新安醫(yī)家孫一奎辨治顫證特色探微*

邢賽偉，韓永升，黃輝

1 安徽中醫(yī)藥大學研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 安徽中醫(yī)藥大學神經病學研究所 安徽合肥 230001

4 安徽中醫(yī)藥大學新安學院 安徽合肥 230038

孫一奎（公元1522-1619）字文垣，號東宿，別號生生子。明代徽州府休寧縣人，明·嘉靖至萬歷年間的新安醫(yī)家。孫一奎自幼聰慧過人，其父業(yè)儒，故對儒業(yè)也頗有所得，然其清楚父親因苦讀儒業(yè)，多次應試落榜而“體疲憊而弱益甚”，遂持“不為良相，便為良醫(yī)”之念，再加其遵父囑往浙江括蒼一帶經商，遇異人授醫(yī)術及方書，讀而驗之，多見奇效，故立志從醫(yī)。后從汪石山弟子黃古潭學，無論寒暑，苦讀醫(yī)籍，為求“廣詢而遠覽”，遂挾方術游廬山、三吳等地，拜名師、研醫(yī)術，凡三十年，臨證用藥屢起沉疴，晚年名赫三吳。著作有《赤水玄珠全集》（包括《赤水玄珠》《醫(yī)旨緒余》《痘疹心印》《孫文垣醫(yī)案》）三十七卷。[1]

顫證是以頭部或肢體搖動顫抖，不能自制為主要臨床表現(xiàn)的一種常見病、多發(fā)病，輕者表現(xiàn)為頭搖動或手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節(jié)拘急，失去生活自理能力，本病又稱“振掉”“顫振”“震顫”[2]。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學中的帕金森病、帕金森綜合征、肝豆狀核變性、小腦病變的意向性震顫、特發(fā)性震顫等均屬于本病的范疇[3]。孫一奎對顫證有著獨特認識，在其《赤水玄珠》中專設顫振門，在《醫(yī)旨緒余》專設顫振篇，對顫證的病因病機、治則治法提出較多見解，特不揣淺陋，管窺新安醫(yī)家孫一奎辨治顫證特色如下。

傳承創(chuàng)新 立顫振門

在明清以前，尚無“顫證”病名，只有顫證相關描述，如《黃帝內經》中的“其病搖動”“行則振掉”，《金匱要略·痙濕暍病脈證治》中的“頭動搖”，張子和《儒門事親》中有治療“新寨馬叟，病大發(fā)則手足顫掉不能持物”的案例……在明代以前，“顫”多以癥狀的形式出現(xiàn)，而并未形成單獨的病名。[4]明清時期為顫證作為獨立疾病繼承、發(fā)展的關鍵時期，如明代·樓英《醫(yī)學綱目·顫振》初步定義顫證，開顫證研究先河，明·王肯堂《證治準繩·雜病顫振》明確指出顫證之病名。孫一奎是明代杰出的新安醫(yī)家，他在前人的基礎上，傳承創(chuàng)新，對顫證提出了自己獨特的見解，在其著作《赤水玄珠》中專設顫振門，在《醫(yī)旨緒余》專設顫振篇，如《赤水玄珠·顫振門》中曰：“顫振者非寒禁鼓栗，乃木火上盛……”《醫(yī)旨緒余·顫振》云：“顫振者，人病手足搖動，如抖擻之狀，經脈約束不住，而莫能任持，風之象也”，在顫證的病因病機和治則治法的認識上有所創(chuàng)新，對后世影響深遠。[5]

病因病機 闡述甚詳

1 手足搖動 當責肝風

孫氏在《醫(yī)旨緒余·顫振》篇明確提出，顫振的患者表現(xiàn)為手足抖動，持物不能，這是筋脈約束不住的原因，取象比類，這恰如風善行而數(shù)變，風性主動的特點，故曰“風之象也”。孫氏遵《內經》：“諸風掉眩，皆屬于肝”之旨，提出手足搖動之顫振，當責肝風，因木主風，風為陽氣，陽主動，肝風、肝陽上盛，自然手足搖動而莫能任持，而成孫氏所言顫振也，此與遇冷寒顫實為不同，正如“顫振者非寒禁鼓栗”，“夫顫振，乃兼木氣而言，惟手足肘前戰(zhàn)動，外無凜栗之狀”。

2 下虛上實 腎虧痰火

孫氏進一步認為肝風、肝陽之所以上盛，因腎陰不足，陰不斂陽故也，肝體陰而用陽，肝腎系子母關系，腎水、腎精可涵養(yǎng)肝體，使肝體、肝陰得養(yǎng)，肝陽、肝風則不亢，今腎陰不充，肝陰、肝體失養(yǎng)，則肝風、肝陽上亢，而成下虛上實之候，發(fā)為顫振，這是其一。其二孫氏提出下虛上實的另一層面，即虛為腎虧、實為痰火上擾，孫氏熟學內難，法溯金元，為汪機的再傳弟子，丹溪為其宗師，臨證深得丹溪之學，亦也推崇“百病多由痰作祟”，在其著作中多次提及因痰而病，其中下虛上實，肝腎虧虛，痰火上擾，忤亂臟腑經氣，亦可致顫振。

3 木克脾土 肝脾失調

孫氏在《醫(yī)旨緒余·顫振》篇指出顫振“此木氣太過而克脾土”，脾主四肢肌肉，肝主筋，四肢又為諸陽之末，頭乃諸陽之首，凡肝木之氣鼓之脾土，散于四末，則手足動而頭不動也，若肝木之氣上沖于頭，則頭獨動而手足不動。孫氏又根據(jù)五行生克關系，進一步闡釋道：“木之畏在金，金者土之子，土為木克，何暇生金”，木旺克土，土弱而不得生金，金本可以制木，以防木盛，今金弱又無以制木，肝風、肝陽上盛，則形成“木挾火勢，而寡于畏，反侮所不勝，直犯無憚”，進一步強調了肝木風盛、木克脾土、肝脾失調的關鍵病機。

4 陰血虧虛 血虛生風

孫氏在《醫(yī)旨緒余·顫振》曰：“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能滅盛火，極為難治”，他宗丹溪之法，認為陰精難成而易虧、陽常有余陰常不足，臨證亦重視滋養(yǎng)陰血，他認為老年之人具有陰血不足的特點，陰血虧虛，血不養(yǎng)肝，肝血不足，則筋脈不得濡養(yǎng)，或血不榮絡，則虛風內動，均可見顫振之候。除此老年陰血虧虛，血不養(yǎng)心，再挾老年心氣心陽不足，腦竅亦不得充，心主神明功能受損，神明受亂也可見顫證。

因機立法 依法而治

1 補金平木 清痰調氣

孫氏認為“木之有余，由金之衰弱”，金不制木，木克脾土，脾虛生痰，則肝風、肝氣上逆、痰濁上擾，而成頭搖眩暈之顫振，臨證宜采用補金平木、清痰調氣的治法。孫氏著作《赤水玄珠·顫振門》中載有《本事》鉤藤散一方（鉤藤、陳皮、半夏、麥冬、茯苓各七分，人參、甘菊、防風各五分，石膏一錢，甘草三分，姜二片，水煎服），方中二陳湯燥濕化痰、理氣和中、清痰調氣，參草姜可補脾和中，一可補脾不生痰，二可培土以生金，麥冬一味直補金體，可補金以制木，甘菊、防風、鉤藤針對肝風而設，可平木以防侮金，石膏一防痰熱，二防肝風挾熱，可謂先安未受邪之地，全方恰體現(xiàn)了孫氏補金平木、清痰調氣治療顫振的思想。

2 鎮(zhèn)火平肝 消痰定顫

孫氏在《赤水玄珠·顫振門》中引用張戴人‘新寨馬叟案’，張戴人以‘攻邪’立論，強調汗吐下三法，孫氏引用張戴人運用涌吐痰熱的方法治療新寨馬叟手足顫掉不能持物一案，認為肝風、痰熱上擾，忤亂經氣，亦可致顫，臨證應鎮(zhèn)火平肝、消痰定顫。 孫氏著作《赤水玄珠·顫振門》中載有摧肝丸一方（膽星、鉤藤、黃連酒炒、滑石飛、鐵華粉各一兩，青黛三錢，僵蠶炒五錢，天麻酒洗二兩，辰砂飛五錢，大甘草二錢，上末，以竹瀝一碗，姜汁少許打糊丸，綠豆大，食后及夜，茶下一錢五分。忌雞羊），《本經逢原》云南星為：“開滌風痰之專藥”，《本草匯言》云青黛：“清臟腑郁火，化膈間熱痰”，僵蠶“善治一切風痰相火之病”，《本草正》云鉤藤：“專理肝風相火之病”，《本草正義》云天麻可“息風平肝，寧神鎮(zhèn)靜”，故方中膽星、天麻、鉤藤、僵蠶、青黛可清肝火、平肝風、化痰熱，黃連可直折肝火，滑石、竹瀝可清痰熱，鐵華粉、辰砂重鎮(zhèn)平肝而定顫，縱觀全方，可鎮(zhèn)火平肝、消痰定顫，可用于肝風、肝火、痰熱上擾，忤亂腦竅，臟腑經氣逆亂的顫振。

3 健脾益氣 以防木乘

孫氏在《醫(yī)旨緒余·顫振》篇指出顫振“此木氣太過而克脾土”，脾主四肢肌肉，肝主筋，今脾土不足，肝風、肝陽或犯諸陽之末的四肢，或犯諸陽之首的頭部，而見頭顫、四肢顫等。孫氏臨證除強調清痰熱、鎮(zhèn)肝風，平肝木而損其有余外，仍注重健脾益氣，扶脾土而補其不足。如《赤水玄珠·顫振門》所載參術湯（人參、白術、黃芪各二錢，茯苓、甘草、陳皮各一錢，甚者加附子。水煎服），此方六君子湯去半夏加黃芪，增加補益之作用，氣主煦之，日久脾陽虛者，可加附子，全方可益氣化痰、健脾扶土，體現(xiàn)了孫氏通過抑木扶土法調理肝脾二臟關系，培元固本治療顫振的思想。

4 寧心安神 養(yǎng)血祛風

孫氏在《醫(yī)旨緒余·顫振》篇指出，顫證老年人所患居多，這是老年人陰血虧虛的緣故。首先，孫氏認為老年陰血虧虛會影響心之功能，在《赤水玄珠·顫振門》所載《統(tǒng)旨》秘方補心丸（當歸、生地各一兩半，川芎、甘草、人參各一兩，柏子仁、酸棗仁各三兩，遠志去心，二兩半，辰砂飛、膽星各五錢，金箔二十斤，麝香一錢，琥珀三錢，石菖蒲六錢，茯神去皮心七錢，為末，蒸餅糊丸，綠豆大，辰砂為衣，每七八十丸，津唾咽下，或姜湯下）中，提及此方主心虛手振，概心主血脈，心主神明，老年人陰血虧虛，血不得濡養(yǎng)筋脈，或心氣心陽不足，氣血鼓動無力，氣血不能很好的注于脈行于腦，滋榮腦髓，必然會導致腦髓神機異常，血不養(yǎng)心，心神被擾，神明受亂，從而產生顫證。[6]《統(tǒng)旨》秘方補心丸中當歸、生地、川芎補血，參草健脾益氣，柏子仁、酸棗仁、遠志、麝香、琥珀、茯神、菖蒲、辰砂、金箔可養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神，膽星針對痰熱而設，全方一可補血養(yǎng)心，恢復心之功能，二可重鎮(zhèn)安神，以降神明之亂，標本并施，則顫振可止。

除此，孫氏認為老年人陰血虧虛，則易生風，包括血虛生內風，和血虛外風易襲，如在《赤水玄珠·顫振門》所載《統(tǒng)旨》秘方定心丸（天麻蒸熟、秦艽去蘆、全蝎去頭尾、細辛各一兩，熟地、生地、當歸、川芎、芍藥各二兩，防風、荊芥各七錢，白術、黃芪各兩半，威靈仙酒洗五錢，為末，酒糊丸，梧子大，每服七八十丸，食遠，白湯或酒送下）中，孫氏云此方：“主老人戰(zhàn)動風氣所致，及血虛而振”，方中黃芪“善達表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽氣和利，充滿流行，自然生津生血…”（《本草便讀》），威靈仙“疏風邪，走絡通經”（《本草便讀》），全蝎“療諸風癮疹及半身不遂，口眼?斜，語澀，手足抽掣’（《開寶本草》），方中四物湯補血，黃芪、白術補氣，概氣為血帥、血為氣母，氣血互生，荊防祛外風，天麻、全蝎、細辛息內風，秦艽、防風、威靈仙內外之風均可息，全方配伍精妙，養(yǎng)血祛風，恰對老年陰血虧虛生風之顫振。

小 結

總的來說，孫氏上承《內經》《難經》，考《易經》，下參東垣、丹溪等諸賢學說，[7]著作宏富，醫(yī)論詳確，大大豐富了新安醫(yī)學內容。尤其孫氏對顫證提出新的見解，對顫證病因病機，治則治法闡述甚詳，如提出手足搖動、當責肝風，下虛上實，虛為肝腎虧虛，實為肝陽、肝風、痰火，木克脾土、肝脾失調，以及老年陰血虧虛等病因病機，治療上提出補金平木、清痰調氣，鎮(zhèn)火平肝、消痰定顫，健脾益氣、抑強扶弱，養(yǎng)血祛風、寧心安神等治法，并在《赤水玄珠·顫振門》中載引摧肝丸、參術湯、《本事》鉤藤散、《統(tǒng)旨》秘方補心丸、《統(tǒng)旨》秘方定心丸等治顫方藥?？梢妼O氏在顫證的理論闡述和方藥選擇上集各家所長，又自我創(chuàng)新，對顫證形成了一套理、法、方、藥具備的治療體系，筆者認為可將孫氏治顫學術思想進行深刻剖析，將其治療顫證的學術思路運用于當代臨床，以期豐富新安醫(yī)學內涵，提高臨床診療水平。