng)偏枯……以血虛、死血、痰飲為言……邪入血脈、經(jīng)絡(luò)……難于屈伸舉動(dòng)”，指出中風(fēng)后氣血虧虛，無(wú)力推動(dòng)運(yùn)行，使得瘀血、痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)發(fā)為偏枯[4]?！端貑?wèn)·舉痛論》有云：“寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《血證論·瘀血》記載：“瘀血流注，亦發(fā)腫脹?！币嘀赋龊?、瘀血是導(dǎo)致痹證的重要因素[5]。

汪師經(jīng)過(guò)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)后肩手綜合征患者多形體肥胖，伴有乏力畏冷，及上肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等表現(xiàn)。因此，汪師認(rèn)為，中風(fēng)后肩手綜合征多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛、血瘀、寒痰均是中風(fēng)后肩手綜合征的重要形成因素。其病機(jī)多為氣虛血瘀，寒痰阻絡(luò)。究其原因，首先，中風(fēng)病多發(fā)生于老年人，患者年老體虛，加之中風(fēng)病的病程較長(zhǎng)，“久病多虛”，氣血虧損，氣虛則無(wú)力帥血，瘀血內(nèi)生；其次，患者多形體肥胖，因“肥人多痰”，加之患者年老陽(yáng)氣虛損，陽(yáng)虛不能運(yùn)化痰濕，寒痰阻絡(luò)，發(fā)為肩手綜合征。氣虛血瘀，不通則痛，表現(xiàn)為疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；陽(yáng)虛寒痰阻絡(luò)則表現(xiàn)為乏力畏冷、上肢腫脹。

2 治則治法

汪師認(rèn)為，肩手綜合征的病因病機(jī)為氣虛血瘀，寒痰阻絡(luò)，治療則應(yīng)遵循益氣活血、溫化寒痰、通絡(luò)止痛的方法。治療上應(yīng)充分發(fā)揮毫火針的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)結(jié)合中藥內(nèi)服，以達(dá)到扶正祛邪，標(biāo)本同治的目的。針刺用毫火針透刺加留針，中藥內(nèi)服運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減。

3 取穴要點(diǎn)

汪師認(rèn)為，針刺取穴宜采用近部選穴、辨證選穴、對(duì)癥取穴的方法。

近部選穴主取陽(yáng)明經(jīng)穴。陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，針刺可以益氣活血，且手陽(yáng)明大腸經(jīng)從手走肩，“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”，刺之可疏經(jīng)通絡(luò)止痛［3］。取穴：肩三針（肩髃、肩前、肩后）透刺、合谷透刺后溪、手三里、曲池、手五里、外關(guān)。肩三針透刺可疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，改善肩部疼痛、活動(dòng)不利癥狀；手三里、曲池、手五里、合谷均屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，分布于上肢，同時(shí)采用了局部取穴與循經(jīng)取穴的取穴原則，以達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)，活血止痛之功；外關(guān)穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴，現(xiàn)代研究［4］表明，針刺外關(guān)穴可疏通三焦經(jīng)，通絡(luò)止痛，又可使三焦之氣運(yùn)行，以利寒濕，改善腫脹癥狀。

對(duì)癥取穴主取八邪穴。八邪穴為經(jīng)外奇穴，亦為局部取穴，刺之可祛風(fēng)活血，通絡(luò)止痛，《針灸逢源》稱(chēng)“八邪八穴……俱治手臂紅腫”，可改善手部麻木腫痛［5］。

辨證取穴主要取關(guān)元、豐隆、陰陵泉、太沖、血海、膈俞等穴位。關(guān)元可培元固本，扶助患者正氣；豐隆、陰陵泉、可散寒祛濕、化痰通絡(luò)；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，可平肝熄風(fēng)，中風(fēng)的發(fā)生多內(nèi)風(fēng)上擾，取太沖可從根源上改善患者中風(fēng)后并發(fā)癥；血海、膈俞可活血化瘀。

4 針刺手法

汪師在運(yùn)用毫火針治療肩手綜合征時(shí)，讓患者取坐位，放松肩肘關(guān)節(jié)，充分暴露針刺部位。用75%的酒精棉球?qū)λ槾滩课黄つw進(jìn)行消毒，使用一次性不銹鋼毫針，規(guī)格為0.35 mm×40 mm的賀氏火針（北京珞亞山川醫(yī)療器械有限公司），放在點(diǎn)燃的酒精燈外焰，傾斜針身，燃燒針身中前段，加熱直至針身變紅變亮，直刺時(shí)迅速垂直刺入所選穴位，進(jìn)針0.2～0.5寸，而透刺時(shí)進(jìn)針1寸。直刺與透刺均不行針，留針5 min后出針，出針后不按壓針孔，使清亮液體微微滲出以散寒濕，若有出血?jiǎng)t及時(shí)用干棉球按壓。整個(gè)過(guò)程手法遵循快速、準(zhǔn)確原則，進(jìn)針垂直迅速以達(dá)一定深度，出針緩慢防止損傷肌肉。出針后令患者休息留觀15 min，若無(wú)不適方可離開(kāi)，并囑咐患者當(dāng)天針刺部位不可沾水。此操作隔日1次，7天為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

5 中藥內(nèi)服

汪師認(rèn)為中風(fēng)后肩手綜合征主要由于患者氣虛血瘀，寒痰阻絡(luò)所致，故臨床治療以補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減。補(bǔ)陽(yáng)還五湯以黃芪作為君藥，益氣以養(yǎng)血行血；當(dāng)歸為臣藥以活血補(bǔ)血，黃芪、當(dāng)歸合用補(bǔ)益氣血使全方扶正不留邪，祛邪不傷正。桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀助邪外出，共為佐藥。地龍為使藥，具有息風(fēng)通絡(luò)之效。全方益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)［6］。解語(yǔ)丹出自《婦人大全良方》，具有息風(fēng)止痙、化痰開(kāi)竅的作用，可用于中風(fēng)病的治療。方中附子溫陽(yáng)散寒；天麻、膽南星溫化寒痰，息風(fēng)定驚；木香理氣化痰；僵蠶、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)；菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開(kāi)竅，全方共奏化痰通絡(luò)之功［7］。兩方合用，共奏益氣活血，溫化寒痰之效。汪師在二方合用的基礎(chǔ)上，加雞內(nèi)金、焦山楂、炒麥芽以健脾和胃，助中藥運(yùn)化，并重用黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣之功。

6 病案舉隅

宋某，男，57 歲。2021 年7 月15 日因“左下肢活動(dòng)不利伴左上肢腫脹疼痛半年余”入院?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，外院顱腦MRI 示“腦梗死急性期”，予抗血小板聚集，清除自由基等對(duì)癥治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，但仍有左下肢活動(dòng)不利，左上肢腫脹，疼痛，握物不穩(wěn)，手指麻木等癥狀。查體：神清，精神疲軟，焦慮面容，步入病房，言語(yǔ)尚清晰，對(duì)答切題，查體合作。兩瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，左側(cè)鼻唇溝略淺，示齒口角右歪，伸舌稍左偏，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心率80 次/分。雙下肢不腫，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常；左上肢近端肌力Ⅲ+級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅱ級(jí)，左肩壓痛（+），左手腫脹，握力差，肌張力偏高。左下肢肌力Ⅳ+級(jí)，肌張力正常，左側(cè)針刺覺(jué)減退，左側(cè)腱反射亢進(jìn)，左下肢巴賓斯基征（+），舌暗淡，苔白膩，脈細(xì)澀。既往史：2型糖尿病病史10余年，高血壓病病史2年，未規(guī)律服藥。西醫(yī)診斷：腦梗死恢復(fù)期；肩手綜合征；高血壓?。? 級(jí)，極高危）；2型糖尿病。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），辨為氣虛血瘀證。治法：益氣活血，通絡(luò)止痛。處方：采用毫火針聯(lián)合中藥內(nèi)服治療。（1）針刺取穴：肩三針、手五里、曲池、手三里、外關(guān)、八邪、合谷、后溪、豐隆、陰陵泉、關(guān)元、太沖、血海。手五里、曲池、手三里、外關(guān)、八邪、豐隆、陰陵泉、關(guān)元、太沖、血海直刺，肩三針透刺，合谷透后溪，均留針5 min 后出針。隔日1 次，7天為1 個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。（2）中藥予補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減，藥用：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，雞內(nèi)金5 g，赤芍5 g，川芎10 g，桃仁3 g，紅花3 g，焦山楂6 g，附子3 g，膽南星3 g，僵蠶5 g，全蝎3 g，炒麥芽6 g。14劑，日1劑，水煎服。

2021 年8 月5 日復(fù)診：左上肢腫脹疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，麻木、疼痛感覺(jué)消失，可正常用力握物，肌力、肌張力恢復(fù)正常。左下肢肌力Ⅳ+級(jí)，肌張力正常，左側(cè)腱反射正常，左下肢巴賓斯基征（-）。

按該患者形體肥胖，平時(shí)喜食肥甘厚味，釀生痰濕，因脾喜燥而惡濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)傷脾，則氣血生化乏源，導(dǎo)致脾氣虛損，故而出現(xiàn)乏力、困倦、自汗、畏冷等氣虛的癥狀；氣虛不能行血，血運(yùn)受阻，瘀血內(nèi)生，與痰濕互結(jié)，阻滯脈絡(luò)而誘發(fā)肩手綜合征。治療上使用毫火針活血化瘀，通絡(luò)止痛，點(diǎn)刺出針后微有清亮液體滲出以散寒濕；內(nèi)服中藥補(bǔ)陽(yáng)還五湯加解語(yǔ)丹加減，益氣活血，溫化寒痰，扶正祛邪，標(biāo)本兼治。

7 討論

毫火針是一種新型針?lè)?，由傳統(tǒng)火針改良而成。通過(guò)加熱針身，對(duì)相應(yīng)部位或者穴位閃刺、留針或施以行針手法以達(dá)治療目的。毫火針雛形由來(lái)已久，早有《千金翼方》記載“大癥塊，當(dāng)停針，轉(zhuǎn)動(dòng)須臾為佳”，即使用火針治療癥積時(shí)可采用留針和行針?lè)椒ā．?dāng)代醫(yī)家賀普仁教授的“賀氏三通法”中提出用火針留針?lè)ㄖ委熌夷[、腫瘤等疾病。劉恩明教授又結(jié)合了火針與毫針的優(yōu)勢(shì)，最終形成毫火針?，F(xiàn)臨床主要用于痹證、痛證、寒證等的治療，涉及病種范圍廣［8］。傳統(tǒng)火針較粗，大體分為單頭、平頭、三頭、三棱火針等。單頭火針粗細(xì)不等，可分為細(xì)火針和粗火針，細(xì)火針直徑在0.5 mm 左右，粗火針直徑在1.2 mm 左右[9]。傳統(tǒng)火針進(jìn)針后灼燒感強(qiáng)烈，刺激強(qiáng)度大，速進(jìn)速出不留針。毫火針較傳統(tǒng)火針細(xì)，臨床上大部分直徑為0.25～0.35 mm，長(zhǎng)短不一，刺激強(qiáng)度較傳統(tǒng)火針小，可久留針又可做行針手法，能夠?qū)責(zé)嶂Τ浞謧鬟_(dá)到腧穴、經(jīng)絡(luò)，既具有毫針疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛的作用，又兼有火針溫陽(yáng)補(bǔ)虛，散寒除濕之功效。汪師運(yùn)用毫火針治療肩手綜合征，加用局部毫火針透刺擴(kuò)大了針刺面積，增強(qiáng)了針刺強(qiáng)度，使毫火針的溫?zé)嶂歪槾谈袘?yīng)更充分傳達(dá)，直達(dá)病所。其運(yùn)用毫火針治療肩手綜合征具有操作安全方便、取材少、副作用小、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)代研究［10］表明，毫火針治療中風(fēng)后肩手綜合征可抑制交感神經(jīng)，興奮大腦皮層，加快血流速度，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)，改善肌張力過(guò)高癥狀。因此，運(yùn)用火針治療肩手綜合征具有不可替代的優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前景。

綜上，汪師認(rèn)為中風(fēng)后肩手綜合征的病機(jī)為氣虛血瘀、寒痰阻絡(luò)，臨床上予毫火針聯(lián)合中藥（補(bǔ)陽(yáng)還五湯合解語(yǔ)丹加減）內(nèi)服治療，效果顯著，值得推廣。