聯(lián)合抗凝在群體反應(yīng)性抗體陽(yáng)性腎移植患者行免疫吸附治療中的應(yīng)用及護(hù)理

陳曉飛，沈鳴雁，黃陳潔，馮志仙

樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院，浙江杭州 310022

群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody,PRA) 是移植受者體內(nèi)的抗人類(lèi)組織相容性抗原抗體，移植前PRA陽(yáng)性提示患者對(duì)抗人類(lèi)組織相容性抗原呈致敏狀態(tài),易導(dǎo)致患者腎移植術(shù)后發(fā)生急性排斥反應(yīng)和出現(xiàn)抗供體特異性抗體，因此，PRA陽(yáng)性是同種異體腎移植的一個(gè)相對(duì)禁忌證[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的尿毒癥合并PRA陽(yáng)性患者要求通過(guò)行同種異體腎移植來(lái)提高自己的生活質(zhì)量。降低尿毒癥合并PRA陽(yáng)性患者體內(nèi)PRA的主要方法是免疫吸附治療，其中蛋白A免疫吸附治療降低PRA效果已經(jīng)明確[2-3]。蛋白A免疫吸附治療順利進(jìn)行的必要條件是良好的抗凝技術(shù)，但由于供腎來(lái)源時(shí)間的非預(yù)期性導(dǎo)致術(shù)前行免疫吸附治療的時(shí)間緊迫，從而導(dǎo)致體外循環(huán)抗凝尤為困難，劑量過(guò)大增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，劑量過(guò)小又會(huì)導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，增加了治療及護(hù)理難度，因此局限了免疫吸附治療的開(kāi)展。2019年8月，樹(shù)蘭(杭州)醫(yī)院腎移植中心收治1例PRA陽(yáng)性的尿毒癥患者，由于患者腎移植意愿強(qiáng)烈，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作制定該受者PRA干預(yù)治療方案，在個(gè)性化聯(lián)合抗凝下蛋白A免疫吸附治療順利實(shí)施，腎移植術(shù)中及術(shù)后均無(wú)出血發(fā)生，患者腎功能恢復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，59歲，因“維持性血液透析5年，擬行同種異體腎移植手術(shù)”于2019年8月27日入院?；颊逷RA陽(yáng)性，左前臂自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺行維持性血液透析5年，實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能及電解質(zhì)檢查無(wú)異常。在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的前提下，患者要求腎移植治療，由腎臟病科牽頭組織多學(xué)科診療，共同制定治療方案，予免疫吸附治療降PRA后行同種異體腎移植手術(shù)，采用注射用枸櫞酸鈉聯(lián)合阿加曲班注射液進(jìn)行抗凝。患者入院2 h后行10個(gè)循環(huán)歷時(shí)5 h的蛋白A免疫吸附治療，行快速免疫球蛋白定量檢測(cè)，結(jié)果顯示降PRA的效果明顯，患者凝血時(shí)間延長(zhǎng)一倍，未影響手術(shù)進(jìn)程。入院10 h后行同種異體腎移植手術(shù)，術(shù)中出血量90 mL。9月2日(入院第6天)，患者進(jìn)行了第2次 10個(gè)循環(huán)的蛋白A免疫吸附治療；9月15日(入院第19天)患者腎功能恢復(fù)出院。隨訪10個(gè)月，患者恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 制定圍手術(shù)期免疫吸附治療的抗凝方案

由腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、血液凈化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、手術(shù)室護(hù)理團(tuán)隊(duì)、麻醉科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)共同組成專(zhuān)項(xiàng)討論小組。針對(duì)該例病情特點(diǎn)，共同討論，根據(jù)2014年體外生命支持組織 (Extracorporeal Life Support Organization，ELSO)網(wǎng)站發(fā)布的抗凝指南，制定該例患者圍手術(shù)期蛋白A免疫吸附治療抗凝方案：術(shù)前采用聯(lián)合抗凝，選擇同是直接抑制凝血因子活性的藥物即注射用枸櫞酸鈉和阿加曲班注射液2種抗凝劑，通過(guò)聯(lián)合抗凝把每種抗凝劑的劑量減半，取兩者的共同作用達(dá)到抗凝目的，既降低了大量使用阿加曲班注射液造成的出血風(fēng)險(xiǎn)，又避免了大量使用注射用枸櫞酸鈉造成的酸堿失衡的弊端，從而達(dá)到抗凝及降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的目的[4-5]。為此，血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合血液透析專(zhuān)職工程師、2名高年資護(hù)士組成免疫吸附特護(hù)小組，以保證體外循環(huán)穩(wěn)定。其中，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)整體方案的制定、管理改良、質(zhì)量控制；1名護(hù)士對(duì)患者做好觀察和記錄病情；另1名護(hù)士進(jìn)行機(jī)器治療操作和標(biāo)本的采集；工程師對(duì)機(jī)器管路和過(guò)程中的異常報(bào)警及時(shí)處理并給予機(jī)械安全方面的保障。術(shù)中手術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和麻醉科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)嚴(yán)密觀察患者出血情況，術(shù)后腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)密切關(guān)注患者髂窩引流管引流情況。

2.2 免疫吸附治療的改良

2.2.1儀器的選擇

常規(guī)免疫吸附一般使用2臺(tái)血液透析機(jī)器，存在不能實(shí)時(shí)準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)各類(lèi)壓力的問(wèn)題，故須使用大劑量抗凝藥物，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且不能同時(shí)使用注射用枸櫞酸鈉和阿加曲班注射液。為此，醫(yī)院腎移植中心對(duì)該患者免疫吸附治療機(jī)器進(jìn)行改良，選取1臺(tái)血液透析機(jī)(型號(hào)DBB-27C)和1臺(tái)多功能血液凈化機(jī)(型號(hào)PrismanflexV8)串聯(lián)，利用該多功能血液凈化機(jī)兼?zhèn)鋲毫ΡO(jiān)測(cè)模塊、枸櫞酸泵和肝素泵的功能，即枸櫞酸泵用4%注射用枸櫞酸鈉抗凝時(shí)可以做到血泵和枸櫞酸泵同步運(yùn)轉(zhuǎn)，避免了血泵和枸櫞酸泵運(yùn)轉(zhuǎn)不同步造成的酸堿失衡及凝血風(fēng)險(xiǎn)，而肝素泵用阿加曲班注射液抗凝，兼顧了壓力監(jiān)測(cè)和注射用枸櫞酸鈉、阿加曲班注射液聯(lián)合體外抗凝。同時(shí)，多功能血液凈化機(jī)的血漿一次分離時(shí)可以監(jiān)測(cè)壓力，有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)高凝趨勢(shì)并及早處理，從而避免使用大劑量抗凝藥物，進(jìn)而降低出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2管路連接的改良

為了提高血液利用率，醫(yī)院腎移植中心對(duì)該患者使用的多功能血液凈化機(jī)廢液泵管進(jìn)行改良，首先將原來(lái)廢液管和廢液袋脫開(kāi)通過(guò)三通管連接到吸附柱入口，利用廢液泵的驅(qū)動(dòng)力通過(guò)蛋白A吸附柱，進(jìn)行血漿吸附，吸附后的血漿再通過(guò)血液透析機(jī)器的回漿管連接到多功能血液凈化機(jī)靜脈壺回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，完成吸附治療目的。為達(dá)到分離血漿和補(bǔ)充血漿的進(jìn)出平衡目的，先對(duì)管路連接進(jìn)行改良，即將多功能血液凈化機(jī)置換液管(補(bǔ)漿管)與靜脈壺?cái)嚅_(kāi)，再通過(guò)一段連接管連接到廢液袋，最后將等滲鹽水替代補(bǔ)漿管中新鮮血漿，達(dá)到置換液稱(chēng)與廢液稱(chēng)平衡。

2.2.3治療步驟

本例患者起始抗凝采用阿加曲班注射液(以10 mg靜脈推注)，維持抗凝采用4%注射用枸櫞酸鈉(以50 mL/h靜脈泵注)聯(lián)合阿加曲班注射液(6 mg/h靜脈泵注)。設(shè)置血液流速150 mL/min，血漿泵流速40 mL/min,免疫吸附15 min(600 mL)后停止分離血漿，夾閉血漿分離機(jī)器廢液，打開(kāi)沖洗液管路并開(kāi)沖洗液泵(50 mL/min)，用等滲鹽水低速將吸附柱內(nèi)的血漿回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，回輸完畢后夾閉回漿管；打開(kāi)吸附柱的廢液管，通過(guò)血液透析機(jī)單泵進(jìn)行常規(guī)的吸附柱的沖洗、洗脫和平衡，吸附柱處理完成再生后，再進(jìn)行下一個(gè)循環(huán)的吸附治療。該患者重復(fù)8～10個(gè)循環(huán)，約完成5 400 mL的血漿處置治療劑量。

2.3 免疫吸附治療監(jiān)護(hù)

監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、血氧飽和度。由于吸附柱的保存液成分有一定的降壓作用，所以在第2次免疫吸附治療前預(yù)充管路時(shí)一定要預(yù)充到足夠的量(0.9%氯化鈉注射液3 000 mL沖洗量)，同時(shí)治療開(kāi)始初期嚴(yán)密觀察患者血壓，保證治療的順利進(jìn)行。由于枸櫞酸鈉在體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝后解離為碳酸氫根，導(dǎo)致體內(nèi)碳酸氫根的量增加，需監(jiān)測(cè)酸堿平衡情況，給予對(duì)癥處理以保證治療過(guò)程中酸堿平衡基本穩(wěn)定。嚴(yán)密關(guān)注電解質(zhì)離子鈣水平，由于枸櫞酸鈉是結(jié)合血清離子鈣來(lái)阻斷凝血機(jī)制的[6-7]，因此保持體外循環(huán)血路中的低鈣水平，是抗凝成功的關(guān)鍵。對(duì)患者做好不同點(diǎn)血?dú)夥治?，注意采血點(diǎn)的正確性選擇和正確準(zhǔn)備用物，防止采錯(cuò)點(diǎn)位和稀釋血液而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，以達(dá)到最大限度準(zhǔn)確地反映離子鈣情況。上機(jī)前在動(dòng)脈穿刺針與管路之間的三通連接管處采血做血?dú)夥治?，從而?zhǔn)確地了解患者體內(nèi)循環(huán)的血鈣情況，因?yàn)轶w內(nèi)循環(huán)內(nèi)過(guò)低的離子鈣，患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣等并發(fā)癥。了解枸櫞酸鈉抗凝后血清離子鈣水平及抗凝情況，上機(jī)后對(duì)體外循環(huán)管路上的動(dòng)脈采血點(diǎn)進(jìn)行采血做血?dú)夥治?，需要分不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，如上機(jī)前基礎(chǔ)值為0 h開(kāi)始監(jiān)測(cè)并記錄，上機(jī)15 min為0.25 h，依次為0.5 h、1 h、2 h、3 h、5 h。為了解血液濾過(guò)后的血清離子鈣水平，便于調(diào)整補(bǔ)鈣方案，上機(jī)后對(duì)體外循環(huán)管路上的靜脈采血點(diǎn)進(jìn)行采血做血?dú)夥治?，也需要不同時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè)，一般在上機(jī)0.5 h和下機(jī)前0.5 h監(jiān)測(cè)。本例患者治療開(kāi)始2 h后體內(nèi)的血清離子鈣水平降到0.9 mmol/L，醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣20 mL+50%葡萄糖40 mL微泵靜脈推注，以10 mL/h的速度維持到治療結(jié)束，后期治療過(guò)程中患者內(nèi)循環(huán)離子鈣水平維持在1.1～1.2 mmol/L，無(wú)不適主訴。

2.4 抗凝管理

2.4.1預(yù)防管路凝血

熟練有素的操作可保證治療順利。因此，由高年資護(hù)士進(jìn)行機(jī)器管路的操作，每次采血前準(zhǔn)備好用物，確定采血點(diǎn)，保證采血順利，以減少停血泵、停枸櫞酸泵的時(shí)間，以最大限度地減少凝血風(fēng)險(xiǎn)。體外循環(huán)過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)靜脈壓、跨膜壓，同時(shí)熟悉、掌握濾器壓、壓力降的意義，及時(shí)發(fā)現(xiàn)濾器凝血趨勢(shì)，從而調(diào)整抗凝方案，防止凝血。首次改造管路的過(guò)程中，機(jī)器工程師全程參與，以便臨床和工程交叉合作，保證改造的準(zhǔn)確無(wú)誤，同時(shí)及時(shí)解釋處理管路改造后壓力改變的意義，及時(shí)處理異常，保證順利進(jìn)行。通過(guò)落實(shí)上述方案，患者免疫吸附治療運(yùn)行順利，治療過(guò)程中未出現(xiàn)因?yàn)橐馔饽聶C(jī)的情況，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)控制在有效范圍內(nèi)，下機(jī)后濾器管路均一級(jí)凝血，順利完成治療且未影響手術(shù)進(jìn)程。

2.4.2患者凝血功能監(jiān)測(cè)

在患者上機(jī)前測(cè)定患者的凝血功能，了解患者的基礎(chǔ)凝血情況，可為制定抗凝藥物使用劑量作參考，同時(shí)也為治療結(jié)束后凝血功能的監(jiān)測(cè)作參考；治療結(jié)束后再次急診送檢患者的凝血功能常規(guī)，了解患者的活化部分凝血酶原時(shí)間。本例患者第1次免疫吸附治療結(jié)束后2 h，活化部分凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)一倍，其余凝血指標(biāo)變化不明顯。免疫吸附治療后血液凈化醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和病房主管醫(yī)生及護(hù)士做好凝血功能監(jiān)測(cè)的交接。病房做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，免疫吸附治療后的凝血功能監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示和治療前的凝血功能指標(biāo)變化不影響手術(shù)，團(tuán)隊(duì)討論后決定送手術(shù)室進(jìn)行同種異體腎移植手術(shù)。病房主管護(hù)士和手術(shù)室麻醉護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生做好移植術(shù)中出血的監(jiān)測(cè)和處理的交接班，本例患者術(shù)中出血量和凝血情況與其他普通移植手術(shù)患者出血量差別不大。

2.5 心理護(hù)理

對(duì)移植的期待以及對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心，導(dǎo)致患者的內(nèi)心壓力比較大。本例患者雖有移植的決心，但由于PRA陽(yáng)性對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)有一定的顧慮。因此,醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)前講解手術(shù)的原理以及過(guò)程，減輕患者對(duì)于手術(shù)過(guò)程的焦慮，給予患者成功案例的分享，以增加患者信心，減少術(shù)后的顧慮。因采用改造過(guò)的管路行免疫吸附治療，患者存在對(duì)體外循環(huán)安全性的擔(dān)心和顧慮，因此在積極處理治療的過(guò)程中，多與患者溝通講解免疫吸附每一步原理，同時(shí)工程師的在場(chǎng)也對(duì)患者心理起到一定的安慰作用。術(shù)后腎功能的延遲復(fù)功也對(duì)患者造成比較大的精神壓力，在隔離期和術(shù)后的血液凈化治療中給予患者的心理安慰以及腎功能恢復(fù)過(guò)程中的各種治療原理的講解，以增加患者治療的信心，并囑患者安心休息，幫助其早日恢復(fù)腎功能。

3 小結(jié)

注射用枸櫞酸鈉和阿加曲班注射液聯(lián)合應(yīng)用抗凝可以很好的解決圍手術(shù)期低流量長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)治療的難題，進(jìn)而成功完成了移植手術(shù)圍術(shù)期的免疫吸附治療。護(hù)理重點(diǎn)為根據(jù)患者病情制定全面合理安全的抗凝方案；醫(yī)生、護(hù)士、工程師的有效溝通合作，對(duì)免疫吸附的治療進(jìn)行改良；治療過(guò)程中嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，做好免疫吸附治療監(jiān)護(hù)、抗凝管理等，以保證手術(shù)成功。