加速康復(fù)心臟外科需要體外循環(huán)的貢獻(xiàn)

周成斌，侯曉彤

上世紀(jì)九十年代初，一些外科醫(yī)生開(kāi)始探索術(shù)后快速恢復(fù)的技術(shù)方案，最早是心臟外科［1-2］。1997年，丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出了快通道外科的概念［3］，認(rèn)為單一的技術(shù)或藥物方案難以消除術(shù)后發(fā)病率和死亡率，但多種方案聯(lián)合干預(yù)可能會(huì)大幅降低術(shù)后發(fā)病率和死亡率，優(yōu)化的圍術(shù)期方案可以解決術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。這一概念在本世紀(jì)初演化成加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），其核心是減輕外科創(chuàng)傷與應(yīng)激，促進(jìn)康復(fù)，提高治療舒適度。經(jīng)過(guò)二十多年的發(fā)展，ERAS理念貫穿圍術(shù)期，從住院前、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及出院后不同階段，以患者為中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multiple disciplinary team，MDT）協(xié)同診療，依托循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采取切實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用［4-6］。

近年來(lái)，ERAS理念及臨床路徑在我國(guó)得到迅速普及和廣泛應(yīng)用，已發(fā)布多個(gè)版本的加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)或指南［6-8］。然而，由于心臟外科手術(shù)技術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，加速康復(fù)心臟外科（enhanced recovery after cardiac surgery，ERACS）的發(fā)展總體上滯后于結(jié)直腸外科、關(guān)節(jié)外科等領(lǐng)域［5］。盡管如此，2019年國(guó)際上成立ERACS學(xué)會(huì)，建立了自己的主頁(yè)（www.erascardiac.org），發(fā)布了圍術(shù)期指南［9］，提出了22條推薦意見(jiàn)，推動(dòng)了ERACS的發(fā)展，但是涉及體外循環(huán)的具體內(nèi)容不多。一方面，撰寫(xiě)指南的專家多為心臟外科、麻醉專業(yè)，體外循環(huán)的專家較少，非心臟外科領(lǐng)域的ERAS也沒(méi)體外循環(huán)具體內(nèi)容可以借鑒；另一方面，體外循環(huán)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，對(duì)指南的貢獻(xiàn)少。因此，需要體外循環(huán)專業(yè)適應(yīng)ERACS的發(fā)展，整合自身的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展臨床研究，獲得證據(jù)來(lái)完善ERACS的推薦意見(jiàn)，以提高心臟外科患者的圍術(shù)期治療效果。

1 ERACS的現(xiàn)狀［9-15］

現(xiàn)有ERACS的普及率有限，推薦意見(jiàn)并不能反映MDT的充分參與。體外循環(huán)屬于術(shù)中階段，有關(guān)術(shù)中推薦意見(jiàn)包括：①避免高溫，在體外循環(huán)復(fù)溫過(guò)程中體溫超過(guò)37.9℃具有潛在危險(xiǎn)性。②減少手術(shù)部位和植入物的感染，不僅僅是術(shù)中需要關(guān)注的內(nèi)容，還需要術(shù)前、術(shù)后多種預(yù)防和控制感染的方法聯(lián)合應(yīng)用。③固定胸骨，有助于改善或加速胸骨愈合，減少縱隔傷口并發(fā)癥。④抗纖溶藥物的使用。對(duì)于沒(méi)有推薦級(jí)別的重要ERACS措施，還有貧血的糾正、體外循環(huán)目標(biāo)導(dǎo)向性管理和減輕腎損傷等。體外循環(huán)是心臟手術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，ERACS的相關(guān)推薦意見(jiàn)是碎片化的。心臟手術(shù)中涉及炎癥反應(yīng)和器官保護(hù)的推薦意見(jiàn)頗少，沒(méi)有涉及心臟手術(shù)的質(zhì)量控制，這說(shuō)明ERACS還需不斷完善。同期國(guó)內(nèi)外開(kāi)展的ERACS臨床研究，所使用的綜合措施也不完全一致，特別是體外循環(huán)技術(shù)。盡管都顯示出較好的臨床結(jié)果，但有可能影響未來(lái)ERACS臨床數(shù)據(jù)分析和推薦意見(jiàn)的證據(jù)級(jí)別。

2 體外循環(huán)視野的擴(kuò)展

隨著ERACS的推廣，體外循環(huán)的視野將向術(shù)前術(shù)后擴(kuò)展，康復(fù)理念也將融入體外循環(huán)管理的內(nèi)涵。術(shù)前要改善“NEW”狀況［16］，包括患者的營(yíng)養(yǎng)（N）、運(yùn)動(dòng)（E）、擔(dān)憂（W）等問(wèn)題。如果術(shù)前存在貧血以及凝血功能異常，需要將干預(yù)措施提前到轉(zhuǎn)流前。術(shù)前低蛋白水平，還需要體外循環(huán)期間予以糾正，以減少圍術(shù)期的消耗?？刂企w溫是ERACS的重要推薦意見(jiàn)［9］，既要術(shù)中避免高溫，又要術(shù)后避免低溫，因此，體外循環(huán)良好的控溫能力是術(shù)后溫度管理的基石之一。ERACS的康復(fù)理念不僅僅是麻醉“快通道”，而是包含了藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、心理以及生活習(xí)慣的管理，才能適應(yīng)心臟手術(shù)后的生理狀態(tài)，盡早回歸社會(huì)。體外循環(huán)管理需要盡可能地減少應(yīng)激、炎癥反應(yīng)以及對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境和各臟器功能的影響，目標(biāo)導(dǎo)向性管理有利于維護(hù)臟器功能，促進(jìn)術(shù)后早期康復(fù)，體外循環(huán)可以在ERACS中做出自己的貢獻(xiàn)。

3 血液管理

體外循環(huán)過(guò)程中全身血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)管路，存在抗凝、激活、破壞和丟失，這與肝膽、肛腸、關(guān)節(jié)等外科的圍術(shù)期截然不同。血液管理是保證心臟外科患者安全和預(yù)后的重要措施，轉(zhuǎn)流過(guò)程中體外循環(huán)多種技術(shù)改進(jìn)可以明顯提高圍術(shù)期血液管理水平［17-18］。例如，體外循環(huán)采用微小化管路、逆行血液預(yù)充、超濾等措施，減少血液稀釋；血液回收機(jī)的使用降低血液的丟失；術(shù)前血液分離可以靶向保護(hù)不同血液成分。但現(xiàn)有ERACS推薦中強(qiáng)調(diào)使用抗纖溶藥物，術(shù)前糾正貧血的推薦級(jí)別較弱［9］，似乎對(duì)血液管理的重視程度不夠。反觀目前血液管理，還存在諸多不足。例如，術(shù)前抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用會(huì)干擾體外循環(huán)的出凝血管理，等待藥物的代謝消耗后再手術(shù)是一種被動(dòng)的治療措施；術(shù)中血小板的激活，長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流的破環(huán)，血小板保護(hù)措施有限；現(xiàn)有的限制性輸血策略是否適合所有心臟外科患者還存在爭(zhēng)議。由于各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液管理策略不同，臨床結(jié)果也會(huì)存在差異。血液管理的不同質(zhì)，有可能影響ERACS對(duì)血液管理諸多細(xì)節(jié)的認(rèn)可。這需要體外循環(huán)聯(lián)合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的各個(gè)專業(yè)優(yōu)化心臟手術(shù)圍術(shù)期的血液管理細(xì)節(jié)，特別是減少體外循環(huán)對(duì)血液的破壞，開(kāi)展臨床研究，豐富ERACS推薦中血液管理的內(nèi)涵。

4 微創(chuàng)體外循環(huán)

體外循環(huán)是一種非生理性的灌注方式，血液與體外循環(huán)人工材料接觸以及缺血再灌注損傷引起全身炎癥反應(yīng)，增加機(jī)體的應(yīng)激，影響臟器功能，延緩機(jī)體康復(fù)，嚴(yán)重者危及生命。因此，心臟外科一方面通過(guò)非體外循環(huán)手術(shù)規(guī)避體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面體外循環(huán)也在不斷改進(jìn)設(shè)備、耗材以及轉(zhuǎn)流方式，以減少體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的影響，這得益于體外循環(huán)技術(shù)的不斷微創(chuàng)化。微創(chuàng)體外循環(huán)使用帶涂層的離心泵、膜肺和管道，采用密閉式儲(chǔ)血罐，利用真空負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum-assist venous drainage，VAVD）技術(shù)使得體外循環(huán)管路可以抬高，縮短長(zhǎng)度，降低預(yù)充量，外周血管插管建立體外循環(huán)，也可以利用VAVD技術(shù)保證靜脈引流，為微創(chuàng)心臟外科創(chuàng)造條件［19-20］。采用常溫或淺低溫方式轉(zhuǎn)流，目標(biāo)導(dǎo)向性管理流量、血壓和氧合，縮短轉(zhuǎn)流時(shí)間，同時(shí)利用血液管理措施減少血液破壞和丟失。微創(chuàng)化改進(jìn)的體外循環(huán)技術(shù)明顯降低對(duì)機(jī)體的影響，有利于縮短ICU和住院時(shí)間［21］。因此，微創(chuàng)體外循環(huán)可以助力ERACS。

5 與微創(chuàng)心臟外科的配合

微創(chuàng)心臟外科在發(fā)展中不斷更新技術(shù)，以降低手術(shù)創(chuàng)傷，減少應(yīng)激、炎癥和感染，促進(jìn)機(jī)體加速康復(fù)。從小切口到腔鏡再到機(jī)器人手術(shù)的微創(chuàng)手術(shù)路徑，也有經(jīng)外周血管或經(jīng)肋間的介入路徑，都明顯減少外科干預(yù)的創(chuàng)傷。前者往往離不開(kāi)體外循環(huán)，后者需要體外循環(huán)為術(shù)中心源性休克或心臟驟停保駕護(hù)航。微創(chuàng)體外循環(huán)配合微創(chuàng)手術(shù)路徑將使心臟手術(shù)更加“生理”，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響越小，越有利于術(shù)后康復(fù)［19-21］。在配合過(guò)程中，體外循環(huán)以滿足機(jī)體灌注和保證手術(shù)順利進(jìn)行為目標(biāo)導(dǎo)向，結(jié)合現(xiàn)有ERACS的推薦意見(jiàn)，利用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)技術(shù)以保障體外循環(huán)正常運(yùn)行和患者生理指標(biāo)的穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)后期的康復(fù)。因此，在ERACS中體外循環(huán)技術(shù)的改進(jìn)需要與心臟外科的發(fā)展緊密聯(lián)系在一起。

6 小結(jié)

ERACS是一個(gè)MDT治療過(guò)程，需要各專業(yè)針對(duì)心臟手術(shù)患者制定優(yōu)化的圍術(shù)期加速康復(fù)管理［9-15，22-23］。體外循環(huán)是ERACS不可分割的組成部分，需要拓展視野，適應(yīng)新技術(shù)和新理念的發(fā)展，結(jié)合自身特點(diǎn)，開(kāi)展血液管理、微創(chuàng)化體外循環(huán)技術(shù)等，與心臟外科的發(fā)展緊密結(jié)合，通過(guò)臨床研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將體外循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)和指南加入ERACS的推薦中去，做出體外循環(huán)的貢獻(xiàn)，推動(dòng)ERACS的發(fā)展。