頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦高灌注綜合征10例患者的護(hù)理

孫小蓉，劉興炬，張 巖，趙東紅，范艷竹

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京 100070

腦卒中是我國老年患者重要致死、致殘性疾病[1]。缺血性腦血管病的主要原因是頸內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄及栓子脫落，與其有關(guān)的因素主要是頸動脈斑塊[2]。與目前較為常用的頸動脈支架置入術(shù)相比，較多研究明確了頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)治療頸動脈狹窄的重要價(jià)值，如術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再狹窄率低、無需服用抗凝藥及社會經(jīng)濟(jì)學(xué)效益高等優(yōu)勢[3-4]。腦高灌注綜合征(cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)，指CEA術(shù)后出現(xiàn)血壓升高、頭痛、癲癇、精神癥狀和短暫局灶性的神經(jīng)功能缺損的癥候群，與頸動脈狹窄斑塊去除后顱內(nèi)腦血流量增加、超過腦組織正常代謝需求有關(guān)[5]。CHS發(fā)生率在1.5%～7.0%，有較高的致殘率和病死率，給醫(yī)療及護(hù)理帶來挑戰(zhàn)[3]。2017年5月至2020年12月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科收治545例行CEA的頸動脈狹窄患者，其中10例發(fā)生CHS，經(jīng)治療和護(hù)理，預(yù)后較好?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組10例，男7例、女3例；年齡53～73歲，平均(64.1±6.0)歲；既往高血壓史6例，糖尿病史3例，吸煙及飲酒史分別為5例及4例。首發(fā)癥狀：無癥狀1例，短暫性腦缺血發(fā)作7例，腦梗死2例；首發(fā)至就診時(shí)間2～6年，平均(4.3±1.2)年；臨床診斷為頸內(nèi)動脈狹窄7例(狹窄率70%～98%)，頸內(nèi)動脈閉塞3例(狹窄率≥99%)。7例患者行CEA，3例患者行CEA+術(shù)中腦血管造影術(shù)，10例患者術(shù)后頸內(nèi)動脈均開通良好。3例患者在術(shù)后0～12 h出現(xiàn)不同程度的CHS癥狀，7例患者在術(shù)后>12～72 h出現(xiàn)CHS癥狀，平均(35.24±18.75)h出現(xiàn)CHS癥狀?；颊吣X灌注CT檢查明確腦灌注較術(shù)前明顯增加。CHS癥狀包括意識障礙4例，頭痛4例，癲癇發(fā)作2例，言語功能障礙3例，腦出血1例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

密切監(jiān)測患者意識狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者血壓(建議收縮壓控制在120～140 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，給予丙戊酸鈉預(yù)防并治療癲癇發(fā)作。1例患者因腦出血遺留右側(cè)肢體偏癱及言語功能障礙(可簡單語句交流)，9例患者肢體癥狀均較術(shù)前不同程度改善，肌力4或5級。10例患者均順利出院，住院時(shí)間20～38 d，平均(26.3±6.8)d。

2 護(hù)理

2.1 密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

CEA術(shù)后12～24 h內(nèi)極易發(fā)生CHS，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后的意識狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。CHS時(shí)意識障礙發(fā)生率占35%，常見神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀有嚴(yán)重的單側(cè)頭痛、癲癇、局灶性神經(jīng)功能損害[6]。應(yīng)用格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow Coma Scale，GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)和改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)，評估患者術(shù)后的病情嚴(yán)重程度、神經(jīng)功能缺損程度及術(shù)后功能恢復(fù)情況[7-9]。GCS評定為術(shù)后2 h內(nèi)每15 min 1次，術(shù)后3～4 h每30 min 1次，手術(shù)4 h后每60 min 1次。NIHSS評分多用于評估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度，可以評估腦卒中的嚴(yán)重程度及治療效果，評分>16分表示死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，<6分表示恢復(fù)良好。NIHSS評分每增加1分，預(yù)后良好的可能性降低17%[10]。NIHSS評估為術(shù)前、手術(shù)完畢即時(shí)評估，以及患者發(fā)生病情變化隨時(shí)評估，由經(jīng)?？婆嘤?xùn)且工作3年及以上的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評估、記錄。mRS評分為0～6分，可評估患者的功能恢復(fù)情況，嚴(yán)重殘疾的評分為mRS>3分，輕度到中度的殘疾評分為2～3分，功能正常患者為0～1分[11]。本組10例患者中，出現(xiàn)意識障礙4例，頭痛4例，言語功能障礙3例，癲癇2例，腦出血1例。l例患者術(shù)后2 h即出現(xiàn)一過性煩躁，隨后呈現(xiàn)嗜睡狀態(tài)；2例患者術(shù)后12 h發(fā)生一過性肢體抽搐，其中1例繼癲癇發(fā)作后轉(zhuǎn)入嗜睡。經(jīng)過治療及護(hù)理，10例患者GCS評分由術(shù)后7～13分逐漸恢復(fù)到出院前15分；NIHSS評分由8～17分下降到出院前2～4分；9例患者mRS評分由3～4分降低至出院前0～1分，1例因偏癱出院前mRS評分為3分。

2.2 術(shù)后血壓監(jiān)測與調(diào)控

術(shù)后血壓與CEA術(shù)后CHS的發(fā)生存在重要關(guān)聯(lián)，建議術(shù)后收縮壓波動在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%以內(nèi)，以收縮壓在110～140 mmHg接受程度較高[12]。在CEA術(shù)后持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者血壓。血壓增高時(shí)，遵醫(yī)囑首先使用硝苯地平緩釋片1～2片口服以降低血壓，若患者收縮壓降低效果不明顯，則改用靜脈微量泵泵入藥物。常用的降壓藥物是鹽酸烏拉地爾，建議收縮壓穩(wěn)定在130～140 mmHg。使用鹽酸烏拉地爾期間，注意及時(shí)、動態(tài)監(jiān)測血壓，并根據(jù)收縮壓的變化調(diào)節(jié)泵入速度。初始泵入速度宜慢，間隔15 min或者30 min調(diào)整1次，根據(jù)血壓監(jiān)測值調(diào)節(jié)劑量2～40 mg/h，建議目標(biāo)血壓比術(shù)前血壓低10%～20%。患者在鹽酸烏拉地爾用藥過程中出現(xiàn)頭痛、頭暈、煩躁、心律失常或呼吸困難等情況時(shí)，多因血壓降低過快導(dǎo)致，通常在數(shù)分鐘內(nèi)即可消失，無需停藥；必要時(shí)可適當(dāng)抬高下肢，補(bǔ)充血容量。CHS患者血壓控制8～12 h后加用口服降壓藥，如硝苯地平緩釋片，并根據(jù)血壓監(jiān)測值逐步減慢靜脈用藥速度，直至血壓平穩(wěn)。在靜脈用藥降壓過程中，禁用血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油和硝普鈉等，避免因血壓快速降低導(dǎo)致腦灌注不足；同時(shí)關(guān)注藥物對靜脈的刺激性，減少靜脈炎的發(fā)生；嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥時(shí)間、方法、劑量用藥，逐步使血壓保持穩(wěn)定在目標(biāo)范圍。本組患者術(shù)后收縮壓150～180 mmHg 7例，180～200 mmHg 2例，>200 mmHg 1例；10例患者在控制液體入量及泵入鹽酸烏拉地爾后5～10 h血壓緩慢下降，血壓控制在120～140/80～90 mmHg以下，患者意識障礙、頭痛及言語功能障礙癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，但仍有1例患者因腦出血遺留言語功能障礙及肢體肌力下降。

2.3 癲癇發(fā)作的護(hù)理

CHS癥狀以頭痛、意識障礙、局灶性神經(jīng)功能損害等多見，臨床易忽視以癲癇為首發(fā)癥狀的CHS。臨床上對于首次癲癇發(fā)作的CEA術(shù)后患者，應(yīng)考慮是否存在CHS。急診頭顱CT檢查早期排除腦出血、腦梗死，并盡快完善CT腦灌注檢查以明確CHS診斷。既往研究認(rèn)為術(shù)前腦血管的狹窄程度與術(shù)后CHS發(fā)生呈正相關(guān)，狹窄率在95%～99%時(shí)發(fā)生CHS的危險(xiǎn)性較高[13]。備齊急救用物；監(jiān)測患者意識、瞳孔、心率、血壓、呼吸變化及有無肢體抽搐等，盡早進(jìn)行干預(yù)，避免因癲癇發(fā)作影響CEA術(shù)后的臨床康復(fù)進(jìn)程。本組2例患者在CEA術(shù)后12 h出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中1例單純表現(xiàn)為肢體抽搐；另1例為癲癇大發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)，患者意識不清、言語混亂、雙上肢抽動、牙關(guān)緊閉、雙眼上翻，持續(xù)10～15 s，經(jīng)皮血氧飽和度80%～90%。醫(yī)生聯(lián)合責(zé)任護(hù)士立即予以開放氣道、氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣等急救治療，并予地西泮注射液5 mg靜脈注射，后以地西泮注射液10 mg+ 0.9%氯化鈉注射液46 mL，2 mL/h持續(xù)微量泵維持；注射用丙戊酸鈉400 mg+ 0.9%氯化鈉注射液50 mL，2 mL/h持續(xù)微量泵維持，患者癲癇發(fā)作逐漸停止。急診頭顱CT檢查示無腦出血及腦梗死，予以20%甘露醇125 mL快速靜脈滴注緩解腦水腫，降低顱內(nèi)壓。上述2例患者經(jīng)治療恢復(fù)良好，未遺留肢體感覺及運(yùn)動障礙。

3 小結(jié)

CHS是CEA術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，癥狀復(fù)雜多變，應(yīng)盡早診斷，并予以重點(diǎn)監(jiān)測與護(hù)理，通過密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，強(qiáng)化CHS患者的血壓監(jiān)測與收縮壓控制，降低過度灌注導(dǎo)致的神經(jīng)損傷，做好癲癇發(fā)作的護(hù)理，改善患者預(yù)后。