中醫(yī)辨治骨髓增生異常綜合征醫(yī)案1例

黃衍強(qiáng) 袁棟

骨髓增生異常綜合征(Myelodsplastic syndrome，MDS)是一組骨髓克隆異常的惡性疾病，其基本病變?yōu)楣撬柚性煅杉?xì)胞增殖分化異常，造血細(xì)胞發(fā)生形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能和細(xì)胞遺傳學(xué)的變化。MDS 臨床表現(xiàn)以貧血為主，可合并感染和出血傾向，血液學(xué)特點(diǎn)是周圍血表現(xiàn)為一系、兩系或三系血細(xì)胞減少，骨髓大多增生活躍，有兩系以上血細(xì)胞呈病態(tài)造血，部分患者最終進(jìn)展為急性白血病[1]。MDS可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“溫病”“虛勞”“癥積“等范疇。2009年，由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)組織專家進(jìn)行專題討論，確定MDS中醫(yī)病名為“髓毒勞”[2]。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于素體正氣不足，后天營養(yǎng)失調(diào)，情志抑郁，致使精虧血虛，正氣虛損，又感受理化及生物等外邪，終致氣血陰陽虛衰；后期因虛致實(shí)，痰瘀毒邪內(nèi)生或熱毒乘虛外襲，致使臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽俱虛[3]。MDS 雖是一種惡性疾病，但也可以在辨證論治思想的指導(dǎo)下進(jìn)行治療，取得良好的療效。筆者臨床以扶正祛邪為大法治療MDS患者一例，療效良好，至今存活25年?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

“髓毒勞”，顧名思義，“髓”代表病位，“毒勞”代表病機(jī)和病性。髓毒勞病位在髓，與脾、腎密切相關(guān)?！夺t(yī)宗必讀·虛勞》記載：“夫人身之虛，不屬于氣，即屬于血，五臟六腑，莫能外焉。而獨(dú)主脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。”腎為先天之本，脾為后天之本，腎主骨、生髓，而脾胃為氣血生化之源，以后天滋養(yǎng)先天之精血，有利于精血的生成和正氣的充足。正氣充足則抗邪有力，故正復(fù)邪退，身體自安?！岸尽敝柑叼鲋炯盁岫?，正氣虛弱，邪毒內(nèi)侵，故發(fā)病。因此，治療本病要扶正祛邪，祛邪則有利于正復(fù)，正氣足則有利于祛邪，二者相輔相成。臨床應(yīng)根據(jù)虛實(shí)偏盛，決定扶正與祛邪的力度，選擇最適合患者的方法。

2 病案報(bào)道

徐某，男，66歲，1996年9月24日初診?；颊哂?個(gè)月前在外院確診為骨髓增生異常綜合征，予達(dá)那唑、益血生膠囊等治療（具體不詳）?？滔掳Y見：面色蒼白，頭暈，神疲乏力，飲食減少，胸悶腹脹，二便正常，舌質(zhì)淡紅苔黃厚膩，脈芤數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.7×109/L，RBC 2.2×1012/L，HGB 71 g/L，PLT 22×109/L。西醫(yī)診斷：骨髓增生異常綜合征。中醫(yī)診斷：髓毒勞，辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血虧虛證。治法：清熱利濕，益氣養(yǎng)血。處方①：黃芩滑石湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減，藥用：黃芩10 g，滑石12 g，白豆蔻6 g，通草5 g，黨參15 g，茯苓10 g，白術(shù)12 g，黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，厚樸10 g，仙鶴草30 g，白扁豆15 g，蓮子12 g，雞血藤20 g，炙甘草6 g。10 劑，水煎服，每日1 劑，每次200 mL，每天3 次。處方②：紅參2 g，制馬錢子0.3 g，人工牛黃0.3 g。10 劑，研磨成粉，分裝為20 包。每天2 次，每次1包，溫水沖服。

1996年10月5日二診：體力增加，進(jìn)食增多，胸悶減輕，二便正常，舌脈同前。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.9×109/L，RBC 2.7×1012/L，HGB 82 g/L，PLT 41×109/L。守上方①去厚樸，加黃連3 g。20劑，水煎服。其余同前續(xù)服。

1996年11月1日三診：飲食基本正常，仍感乏力，自汗，易感冒，二便正常，舌質(zhì)淡紅苔白偏厚，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.5×109/L，RBC 3.1×1012/L，HGB 96 g/L，PLT 45×109/L。處方①：防風(fēng)10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，通草5 g，黨參15 g，仙鶴草30 g，茯苓10 g，白術(shù)12 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白扁豆15 g，蓮子12 g，雞血藤20 g，炙甘草6 g。30 劑，水煎服。處方②：紅參2 g，制馬錢子0.4 g，人工牛黃0.3 g。30 劑，研磨成粉，分裝為60 包。每天2 次，每次1包，溫水沖服。

1996 年12 月12 日四診：體力可，飲食正常，汗出減少，二便正常，舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.8×109/L，RBC 3.5×1012/L，HGB 105 g/L，PLT 56×109/L。諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。

該患者共服用中藥3 年余，飲食、體力、睡眠、大小便均正常，未有明顯不適，能完成家務(wù)和日常工作。因藥物中含有馬錢子，故每6 個(gè)月檢測(cè)肝腎功能，一切正常。隨訪至今，患者仍健康存活。

按中醫(yī)根據(jù)骨髓增生異常綜合征（髓毒勞）患者的臨床表現(xiàn)，一般分為氣血虧虛、腎精不足、熱毒熾盛、痰瘀交阻等四種類型，分別予益氣補(bǔ)血、補(bǔ)腎填精、解毒涼血、化痰散瘀等治療。此患者初診時(shí)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，急則治標(biāo)，擬清熱利濕為主、輔以補(bǔ)益氣血的治療大法，濕熱祛除，氣血自然上升。在血液病的治療上，先清利熱濕，再補(bǔ)氣血，即以瀉為補(bǔ)?；颊咭苑α?、頭暈為主癥，同時(shí)見納少、胸悶、腹脹。心主血、脾統(tǒng)血，患者骨髓造血出現(xiàn)障礙，血液來源減少?！毒霸廊珪吩疲骸把獮闅馀?，氣之所麗，以血養(yǎng)榮人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)?！睔庋澨?，清陽不升不能上榮頭目，故頭暈；血虛則臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌膚失于濡養(yǎng)，故面色蒼白、脈象芤數(shù)；納少、神疲乏力為脾胃虛弱，中氣不足的表現(xiàn)；胸悶腹脹舌苔黃厚，則為濕熱彌漫中焦的表現(xiàn)。

故治以清熱利濕、補(bǔ)氣養(yǎng)血，用黃芩滑石湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減化裁。處方①中黃芩、滑石、通草清熱利濕；白豆蔻理氣化濕；黃芪補(bǔ)中益氣，配伍黨參、炙甘草、白術(shù)，補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，暢通氣血，協(xié)助黨參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；茯苓滲濕健脾，寧心安神；厚樸芳香苦燥，行氣除滿，且可化濕；白扁豆、蓮子補(bǔ)脾滲濕；仙鶴草又名脫力草，不但有止血作用，還能增加體力，緩解疲勞感；炙甘草調(diào)和諸藥。處方②中紅參、制馬錢子是臨床常用于治療貧血的對(duì)藥；人工牛黃可清熱解毒，現(xiàn)代藥理研究證明其有增加紅細(xì)胞的作用[4]。以上藥物不宜水煎服，故研粉服用。二診基本維持原方服用。三診患者飲食基本正常，說明脾胃功能已經(jīng)恢復(fù)；乏力、自汗、易外感，提示氣虛固攝無力；舌淡紅苔白偏厚、脈細(xì)，反映氣虛不足、濕邪內(nèi)困。處方以補(bǔ)益氣血、健脾祛濕調(diào)理。四診患者諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服用，收效甚好。

3 小結(jié)

骨髓增生異常綜合征是一種惡性疾病，病性為本虛標(biāo)實(shí)。本虛即氣血虧虛、腎精不足；標(biāo)實(shí)即熱毒熾盛、痰瘀交阻。因此治療應(yīng)以扶正祛邪為大法：以補(bǔ)益氣血、補(bǔ)腎填精扶正；以解毒涼血、化痰散瘀祛邪。如此則正氣得復(fù)，邪氣得祛，故日漸得安。扶正與祛邪亦有所側(cè)重，若患者正氣尚可，則以祛邪為主，同時(shí)結(jié)合扶正；若患者正氣衰微，則以扶正為主，輔之以祛邪，待正氣漸復(fù)，再加大祛邪之力，使陰陽恢復(fù)平衡?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪著所湊，其氣必虛”。人體正氣不足是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，當(dāng)正氣充足，人體各種機(jī)能正常，就不會(huì)有疾病發(fā)生，或者調(diào)整到平衡狀態(tài)，疾病就會(huì)向好的方向發(fā)展，預(yù)后也非常良好。有醫(yī)家治療MDS 時(shí)用青黃散以治療其“毒”，即祛邪；同時(shí)配合補(bǔ)益脾腎的藥物，如北京西苑醫(yī)院的益腎生血片，以治療其“虛”，即扶正[5]。此兩種藥物合用，體現(xiàn)的就是扶正祛邪?？傊委煷祟惣膊№毐孀C論治，扶正與祛邪相結(jié)合，才能取得良好的效果。