母乳鈉離子濃度變化與泌乳啟動(dòng)關(guān)系的研究進(jìn)展

袁水琴，王 華，徐鑫芬，李秋芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

母乳是新生兒天然、安全的食物，不僅為其提供營養(yǎng)，同時(shí)也是藥物，可增強(qiáng)新生兒抵抗能力及免疫力，保障正常生長(zhǎng)發(fā)育[1]。世界衛(wèi)生組織及聯(lián)合國兒童基金會(huì)等建議嬰兒在6個(gè)月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)[2]。無論是早產(chǎn)還是足月分娩，所有的產(chǎn)婦都會(huì)經(jīng)歷相同的泌乳過程,包括乳腺發(fā)育階段、泌乳啟動(dòng)階段、泌乳建立階段以及泌乳維持階段。四個(gè)階段相互關(guān)聯(lián)，成功的泌乳啟動(dòng)對(duì)達(dá)到充足的母乳供應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)非常重要。目前已有母乳喂養(yǎng)評(píng)估工具，如母乳喂養(yǎng)評(píng)價(jià)量表、母乳喂養(yǎng)自我效能簡(jiǎn)表等[3-4]，但這些工具判斷方式比較主觀，并不能準(zhǔn)確評(píng)估和預(yù)測(cè)能否成功泌乳，因此需要開發(fā)其他方法。文獻(xiàn)報(bào)道，在泌乳啟動(dòng)的過程中，一些生物標(biāo)志分子會(huì)發(fā)生濃度變化，比如乳糖濃度升高、鈉離子濃度降低等[5-6]。母乳中鈉離子濃度變化可以提示泌乳進(jìn)程。本文綜述了母乳中的鈉離子濃度變化與泌乳啟動(dòng)的相關(guān)性，探討了用鈉離子濃度變化作為泌乳成功啟動(dòng)標(biāo)志的可行性。

1 產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)的機(jī)理

乳腺含有大量的腺泡和4～18個(gè)主乳導(dǎo)管，妊娠第15～20周乳腺進(jìn)入分化期，也稱為泌乳Ⅰ期，乳腺上皮細(xì)胞開始分化為泌乳細(xì)胞[7]。到妊娠第22周左右，泌乳細(xì)胞具備分泌乳汁的功能，此時(shí)分泌的乳汁大部分會(huì)被身體重新吸收，并且體內(nèi)的孕酮也會(huì)阻止大量母乳堆積或流失。在分化期泌乳細(xì)胞間的致密連接沒有形成，泌乳細(xì)胞之間的縫隙稱為細(xì)胞旁路(paracellular pathways，PCP)，PCP使泌乳細(xì)胞合成的物質(zhì)能夠進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，細(xì)胞間質(zhì)中的物質(zhì)也能進(jìn)入腺泡內(nèi)。分娩結(jié)束后進(jìn)入臨床泌乳啟動(dòng)期，也稱為泌乳Ⅱ期。這一過程受到人體分泌的多種激素調(diào)節(jié)，產(chǎn)婦分娩后胎盤剝離，血中孕酮急劇下降，對(duì)催乳素的抑制作用解除，進(jìn)而觸發(fā)泌乳細(xì)胞間的致密連接形成，PCP逐漸關(guān)閉，把腺泡內(nèi)的乳汁與細(xì)胞間質(zhì)隔離開[8-9]。腺泡內(nèi)外物質(zhì)無法流通，泌乳細(xì)胞合成的乳糖保留在腺泡中，滲透壓增大，使更多的水分進(jìn)入腺泡，從而導(dǎo)致泌乳量迅速增加。一般泌乳啟動(dòng)發(fā)生在產(chǎn)后36 h左右，在隨后的36 h乳汁量升高，從50 mL/d增加到500～600 mL/d。如果產(chǎn)婦產(chǎn)后72 h未能成功啟動(dòng)泌乳，則稱為泌乳Ⅱ期延遲，泌乳延遲常伴隨著不良的母乳喂養(yǎng)結(jié)局[10-11]，包括新生兒病理性體質(zhì)量下降、母乳喂養(yǎng)行為不佳以及配方奶使用等。若此時(shí)加以干預(yù)，讓嬰兒或使用吸乳器頻繁吸乳，產(chǎn)婦仍有可能實(shí)現(xiàn)泌乳[12]，若得不到有效干預(yù)，將會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性泌乳失敗。

2 泌乳啟動(dòng)時(shí)乳汁相關(guān)標(biāo)志物變化及臨床意義

判斷產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)主要有三種：一是采用產(chǎn)婦自述是否感覺乳房充盈的主觀判斷[13]；二是產(chǎn)婦用吸乳器吸乳，連續(xù)3次達(dá)到20 mL以上, 但這不能直接反映哺乳時(shí)的奶量；第三是哺乳前后稱重，測(cè)量嬰兒乳汁攝入量，這種方法操作不方便而且也不能直接提示是產(chǎn)婦的泌乳問題還是嬰兒吸吮有效性的問題。已有研究關(guān)注PCP關(guān)閉后乳汁成分的變化，從乳汁標(biāo)志物的濃度曲線分析泌乳啟動(dòng)的情況[14]。泌乳啟動(dòng)時(shí)至少有4種乳汁成分發(fā)生變化，包括鈉離子、乳糖、蛋白質(zhì)和檸檬酸鹽，其中最早發(fā)生變化的是乳汁中的鈉離子和乳糖。隨著致密連接形成，乳糖不再通過上皮細(xì)胞進(jìn)入血液，鈉離子、氯離子也不再進(jìn)入腺泡的間質(zhì)空間，導(dǎo)致鈉離子、氯離子濃度降低，乳糖和檸檬酸鹽濃度增加，這些變化先于乳量增加表現(xiàn)出來，至少提前36 h，可預(yù)示乳量的大量增加。隨后是蛋白質(zhì)的變化[15]，特別是分泌型免疫球蛋白A和乳鐵蛋白濃度增加，這兩種保護(hù)蛋白在產(chǎn)后48 h維持高水平，2 d后由于乳量增加的稀釋作用濃度急劇下降[16]。研究也發(fā)現(xiàn)檸檬酸、葡萄糖和游離磷酸鹽的濃度增加與乳量增加呈比例，然而由于個(gè)體間的差異太大而不能使用其中任何一種物質(zhì)作為產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)的標(biāo)志。乳汁內(nèi)的生物標(biāo)志物濃度變化可提示乳腺PCP是否閉合[17]，母乳中處于正常范圍的生物標(biāo)志物種類越多，吸出的奶量也越多。而且產(chǎn)后初期PCP關(guān)閉過程是動(dòng)態(tài)、可逆的，與之相應(yīng)的，產(chǎn)婦的泌乳量也出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的動(dòng)態(tài)變化。因此檢測(cè)乳汁標(biāo)志物濃度變化，可用于泌乳延遲或失敗高危人群的識(shí)別，進(jìn)而提供相應(yīng)的臨床干預(yù)手段，為產(chǎn)婦提供前瞻性、個(gè)性化、有效的泌乳支持。

3 乳汁鈉離子濃度與臨床泌乳啟動(dòng)的關(guān)系

3.1 鈉離子濃度變化是產(chǎn)后泌乳啟動(dòng)的客觀評(píng)估指標(biāo)

在上述提到的標(biāo)志物中，鈉離子濃度的檢測(cè)方便快速，是臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo)，同時(shí)也是國外大部分泌乳標(biāo)志物研究中一直納入的指標(biāo)。鈉離子濃度不受飲食、排乳方法、取樣先后的影響，而且其所需樣本量小，不影響母乳喂養(yǎng)。

3.2 鈉離子濃度閾值

既往研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后3～8 d乳汁中鈉離子濃度≤16 mmol/L為正常，高于此值則需要干預(yù)。這是目前常用的參考值。Tie等[18]對(duì)健康足月兒產(chǎn)婦泌乳啟動(dòng)標(biāo)志物的研究中發(fā)現(xiàn)，鈉離子均值的參考范圍為1.2～23.0 mmol/L，產(chǎn)婦產(chǎn)后當(dāng)天開始頻繁哺乳，母乳中鈉離子濃度從約60 mmol/L下降至產(chǎn)后第3天約20 mmol/L，泌乳成功啟動(dòng)。Boss等[19]的研究中發(fā)現(xiàn)，乳汁中鈉離子產(chǎn)后第3天應(yīng)小于35 mmol/L，產(chǎn)后第6天應(yīng)小于36 mmol/L。Fok等[20]發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)后第1天鈉離子濃度最高，之后快速下降，到第4天鈉離子濃度開始逐步穩(wěn)定。鈉離子濃度在初乳中的平均水平為61.3 mmol/L，成熟母乳中鈉離子濃度為4～5 mmol/L[21]。目前對(duì)泌乳高危人群乳汁中鈉離子的研究較少，鈉離子濃度正常值、產(chǎn)后何時(shí)下降到正常值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

3.3 鈉離子濃度對(duì)產(chǎn)后早期成功泌乳具有高度預(yù)測(cè)性

鈉離子濃度的正常下降對(duì)成功泌乳具有高度預(yù)測(cè)性，鈉離子濃度越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，提示乳汁生成受損且泌乳失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高。產(chǎn)后第7天的母乳中鈉離子濃度的異常升高是導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)失敗的重要危險(xiǎn)因素[22]。母乳鈉離子濃度與吸乳頻率、純母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時(shí)間具有相關(guān)性，產(chǎn)后8～12次/d的吸乳頻率可以確保高危產(chǎn)婦乳房得到更多刺激[23-24]，使其的泌乳量更高，鈉離子濃度更低。Hoban等[14]的研究結(jié)果提示了在早產(chǎn)兒產(chǎn)婦中，成功建立泌乳(產(chǎn)后14 d泌乳量>500 mL)的產(chǎn)婦母乳中鈉離子濃度更早進(jìn)入正常范圍，平均中位時(shí)間為產(chǎn)后第3.5天。因此產(chǎn)后初期母乳中鈉離子濃度能夠輔助判斷泌乳量，在某種程度上初始濃度越高，鈉離子下降至正常范圍所需時(shí)間越長(zhǎng)，泌乳成功的可能性越低。

3.4 通過鈉離子濃度曲線評(píng)估早期泌乳問題以提供精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)措施

產(chǎn)后2周是泌乳建立的窗口期[25]，可以通過檢測(cè)母乳中鈉離子濃度評(píng)估PCP的關(guān)閉情況，進(jìn)而用乳汁鈉離子濃度變化曲線評(píng)估泌乳不足的原因。如果鈉離子濃度迅速降低并維持在正常范圍內(nèi)，說明PCP有效關(guān)閉，意味著嬰兒吸吮有效，泌乳啟動(dòng)成功。如果初始鈉離子濃度降低，隨后鈉離子濃度升高，說明后期吸吮刺激頻率減少導(dǎo)致已經(jīng)關(guān)閉的PCP重新開放。如果初始鈉離子濃度降低并維持較低水平，說明PCP關(guān)閉，但產(chǎn)婦可能存在乳房問題，如乳腺手術(shù)或腺體發(fā)育不良，導(dǎo)致乳汁生成減少。如果初始鈉離子濃度較高，說明PCP可能沒有及時(shí)關(guān)閉，乳房受到吸吮刺激不足或產(chǎn)婦存在激素相關(guān)問題，如胎盤殘留、甲狀腺功能減退等。根據(jù)不同的原因，提供針對(duì)性的護(hù)理措施和合適的干預(yù)手段，幫助產(chǎn)婦母乳鈉離子濃度迅速下降，更有利于臨床改善泌乳高危人群的母乳喂養(yǎng)結(jié)局。

4 結(jié)語

成功的泌乳啟動(dòng)是后續(xù)泌乳建立及維持的先決條件，母乳中鈉離子濃度變化可以跟蹤泌乳進(jìn)程，有助于客觀準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)是否正常啟動(dòng)泌乳，便于臨床護(hù)士在早期泌乳窗口期采取主動(dòng)精準(zhǔn)的護(hù)理干預(yù)措施來幫助泌乳啟動(dòng)高危群體，以期提高產(chǎn)婦泌乳量，提高純母乳喂養(yǎng)率。國內(nèi)外針對(duì)母乳生物標(biāo)志物的研究比較有限，同時(shí)由于樣本量、采樣時(shí)間或檢測(cè)方法的不同，研究結(jié)果數(shù)據(jù)也有差異，有必要開展大樣本、操作流程標(biāo)準(zhǔn)的研究。未來還需要針對(duì)鈉離子濃度的變化和早產(chǎn)、糖尿病、肥胖等高危產(chǎn)婦群體的泌乳啟動(dòng)進(jìn)行進(jìn)一步研究。