MELAS綜合征并發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)和嚴(yán)重酸中毒1例的護(hù)理

李淑燕，富燕萍，李 飛，李莉莉，張 帥，姚惠萍

浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和腦卒中樣發(fā)作(mitochondrial encephalopathy,lactic acidosis,and stroke-like episodes,MELAS)綜合征是線粒體腦肌病臨床最常見(jiàn)的一種類型，是因線粒體點(diǎn)位突變引起細(xì)胞能量代謝障礙的家族遺傳性疾病，臨床較罕見(jiàn)，其癥狀復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為急性腦卒中樣發(fā)作、癲癇發(fā)作、高乳酸血癥、“聽(tīng)視智力”障礙、線粒體糖尿病、心臟及腎臟損傷[1-3]。有研究報(bào)道，部分MELAS綜合征患者及經(jīng)治療后的MELAS綜合征患者在臨床癥狀和磁共振成像表現(xiàn)常不典型，尤其以癲癇發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)的患者，易被誤診為癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦膜炎等疾病而延誤治療[4]。因此，加強(qiáng)癥狀觀察，及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)MELAS綜合征相關(guān)癥狀非常重要。2021年2月，浙江省人民醫(yī)院收治了1例癲癇持續(xù)狀態(tài)并發(fā)嚴(yán)重酸中毒的MELAS綜合征患者，經(jīng)救治及護(hù)理，患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期，病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回普通病房治療12 d后康復(fù)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，33歲。因“右眼閃光感，后視力下降，有頭暈頭痛，伴惡心嘔吐，反復(fù)抽搐，平均每分鐘抽搐1次，持續(xù)時(shí)間約30 s”于2021年2月14日來(lái)浙江省人民醫(yī)院就診，診斷“線粒體腦肌病、線粒體糖尿病、癲癇持續(xù)狀態(tài)”收住神經(jīng)內(nèi)科。患者9年前診斷為“1型糖尿病”，予對(duì)癥控制血糖治療好轉(zhuǎn)后出院；2年前因“頭痛、耳鳴、偶發(fā)抽搐”至浙江省人民醫(yī)院就診，結(jié)合基因檢測(cè)、血乳酸、腦電圖、磁共振成像、肌肉活檢結(jié)果，診斷為“MELAS綜合征”，治療后出院；1年前因“反復(fù)肢體抽搐”就診，診斷為“MELAS綜合征出現(xiàn)癲癇”，治療后出院；3月前患者因“上呼吸道感染自行停藥后再次出現(xiàn)持續(xù)頭暈頭痛，伴右眼閃光感”就診，診斷為“MELAS綜合征出現(xiàn)輕度腦卒中發(fā)作”，治療后出院。入科查體：意識(shí)模糊，不能合作，言語(yǔ)不清，左上肢肌力4級(jí)，右上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，四肢腱反射消失，四肢肌張力減弱，深、淺感覺(jué)查體不配合，指鼻、跟膝脛試驗(yàn)、快速輪替動(dòng)作不能配合，閉目難立征不能配合，洼田飲水試驗(yàn)不合作?；颊呷肟坪? h病情進(jìn)展，反復(fù)肢體抽搐，意識(shí)障礙加重，急診加急頭顱平掃(頭頸)CT檢查示左顳枕葉皮層稍低密度影，診斷為后循環(huán)腦梗死。急診血?dú)夥治鲲@示嚴(yán)重酸中毒。立即啟動(dòng)醫(yī)院重癥應(yīng)急搶救小組，床邊緊急氣管插管術(shù)后于當(dāng)天11點(diǎn)35分轉(zhuǎn)入ICU。入ICU后，體溫38℃，心率143次/min，呼吸23次/min，血壓124/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧飽和度100%，聽(tīng)診雙肺呼吸粗，急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評(píng)分為24分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS 2002)評(píng)分4分，靜脈血栓栓塞(Venous Thromboembolism,VTE)評(píng)分9分。ICU加強(qiáng)對(duì)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜+抗癲癇治療，給予穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、控制血糖、人工氣道、安全用藥、VTE預(yù)防、感染防控、早期康復(fù)鍛煉等?；颊甙d癇持續(xù)狀態(tài)，頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管處持續(xù)予以丙戊酸鈉0.8 g微泵注射每12 h 1次、左乙拉西坦0.5 g鼻飼每天2次控制癲癇，完善腦電圖檢查，注意監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉濃度。當(dāng)天患者肺部CT及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)提示肺部炎癥、炎癥指標(biāo)高，予哌拉西林鈉他挫巴坦鈉4.5 g+氯化鈉50 mL微泵注射每8 h抗感染治療。同時(shí)，患者伴有視物模糊，腦CT檢查提示左顳枕葉低密度影，考慮后循環(huán)腦梗死，目前癲癇發(fā)作原因不明，不能排除梗死灶引起，神經(jīng)內(nèi)科建議抗凝治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，密切監(jiān)測(cè)梗死變化；同時(shí)給予抑酸護(hù)胃、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)穩(wěn)定及酸堿平衡、保護(hù)各臟器功能等綜合治療。2月19日，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，未再發(fā)癲癇，炎癥指標(biāo)無(wú)上升趨勢(shì)，體溫正常，復(fù)查血乳酸逐漸下降，維持在靜止性高乳酸水平，病情明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)充分評(píng)估后，拔除氣管插管。2月20日復(fù)查腦電圖未見(jiàn)癲癇樣放電，當(dāng)天下午轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)觀察治療和護(hù)理，期間患者病情穩(wěn)定，配合檢查治療，3月4日患者康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)抗癲癇治療及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理

癲癇持續(xù)狀態(tài)如不及時(shí)終止，會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的傷害，甚至窒息死亡[5]。研究表明，癲癇持續(xù)時(shí)間與預(yù)后呈正相關(guān)，發(fā)作時(shí)間越久，并發(fā)癥越多，病死率越高[6]。因此，迅速有效的控制癲癇癥狀至關(guān)重要。癲癇發(fā)作時(shí)一方面要保持呼吸道通暢，防止呼吸困難而窒息，另一方面要迅速使用藥物控制癥狀。該患者病情危重，緊急情況下立即給予氣管插管機(jī)械輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU行重癥監(jiān)護(hù)治療。根據(jù)患者病情，采用靜脈注入丙戊酸鈉聯(lián)合左乙拉西坦鼻飼控制癲癇發(fā)作，嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量規(guī)范用藥管理，密切觀察患者的病情變化及有無(wú)不良反應(yīng)，用藥期間監(jiān)測(cè)丙戊酸鈉濃度，根據(jù)其血藥濃度動(dòng)態(tài)調(diào)整用藥劑量，以免劑量過(guò)大出現(xiàn)丙戊酸鈉不良反應(yīng)，盡量使用最小劑量達(dá)到治療目的。因丙戊酸鈉會(huì)影響患者的肝腎功能，定期監(jiān)測(cè)肝腎功能指標(biāo)。癲癇發(fā)作患者需要絕對(duì)安靜的環(huán)境，尤其在使用氣管插管機(jī)械通氣情況，一旦患者躁動(dòng)、氣道痙攣、呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗等刺激，不僅可觸發(fā)患者癲癇發(fā)作，還會(huì)引起氣道峰壓升高導(dǎo)致氣壓傷，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生人工氣道移位或意外滑脫等不良事件。因此，給予充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療[7]。根據(jù)重癥監(jiān)護(hù)病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄臨床實(shí)踐指南(2018版)[8]，運(yùn)用Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sledation Scale,RASS)及危重癥患者疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observation Tool,CPOT)，每小時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，實(shí)施個(gè)體化護(hù)理評(píng)估方案，優(yōu)化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理。該患者入ICU第1天采用丙泊酚+咪達(dá)唑侖+舒芬太尼聯(lián)合用藥，讓患者處于深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，控制躁動(dòng)和疼痛，減少應(yīng)激反應(yīng)，提高機(jī)械通氣協(xié)調(diào)性，RASS評(píng)分控制在-5～-4分，CPOT評(píng)分<3分；入ICU第4天患者病情控制良好，為預(yù)防患者意外拔管，提高舒適度，促進(jìn)患者早期功能鍛煉，采用右美托咪定+舒芬太尼的淺鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，維持RASS評(píng)分在-2～0分，CPOT評(píng)分<3分；入ICU第5天，患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，未再發(fā)癲癇，但表情較淡漠，意識(shí)狀態(tài)尚未恢復(fù)正常，不能自主準(zhǔn)確表達(dá)，給予小劑量右美托咪定+舒芬太尼淺鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案，維持RASS評(píng)分在0～1分，CPOT評(píng)分<3分；入ICU第6天，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，停止鎮(zhèn)靜藥物，脫機(jī)鍛煉后拔除氣管插管，改面罩給氧，采用數(shù)字評(píng)分量表(Numeric Rating Scale,NRS)進(jìn)行疼痛評(píng)估，NRS評(píng)分≤2分。

2.2 糾正酸堿失衡及維持血糖穩(wěn)定

糖尿病及胰島素抵抗是最常見(jiàn)的代謝紊亂，MELAS綜合征患者合并線粒體糖尿病，會(huì)引起體內(nèi)代謝紊亂、酸堿失衡[7]。線粒體糖尿病屬于特殊類型糖尿病，其發(fā)病機(jī)制主要是由于線粒體tRNALeu(UUR)3243A→G點(diǎn)突變引起胰島β細(xì)胞氧化磷酸化障礙所導(dǎo)致的糖尿病[9]。糖尿病血管并發(fā)癥是患者致死的主要因素，病死率約70%，而線粒體功能障礙在糖尿病血管并發(fā)癥中起到重要作用[10]。隨著MELAS綜合征病程延長(zhǎng)，胰島細(xì)胞功能進(jìn)行性衰退，因此，確診后需盡快啟動(dòng)胰島素治療。該患者入科時(shí)伴顯著高血糖(17.2 mmol/L)，尿糖+++～++++，且伴癲癇持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重酸中毒，炎癥指標(biāo)上升。遵醫(yī)囑抗感染、抗癲癇、糾正酸中毒維持內(nèi)環(huán)境酸堿平衡，輔酶Q10等抗氧化藥物改善線粒體功能。入科查血?dú)夥治鲲@示：嚴(yán)重代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒，遵醫(yī)囑予以5%碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注糾正酸堿失衡，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)癥用藥和治療；按醫(yī)囑予以胰島素50 U(50 mL)靜脈微泵維持控制血糖，初始醫(yī)囑每2 h監(jiān)測(cè)血糖值變化，胰島素以4 mL/h持續(xù)靜脈微泵泵入，后根據(jù)血糖值情況動(dòng)態(tài)調(diào)整胰島素泵用量及血糖值監(jiān)測(cè)頻次；常規(guī)每4 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾把咫娊赓|(zhì)。該患者治療后血糖值控制良好，及時(shí)補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，病情恢復(fù)較好。

2.3 人工氣道管理

對(duì)于留置氣管插管的患者，關(guān)鍵要安全有效做好氣道管理，主要包括氣管插管置入深度及導(dǎo)管固定的管理、氣囊壓力的管理、氣道溫濕度的管理。措施：根據(jù)患者情況，氣管插管置管深度為20 cm，氣管插管選擇有附帶聲門下吸引的錐型氣囊，采用3M抗變態(tài)反應(yīng)膠帶蝶形固定氣管插管，再用寸帶附加固定；口腔護(hù)理在患者安靜配合的情況下進(jìn)行，并需雙人配合，操作過(guò)程隨時(shí)觀察氣管插管固定情況，一旦發(fā)現(xiàn)固定不牢固，立即予以加固；每次口腔護(hù)理前先吸凈聲門下痰液，再吸凈氣道內(nèi)痰液，以免操作中途患者痰液刺激引起嗆咳致氣管插管移位；班班檢查并做好詳細(xì)的記錄，尤其在口腔護(hù)理、吸痰操作、翻身前后、嗆咳反射時(shí)仔細(xì)觀察導(dǎo)管固定情況，并對(duì)氣管插管的置管深度進(jìn)行重點(diǎn)交班，每班拍照做好記錄。有效氣囊壓力管理對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的安全保障至關(guān)重要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)推薦，氣囊內(nèi)壓力維持在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，既達(dá)到通氣質(zhì)量又防止氣道黏膜損傷，且不增加導(dǎo)管移位、氣道漏氣、下行誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[11]。因氣囊內(nèi)壓力呈動(dòng)態(tài)變化，瞬時(shí)監(jiān)測(cè)到的壓力值只反映當(dāng)時(shí)的氣囊壓力，這會(huì)誤導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員對(duì)氣囊壓力安全值的準(zhǔn)確判斷。該患者采用一次性壓力傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)壓力，并隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整，患者治療期間無(wú)漏氣、誤吸、導(dǎo)管移位等意外事件發(fā)生。人工氣道建立后，呼吸道失去對(duì)吸入氣體的加溫加濕功能，使得氣道分泌物黏稠，形成痂皮，一旦痰栓堵塞氣道，造成低氧、窒息死亡。因此，保持氣道濕化尤為重要?；颊邭夤懿骞芙雍粑鼨C(jī)輔助通氣，保證呼吸機(jī)配套的加溫濕化器功能良好，調(diào)整至合適的溫濕度，并及時(shí)添加滅菌純化水，保持人工氣道處于持續(xù)恒定的濕化狀態(tài)，可有效稀釋痰液粘稠度，使痰液易于排出，防止肺部感染，促進(jìn)患者早日拔管康復(fù)。

2.4 重視VTE預(yù)防

患者VTE評(píng)分9分，屬于極高危情況，因此落實(shí)物理與藥物預(yù)防措施，并加強(qiáng)出血的觀察、血小板及凝血功能的監(jiān)測(cè)?；颊呷隝CU時(shí)檢查血小板值正常，凝血酶原時(shí)間稍延長(zhǎng)；尿常規(guī)示尿潛血+++，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)426.8個(gè)/μL；雙下肢靜脈B超示：血流通暢，無(wú)血栓形成。因相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)高，采取物理預(yù)防，四肢使用氣壓治療儀，3次/d，每次2 h；單純超聲波中藥滲透治療，1次/d，每次30 min。每班評(píng)估患者的肢體功能情況。該患者入ICU第4天復(fù)查已排除相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，在物理預(yù)防基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物治療，低分子肝素鈉注射液每日1次皮下注射，密切關(guān)注有無(wú)出血傾向。用藥當(dāng)天病情趨于穩(wěn)定，鎮(zhèn)靜藥物逐步減量，協(xié)助患者早期床上活動(dòng)。

2.5 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)的發(fā)生

VAP是接受機(jī)械通氣患者48 h后發(fā)生的肺炎。對(duì)于ICU機(jī)械通氣患者，一旦發(fā)生VAP，病死率高達(dá)45%～75%[12]。因此，要做好VAP預(yù)防及護(hù)理。方法：床頭抬高30～45°，做好呼吸機(jī)管理，及時(shí)傾倒冷凝水；持續(xù)氣囊壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行口鼻腔沖洗護(hù)理，雙人配合，先用0.9%氯化鈉溶液沖洗口鼻腔，再用含0.2%氯己定溶液棉棒擦拭口腔各部位，頻率為每班1次；患者聲門下分泌物較少，每班聲門下間歇吸引1～2次；口腔護(hù)理、吸痰操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對(duì)黏膜組織的刺激，注意觀察口腔黏膜有無(wú)出血潰瘍、口唇有無(wú)脫皮破損、痰液的顏色等情況；根據(jù)患者病情，維持合適的鎮(zhèn)靜目標(biāo)；病情穩(wěn)定，癲癇癥狀控制后，遵醫(yī)囑給予醫(yī)用振動(dòng)排痰儀協(xié)助患者排痰，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉；做好管路的日常評(píng)估和記錄。本例患者ICU治療期間未發(fā)生VAP，入ICU第6天順利拔除氣管插管，改面罩吸氧。

2.6 早期介入康復(fù)鍛煉

重癥患者早期介入康復(fù)干預(yù)已明確是安全有益的，可以改善患者的肌肉力量、身體功能，減少并發(fā)癥，從而改善其護(hù)理結(jié)局，減少醫(yī)療成本和ICU住院時(shí)間[13]。本例患者入ICU后，予氣管插管機(jī)械通氣及抗癲癇、深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，四肌肌力為3～4級(jí)，D-二聚體波動(dòng)在670～2 880 μg/L。參照早期目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)管理方案指導(dǎo)康復(fù)鍛煉[14]，疾病早期患者需要嚴(yán)格控制癲癇發(fā)作，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜較深，給予被動(dòng)肢體活動(dòng)，目標(biāo)2次/d，每次四肢全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)次數(shù)>10次；入ICU第3天，床頭抬高>45°，目標(biāo)為超過(guò)1 h，2次/d；入ICU第4天，該患者調(diào)整為淺鎮(zhèn)靜，充分鎮(zhèn)痛下，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉、主動(dòng)肌力訓(xùn)練，每日2次，10～15 min/次，同時(shí)給予床上端坐(抬高床頭60～65°)，目標(biāo)為超過(guò)1 h，2次/d，如患者不能耐受，適當(dāng)減少鍛煉時(shí)間；入ICU第5天，患者繼續(xù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉及主動(dòng)肌力訓(xùn)練，且能耐受床上端坐持續(xù)4 h，之后給予床上坐位鍛煉，目標(biāo)超過(guò)1 h，2次/d；入ICU第6天拔除氣管插管后，協(xié)助患者床邊站立，但患者尚不能耐受床邊行走鍛煉；入ICU第7天，協(xié)助患者進(jìn)行了1次床邊活動(dòng)，時(shí)間約5 min，下午患者轉(zhuǎn)回普通病房。

3 小結(jié)

MELAS綜合征是一種罕見(jiàn)且緩慢進(jìn)展伴進(jìn)行性加重的母系遺傳性線粒體疾病，常累及多器官功能，臨床癥狀多樣且復(fù)雜多變，使治療與護(hù)理的難度加大，需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)干預(yù)、精心治療和護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為抗癲癇治療及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的管理，做好糾正酸堿失衡、維持血糖穩(wěn)定的護(hù)理，加強(qiáng)氣道管理，重視VTE及VAP的預(yù)防，同時(shí)給予早期康復(fù)鍛煉，以促進(jìn)患者盡早脫離危險(xiǎn)，穩(wěn)定病情。