多處顱內(nèi)靜脈竇血栓形成伴發(fā)顱內(nèi)出血1例的精準(zhǔn)護(hù)理

李 茜，王麗竹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是指發(fā)生在腦深部靜脈、腦部皮層靜脈或顱內(nèi)靜脈竇部位的血栓，進(jìn)而引起竇腔狹窄、閉塞，以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征，導(dǎo)致顱壓增高以及相應(yīng)局灶神經(jīng)功能缺失的一種較少見(jiàn)而特殊的缺血性腦血管疾病。該病約占所有腦卒中類(lèi)型的0.5%～1.0%，易導(dǎo)致腦梗死或并發(fā)顱內(nèi)出血甚至腦疝，病死率高達(dá)20%～78%[1-2]。對(duì)于已并發(fā)顱內(nèi)出血的靜脈竇血栓患者，臨床治療中平衡溶栓與出血顯得極具挑戰(zhàn)。臨床診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)疾病的主要方法是腦血管造影和MR靜脈血管成像 (MR venography, MRV) 。而造影檢查對(duì)于老年及腎功能不全患者，極易發(fā)生造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)，引發(fā)急性腎功能衰竭[3-4]，故對(duì)安全有效地行造影檢查提出了挑戰(zhàn)。2019年3月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU收治1例多處顱內(nèi)靜脈竇血栓伴發(fā)顱內(nèi)出血的腎功能不全老年患者，分析不同臨床治療矛盾點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)療決策動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理策略，該患者行經(jīng)皮顱內(nèi)靜脈竇血栓置管溶栓治療后，未發(fā)生其他新發(fā)出血灶，再次腦血管造影顯示恢復(fù)良好，且最終未發(fā)生腎功能損害加重，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，63歲。因“言語(yǔ)含糊伴左側(cè)肢體無(wú)力2 d，意識(shí)不清1 d”入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)后于2019年3月16日帶氣管插管轉(zhuǎn)入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院ICU。查體：體溫37.7℃，脈搏77次/min，呼吸12次/min，血壓145/77 mmHg。右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)偏癱。意識(shí)模糊；瞳孔檢查，左側(cè)圓，直徑為2.5 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)圓，直徑為1.5 mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏；腱反射無(wú)亢進(jìn)，雙側(cè)病理征陰性。急診頭顱CT示雙側(cè)額葉血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙肺胸腔積液伴雙下肺部分膨脹不全；血生化檢驗(yàn)：肌酐565 μmol/L，尿素氮14.93 mmol/L，乳酸脫氫酶428 U/L，D-二聚體>2萬(wàn)μg/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.36、凝血酶原時(shí)間16.4 s?；颊呒韧新阅I功能不全史，長(zhǎng)期使用百令膠囊保腎治療。3月17日行腦血管造影檢查提示上矢狀竇、下矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)段血栓形成，予低分子肝素0.4 mL 皮下注射每12 h抗凝治療。3月18日急診行經(jīng)皮顱內(nèi)靜脈竇血栓置管溶栓治療，治療中分段灌注20萬(wàn)U尿激酶，治療后保留微導(dǎo)管及6F長(zhǎng)鞘，繼續(xù)予尿激酶、肝素抗凝治療。3月17日在造影前4 h至造影后6 h行水化治療，仍未阻止急性腎功能衰竭，造影后48 h血肌酐升至780 μmol/L，3月19日行連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)，治療24 h尿量逐漸增加。3月25日，行第2次腦血管造影檢查顯示溶栓效果良好，無(wú)新發(fā)出血灶，且未發(fā)生急性腎功能衰竭，停用肝素、尿激酶，改用低分子肝素皮下注射抗凝治療。3月31日患者意識(shí)轉(zhuǎn)清并拔除氣管插管，4月3日轉(zhuǎn)入普通病房治療，轉(zhuǎn)科時(shí)患者左下肢肌力恢復(fù)至2級(jí)，且未發(fā)生深靜脈血栓。5月6日，患者住院51 d后步行出院，隨訪6個(gè)月恢復(fù)良好。

2 不同階段臨床治療矛盾分析

第1個(gè)矛盾點(diǎn)：患者入科后第2天預(yù)行腦血管造影檢查明確病因，但患者既往存在腎功能不全史，易發(fā)生CIN，引發(fā)急性腎功能衰竭，存在造影檢查與急性腎功能衰竭的矛盾。為此，充分告知家屬腦血管造影的必要性及腎功能損害的加劇可能性，獲得家屬同意后，多學(xué)科討論根據(jù)患者體質(zhì)量使用最小劑量造影劑，并在造影前4 h至造影后6 h以l mL/(kg·h)的速度靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液，進(jìn)行水化治療。護(hù)理重點(diǎn)：關(guān)注水化治療效果、尿量及腎功能指標(biāo)變化。第2個(gè)矛盾點(diǎn)：患者經(jīng)腦血管造影檢查確診為顱內(nèi)靜脈多段血栓形成，但患者同時(shí)有雙側(cè)額葉血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血，存在出血與溶栓的矛盾。經(jīng)多學(xué)科討論后制定精準(zhǔn)溶栓治療——經(jīng)皮顱內(nèi)靜脈竇血栓置管溶栓治療，且治療后繼續(xù)經(jīng)鞘管微導(dǎo)管溶栓治療。護(hù)理重點(diǎn)：治療后溶栓管道(鞘管與微導(dǎo)管)的護(hù)理、遵醫(yī)囑溶栓治療及出血的觀察。第3個(gè)矛盾點(diǎn)：患者第1次腦血管造影檢查前后的水化治療未能阻止急性腎功能衰竭的發(fā)生，醫(yī)囑暫停抗凝藥4 h后，床旁予左股靜脈處留置CRRT管1根，行血液濾過(guò)治療，存在溶栓與穿刺出血的矛盾。護(hù)理重點(diǎn)：CRRT管道護(hù)理、出血觀察、繼續(xù)溶栓治療。第4個(gè)矛盾點(diǎn)：患者溶栓治療后治療側(cè)下肢需制動(dòng)12 h，右股靜脈處留置溶栓用鞘管及微導(dǎo)管，需保持伸直狀態(tài)，在此情況下，又需進(jìn)行ICU早期康復(fù)治療，存在制動(dòng)與康復(fù)的矛盾。經(jīng)多學(xué)科充分討論，制定不同階段個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。護(hù)理重點(diǎn)：協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)開(kāi)展及警惕二次血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

3 護(hù)理

3.1 按醫(yī)囑行精準(zhǔn)溶栓治療

本例患者根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診意見(jiàn)行精準(zhǔn)溶栓治療，自右股靜脈處置入6F長(zhǎng)鞘至右側(cè)頸內(nèi)靜脈起始部，聯(lián)用微導(dǎo)管將其頭端插管至上矢狀竇，治療后予尿激酶4萬(wàn)U/h經(jīng)微導(dǎo)管微泵靜脈推注維持；并將肝素鈉1支(2 mL，12 500 U)溶于48 mL的0.9%氯化鈉溶液中，經(jīng)長(zhǎng)鞘管微泵靜脈推注維持，起始劑量4 mL/h(即1 000 U/h)，每3 h監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)(目標(biāo)60～90 s)及纖維蛋白原(目標(biāo)不小于1 g/L)，如果在目標(biāo)范圍內(nèi)則改為每6 h測(cè)1次；如果 APTT <60 s，則調(diào)整肝素鈉的微泵速率增加0.4 mL/h，若APTT >90 s，則將其速率減少0.2 mL/h，每3 h測(cè)1次。在微量泵換泵操作時(shí)，動(dòng)作迅速并及時(shí)開(kāi)啟微泵，減少藥物輸注間斷時(shí)間，以防造成溶栓導(dǎo)管阻塞。本例患者在溶栓治療的前3 d內(nèi)，均實(shí)行每3 h測(cè)1次凝血譜，并動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素鈉微泵速率，共計(jì)調(diào)整14次，肝素鈉速度在2.1～4.0 mL/h間調(diào)節(jié)；在溶栓治療后4 d內(nèi)，溶栓目標(biāo)達(dá)成較好，實(shí)行每6 h測(cè)1次凝血譜，并動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素鈉微泵速率，共計(jì)調(diào)整8次，肝素鈉速度在2.5～5.0 mL/h間調(diào)節(jié)。

3.2 留置鞘管及微導(dǎo)管的護(hù)理

本例患者溶栓治療所用6F長(zhǎng)鞘管及微導(dǎo)管管道較細(xì)，加之穿刺處位于股靜脈生理凹陷處，注意防止留置期間導(dǎo)管打折彎曲致使導(dǎo)管堵塞或折斷，并妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫出、移位。溶栓治療后治療側(cè)下肢制動(dòng)12 h，保持伸直狀態(tài)，穿刺點(diǎn)彈力繃帶加壓包扎，外加沙袋壓迫6 h。觀察穿刺點(diǎn)周?chē)M織及腹股溝深部等有無(wú)腫塊、皮下瘀斑，以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若穿刺點(diǎn)出現(xiàn)滲血，及時(shí)消毒更換固定薄膜。心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者意識(shí)、瞳孔、血壓及心率變化?？紤]本例患者意識(shí)模糊，氣管插管機(jī)械通氣中，加之顱內(nèi)出血灶等因素，較為煩躁，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)所發(fā)布的最新ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南，在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上實(shí)施淺鎮(zhèn)靜治療[5]，按醫(yī)囑給予瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、丙泊酚鎮(zhèn)靜，維持RASS -2～0分，并適當(dāng)予置管側(cè)肢體保護(hù)性約束，以防患者躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)管意外打折或滑出。該患者留置導(dǎo)管期間未發(fā)生導(dǎo)管打折或堵塞，導(dǎo)管留置溶栓7 d后予拔除。

3.3 出血的觀察與護(hù)理

患者入院時(shí)已發(fā)生顱內(nèi)出血且有腎功能不全，經(jīng)過(guò)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)多學(xué)科討論，認(rèn)為仍有溶栓指征，故急診行經(jīng)皮顱內(nèi)靜脈竇血栓置管溶栓治療，治療后繼續(xù)抗凝治療。因此，警惕顱內(nèi)再次出血，觀察瞳孔每2 h 1次，注意意識(shí)、肌力變化及有無(wú)頭痛、嘔吐等，控制血壓在110～140/60～90 mmHg，按醫(yī)囑行頭顱CT檢查。觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，及其周?chē)M織有無(wú)血腫、瘀斑。留置橈動(dòng)脈置管，一方面持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，另一方面減少反復(fù)抽血增加患者疼痛感及出血風(fēng)險(xiǎn)。留置右頸內(nèi)靜脈置管，以監(jiān)測(cè)中心靜脈壓及液體輸注，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血APTT及纖維蛋白原。所有動(dòng)靜脈采血、肌內(nèi)注射后充分按壓穿刺點(diǎn)至不出血為止?？谇蛔o(hù)理4次/d，用含氯己定漱口液，棉棒擦拭，動(dòng)作輕柔，觀察口腔黏膜、牙齦等有無(wú)出血。搬運(yùn)患者、給患者翻身扣背時(shí)動(dòng)作輕柔，避免碰撞。減少刺激，按醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。該患者溶栓治療后第3天查頭顱CT提示雙側(cè)額葉血腫，較前相仿，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，較前稍吸收，無(wú)新發(fā)出血灶；溶栓治療第4天出現(xiàn)眼瞼、結(jié)膜水腫及結(jié)膜下出血，眼科會(huì)診，水腫考慮顱內(nèi)靜脈回流受阻，側(cè)支循環(huán)建立后眼靜脈壓力高導(dǎo)致，予氧氟沙星滴眼液滴眼及金霉素眼膏外用預(yù)防感染，至出科時(shí)結(jié)膜水腫及出血逐漸吸收。

3.4 血栓二次形成的預(yù)防及ICU早期康復(fù)

該患者溶栓治療第1天晚上發(fā)現(xiàn)左手背皮膚黑紫水腫，皮膚溫度正常，考慮靜脈血栓形成，右手背及雙下肢皮膚顏色正常，行雙上肢深靜脈超聲檢查見(jiàn)左側(cè)血流緩慢，未見(jiàn)明顯栓子形成。為防止二次血栓形成，在床頭貼警示牌，左手臂佩戴紅色警示腕帶，禁止在左上肢測(cè)量血壓、綁止血帶抽血、輸液等，每班測(cè)量臂圍。與康復(fù)治療師討論，制定不同階段康復(fù)計(jì)劃，溶栓治療后，四肢肢體制動(dòng)為主，抬高雙臂30°左右，促進(jìn)靜脈回流?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，進(jìn)入第二階段訓(xùn)練，因患者左側(cè)肢體肌力為0級(jí)，加之患者意識(shí)不清，機(jī)械通氣狀態(tài)，尚不能配合康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)治療師床邊協(xié)助患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)動(dòng)手腕、腳踝，屈臂屈腿，肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)外展各10次1組，每天5組；針灸科醫(yī)生予以針刺頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)、感覺(jué)區(qū)，左側(cè)合谷、外關(guān)、曲池、足三里、太沖、三陰交等穴，配合電針、紅外線、火罐、耳穴貼壓等治療，5～10次為1個(gè)療程?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清并拔除氣管插管，康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)入第三階段，根據(jù)左右側(cè)肢體肌力不同，活動(dòng)強(qiáng)度不同，每天協(xié)助患者左右側(cè)踝泵運(yùn)動(dòng)30 min，以促進(jìn)血液循環(huán)；指導(dǎo)患者雙手握力球鍛煉肌力，2次/d，每次15 min；雙下肢床上腳踏車(chē)訓(xùn)練，逐漸由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)調(diào)節(jié)腳踏車(chē)速度逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，2次/d，每次30 min，有助于增加肌力，防止肌肉萎縮，減輕肢體水腫[6]。當(dāng)患者右下肢能夠抵抗重力運(yùn)動(dòng)時(shí)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)入第四階段，協(xié)助其行床邊坐立、椅子坐立，期間一旦心率>130次/min或<40次/min、收縮壓>180 mmHg、脈搏氧飽和度<88%、呼吸頻率>40次/min或<5次/min時(shí)，立即暫?；顒?dòng)[7]。本例患者至轉(zhuǎn)科前左下肢肌力慢慢恢復(fù)至2級(jí)，且未發(fā)生深靜脈血栓，出院時(shí)，右側(cè)肌力恢復(fù)正常，左側(cè)肌力恢復(fù)至4級(jí)。

3.5 CIN的觀察與護(hù)理

CIN是排除了其他腎臟損害因素的影響，在使用造影劑后2～3 d發(fā)生的急性腎功能衰竭，其中腎功能不全史是CIN的獨(dú)立高危因素之一[3-4]。本例患者既往有腎功能不全史，入院時(shí)肌酐為565 μmol/L，且入院后呈進(jìn)行性升高，經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，獲得家屬同意后，進(jìn)行腦血管造影檢查前后充分水化治療(參考?xì)W洲泌尿生殖協(xié)會(huì)推薦方案[8])。造影前水化治療可以糾正臨床脫水，降低血液黏稠度；造影后水化治療可減輕造影劑引起的滲透性利尿，降低對(duì)比劑在血液中的濃度，從而減緩腎臟血管的收縮，增加尿量。本例患者溶栓治療中造影使用等滲碘對(duì)比劑，根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算顯影最小劑量。該患者溶栓治療后呈無(wú)尿狀態(tài)，肌酐升高至780 μmol/L，行CRRT治療，模式為CVVH，血流速度150 mL/min，超濾速度45～50 mL/(kg·h)，依據(jù)患者生理需要量、24 h治療量、治療要求脫水量進(jìn)行。該患者CRRT治療后尿量增加，血肌酐呈下降趨勢(shì)。再次行腦血管造影檢查時(shí)未見(jiàn)CIN征象。

4 小結(jié)

多處顱內(nèi)靜脈竇血栓形成伴發(fā)顱內(nèi)出血治療較為復(fù)雜，多次面臨臨床治療矛盾，護(hù)理團(tuán)隊(duì)迅速與其他學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，分析不同階段臨床治療矛盾，根據(jù)醫(yī)療決策動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理策略，實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為按醫(yī)囑行精準(zhǔn)溶栓治療，以保證溶栓正確，做好留置鞘管及微導(dǎo)管的護(hù)理，加強(qiáng)溶栓期間出血的觀察與護(hù)理，重視血栓二次形成的預(yù)防及ICU早期康復(fù)，以及做好CIN的觀察與護(hù)理，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。