淺析公立醫(yī)院做實成本管理的策略

羅 俊

一、公立醫(yī)院成本管理的背景與現(xiàn)狀

（一）外部環(huán)境推動

政府在逐年減少對公立醫(yī)院財政投入的同時，監(jiān)管力度也在日益加大，各項業(yè)務(wù)指標績效考核不斷細化，醫(yī)療制度改革繼續(xù)深化。隨著社會多元辦醫(yī)政策的實施，民營醫(yī)院不斷擴張給公立醫(yī)院帶來了壓力與挑戰(zhàn)，倒逼公立醫(yī)院完善制度優(yōu)化資源配置。受新冠肺炎疫情影響，收入與支出矛盾凸顯。一方面要守住疫情防控的底線，保障人民群眾生命安全，另一方面，又要開足馬力恢復經(jīng)營，提高效率化解現(xiàn)金流緊張的局面，維持醫(yī)院健康運營。

（二）完善政策與指導意見

從上世紀90年代開始推行醫(yī)療機構(gòu)改革，逐步推廣《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》，到2019年新的《政府會計制度》實施以及陸續(xù)出臺的《事業(yè)單位成本核算基本指引》（財會〔2019〕25號）和《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院（征求意見稿）》（財辦會〔2021〕14號），相關(guān)的政策文件為新時代成本核算管理規(guī)范化運行提供了具體指引。

（三）轉(zhuǎn)型發(fā)展考卷的必答題

國家宏觀經(jīng)濟管理政策，要求公立醫(yī)院必須完善成本核算，這既是適應(yīng)改革發(fā)展的需要，也是現(xiàn)代化醫(yī)院運行的內(nèi)在要求。同時因醫(yī)療市場環(huán)境的變化，資源的調(diào)控配置能力和競爭力受到限制等，更加強調(diào)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要具備管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督全覆蓋的能力。因此，醫(yī)院面臨著深化醫(yī)療改革和創(chuàng)新發(fā)展的雙重考驗。

二、公立醫(yī)院成本管理面臨的問題與挑戰(zhàn)

（一）核算管理難度大

復雜的醫(yī)療業(yè)務(wù)流程和醫(yī)療服務(wù)對象，加上繁雜的信息數(shù)據(jù)對成本歸集的準確性和及時性提出了很高的要求。而且成本分攤標準的制定往往有多重因素考慮，如何破除固化思維，根據(jù)業(yè)務(wù)情況及時調(diào)整分攤依據(jù)，更加科學合理地細分成本分攤標準，考驗著醫(yī)院的財務(wù)核算能力。而眼下成本核算體系不夠完善，部分醫(yī)療服務(wù)無法準確確定計量標準，部分成本信息記錄不完整、不真實，成本核算無標準流程，組織機構(gòu)和崗位設(shè)置缺乏合理性，成本管理意識薄弱等各方面因素，都會導致核算管理難度加大。

（二）信息化“孤島”

各系統(tǒng)之間相互獨立不兼容。HIS系統(tǒng)、HIS輔助系統(tǒng)、行政管理系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等各種信息管理系統(tǒng)，從數(shù)據(jù)整合的角度上看均自成體系，缺乏整體架構(gòu)，導致信息數(shù)據(jù)之間形成“孤島”，資源和數(shù)據(jù)信息的采集與共享存在阻礙。例如同一個數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)中會出現(xiàn)不一致。信息接口不統(tǒng)一和數(shù)據(jù)共享不成熟，導致大量數(shù)據(jù)采集需要人工進行二次加工，加大工作量的同時也容易造成數(shù)據(jù)丟失或失真風險。由于缺乏信息化建設(shè)的統(tǒng)一認識和長遠規(guī)劃，只得依賴信息供應(yīng)商提供新的系統(tǒng)解決方案，但是供應(yīng)商無法深度參與醫(yī)院業(yè)務(wù)流程，從而產(chǎn)生為消除信息“孤島”反而創(chuàng)建新的信息“孤島”的窘境。

（三）復合型人才緊缺

由于體制因素，使公立醫(yī)院財務(wù)人員專業(yè)局限性和理論與實踐結(jié)合能力匱乏，導致成本管理工作推進緩慢。財務(wù)人員專業(yè)技能僅停留在財務(wù)核算的基礎(chǔ)性層面，缺乏深度分析等綜合素質(zhì)。由于醫(yī)療業(yè)務(wù)機構(gòu)的特殊性，使得醫(yī)院更為重視臨床醫(yī)護的職業(yè)技能鍛煉，忽略了財務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。醫(yī)院既缺乏財務(wù)專業(yè)理論基礎(chǔ)扎實、實踐經(jīng)驗豐富的專家，也缺乏業(yè)財融合熟悉臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的財務(wù)管理人才。

（四）全民參與意識薄弱

醫(yī)院各部門之間財務(wù)核算缺乏聯(lián)動性，財務(wù)科單兵作戰(zhàn)缺乏配套資源支撐。從成本管理制度擬定到執(zhí)行，從成本管理日常監(jiān)督到測評考核各項工作任務(wù)，均推給財務(wù)部門了事。同時，臨床醫(yī)療科室人員缺乏主人翁意識，參與積極性不高，導致成本數(shù)據(jù)反映不及時、不準確、不真實，加大了成本管理工作的難度。

（五）重核算輕管理

成本管理的目的是通過成本規(guī)劃、成本計算、成本控制和業(yè)績評價，系統(tǒng)而全面、科學又合理地促進增收節(jié)支，提升管理水平。目前成本核算僅局限在成本數(shù)據(jù)管理層面，事前預測水平不高、事中控制能力不足、事后分析建議不全面、成本數(shù)據(jù)二次利用不充分，導致成本管理對于臨床業(yè)務(wù)科室的專業(yè)針對性不夠、指導性不強。

三、夯實公立醫(yī)院成本管理的措施與策略

（一）建立健全核算機構(gòu)

應(yīng)當設(shè)立成本管理委員會，為醫(yī)院經(jīng)濟運行決策提供建議。該會由醫(yī)院黨組書記擔任主任，院長擔任常務(wù)副主任，總會計師及副院長擔任副主任；下設(shè)成本管理小組，由臨床醫(yī)療成本管理小組、醫(yī)療技術(shù)成本管理小組、醫(yī)療輔助成本管理小組、行政后勤成本管理小組構(gòu)成，每個小組成員均由相應(yīng)科室主任及業(yè)務(wù)骨干出任。成本管理小組對本業(yè)務(wù)范圍提供針對性的專業(yè)建議，為全院成本管理工作的組織、協(xié)調(diào)、實施負責。醫(yī)院要完善成本核算體系、夯實成本管理基礎(chǔ)、加強成本監(jiān)督、優(yōu)化成本核算流程、整合信息數(shù)據(jù)資源、明確各小組成員職責，強化成本數(shù)據(jù)的全面性、及時性、準確性，建立完整的成本分析報告制度，為推進成本管理工作提供保障。

（二）統(tǒng)籌信息化建設(shè)

統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)院信息化頂層設(shè)計。統(tǒng)一規(guī)范基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，設(shè)計符合醫(yī)院實際情況的編碼規(guī)則體系，盡量保證獲取成本信息口徑統(tǒng)一，數(shù)據(jù)完整一致。搭建數(shù)據(jù)接口平臺，整合各類信息系統(tǒng)接口，建立標準化信息數(shù)據(jù)輸出口徑，科學高效地集成信息流、資金流、業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流。以成本管理為中心點，建立標準化的臨床路徑信息渠道，將不同管理系統(tǒng)對接，實現(xiàn)對醫(yī)院各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的整合重組，及時準確地反映相關(guān)數(shù)據(jù)信息。創(chuàng)建標準化信息共享平臺，探索建立醫(yī)院成本信息庫，推進與數(shù)字化管理發(fā)展相適應(yīng)的智慧信息模式，助力財務(wù)系統(tǒng)與醫(yī)療信息系統(tǒng)有效融合，破除“孤島”效應(yīng)。

（三）建立人才培養(yǎng)機制

根據(jù)學科建設(shè)發(fā)展目標，對外招聘、吸納優(yōu)秀人才加入醫(yī)院財務(wù)團隊。內(nèi)部可從臨床科室或信息科室選拔符合條件的人員到財務(wù)部門，從高起點培養(yǎng)復合型人才。替換不符合要求的人員，組建起一支學習型、實干型人才隊伍，采取內(nèi)部輪崗與外部交流的交叉模式。財務(wù)內(nèi)部崗位間的輪換，一方面可以豐富與拓展專業(yè)知識，另一方面也能促進工作效率提升。有計劃地安排財務(wù)人員學習臨床業(yè)務(wù)知識、熟悉臨床醫(yī)療工作，學會運用更科學合理的財務(wù)語言表達醫(yī)療業(yè)務(wù)活動，避免財務(wù)與業(yè)務(wù)脫節(jié)。從風險管控、專業(yè)提升、業(yè)績測評、分層培養(yǎng)、經(jīng)費保障、考核監(jiān)督等各方面建立規(guī)章制度，將政策理論落實為實際行動，打造人才孵化基地。從醫(yī)院內(nèi)部挖掘培養(yǎng)出一批適應(yīng)現(xiàn)代化管理要求的高質(zhì)量財務(wù)專業(yè)人員。

（四）動員全員參與

醫(yī)院領(lǐng)導層面的重視是動員全員參與的基礎(chǔ)。成本管理有覆蓋面廣、涉及事項多、部門協(xié)調(diào)配合密切等特征，必然要求領(lǐng)導科學指導和有效監(jiān)督，以合理有序推動工作開展。同時，加強成本管理宣傳教育工作，通過專門會議講解成本控制的重要性和必要性，發(fā)放宣傳資料明確各自的權(quán)利與義務(wù)，做好廣大職工知識培訓與技能培養(yǎng)。完善責任制度和獎懲制度，下達目標任務(wù)調(diào)動全員參與的積極性，并將科室成本控制指標納入績效考核。

（五）參與經(jīng)濟運營管理

由于全員參與程度低，導致成本核算難度增大，影響成本管理在醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中開展，此時績效考核的作用無法發(fā)揮，進而又容易引起全員參與意愿的降低，這樣一種非良性循環(huán)造成成本管理工作難開展。要找到突破口改變困境，就要深度參與經(jīng)濟運營管理，跳出財務(wù)單一眼界站在全院角度，為臨床業(yè)務(wù)科室改善業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、調(diào)控業(yè)務(wù)規(guī)模、應(yīng)對醫(yī)保結(jié)算、防范監(jiān)管風險等提出專業(yè)化意見。通過充分運用管理會計工具與方法，制定合理的成本管理計劃，跟蹤記錄成本信息情況，及時調(diào)整成本控制手段，在提高醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，疏通監(jiān)督成本管理流程，運用模型科學分析業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)、盈虧水平、醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展路徑、成本精細控制技巧，促進業(yè)財融合優(yōu)化運營、科學配置醫(yī)療資源。同時，將成本管理與全面預算、績效管理深度融合，形成“組合拳”，既要在事前運用預算管理策略給科室量身定制符合定位的發(fā)展戰(zhàn)略，也要在事中運用成本管理方法指引科室健康平穩(wěn)發(fā)展，更要在事后運用績效管理手段實現(xiàn)規(guī)模效益最大化。