創(chuàng)傷性傷口護(hù)理難題及新技術(shù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用進(jìn)展

王雅婧綜述，蔣琪霞審校

0 引 言

任何具有解剖完整性破壞和功能喪失的組織損傷都可被描述為創(chuàng)傷[1]，包括皮膚、黏膜和器官組織損傷等。創(chuàng)傷性皮膚傷口是由于事故或暴力行為，導(dǎo)致皮膚軟組織的斷裂或損傷?；仡櫡治鼋夥跑娍傖t(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心2014年1月1日-2018年12月31日2997例皮膚軟組織損傷住院患者發(fā)現(xiàn)急性創(chuàng)面患者882例(29.43%)，976例患者創(chuàng)面微生物培養(yǎng)，719例(73.67%)患者結(jié)果為陽性[2]。美國急診科每年約治療創(chuàng)傷性傷口1180萬人次，超過730萬人次為開放性傷口，估計花費(fèi)超過30億美元，若這些傷口出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，花費(fèi)將更大[3]。據(jù)英國國家醫(yī)療服務(wù)體系估計2012/2013年期間有220萬傷口患者，相當(dāng)于成年人口的4.5%，傷口管理的年度成本大約為53億英鎊，相當(dāng)于2013年英國公共衛(wèi)生總額的4%(即125.5億英鎊)[4]。以上數(shù)據(jù)不難看出，目前各類交通事故、意外傷害、自然災(zāi)害等造成的創(chuàng)傷性傷口日益成為沉重的社會及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，創(chuàng)傷性傷口多發(fā)及傷口床局部微環(huán)境復(fù)雜等護(hù)理難題仍然有待解決，促使創(chuàng)傷性傷口護(hù)理技術(shù)取得重大的突破和進(jìn)展。本文主要就現(xiàn)存創(chuàng)傷性傷口護(hù)理難題和國內(nèi)外創(chuàng)傷性傷口護(hù)理新技術(shù)的轉(zhuǎn)化應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 創(chuàng)傷性傷口護(hù)理難題

1.1 創(chuàng)傷性傷口類型多樣且發(fā)生率高創(chuàng)傷性傷口包括物理性損傷如燒燙傷、切割傷、撕裂傷、穿透傷、擠壓傷、放射性損傷等；化學(xué)性皮膚損傷如酸堿腐蝕傷、藥物外滲傷等；生物性損傷如動物咬傷等。據(jù)美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心(CDC)報道2012-2015年全國5.4億急診就診中有2610萬(4.8%)患者至少有一次撕裂傷，撕裂傷較多發(fā)生在上肢(42%)，面部(30%)等[5]。據(jù)2018年世界衛(wèi)生組織(WHO)報道，每年估計有1100萬人嚴(yán)重?zé)齻种l(fā)生在非洲和東南亞區(qū)域，如印度每年有100多萬人重度燒傷[6]?；瘜W(xué)性皮膚損傷通常約占所有皮膚燒傷的2%～5%[7]。在美國，咬傷約占急診科每年就診人數(shù)的1%～2%，花費(fèi)超過1億美元[8]。創(chuàng)傷性傷口種類繁多且近年來發(fā)生率居高不下，成為急診以及傷口換藥中心最常見的就診原因之一，外科醫(yī)師和傷口?？谱o(hù)士如何合理運(yùn)用各種新技術(shù)，創(chuàng)造適宜的傷口床環(huán)境，高效且經(jīng)濟(jì)地處理各類創(chuàng)傷性傷口并促進(jìn)其盡快愈合是目前傷口護(hù)理領(lǐng)域迫切需要解決的問題和研究熱點(diǎn)。

1.2 創(chuàng)傷性傷口局部傷情復(fù)雜

1.2.1 滲液浸漬影響周圍皮膚世界創(chuàng)面愈合協(xié)會聯(lián)盟(WUWHS)2018年共識指出滲液的主要成分包括水、電解質(zhì)、纖維蛋白、免疫細(xì)胞、營養(yǎng)物質(zhì)(葡萄糖、蛋白質(zhì))和代謝產(chǎn)物、炎癥介質(zhì)、生長因子、酶類如基質(zhì)金屬蛋白酶等[9]。滲液在創(chuàng)傷性傷口愈合過程中發(fā)揮了雙刃劍的作用：適當(dāng)?shù)摹⒎歉腥镜臐B液有助于提供濕性愈合環(huán)境，促使免疫因子和生長因子在創(chuàng)面上彌散和遷移，為細(xì)胞代謝提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)壞死或受損組織從創(chuàng)面上分離(自溶清創(chuàng))。而當(dāng)滲液量及成分或部位異常時會減緩甚至阻礙細(xì)胞增殖，干擾生長因子的活性，炎癥介質(zhì)和活化的基質(zhì)金屬蛋白酶水平升高損害創(chuàng)面修復(fù)，可作為微生物培養(yǎng)基，容易繼發(fā)感染。因此，有效評估和處理滲液是確保傷口及時愈合，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵[9]。目前對傷口滲液管理的主要方法是各種類型的敷料、負(fù)壓引流等。但單純負(fù)壓傷口療法(negative pressure wound therapy, NPWT)弊端日益顯現(xiàn)，或可造成傷口滲液和脫落的壞死組織難以及時清除而導(dǎo)致NPWT相關(guān)性皮炎，發(fā)生率為30%。越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，特殊部位傷口不易封閉且滲液量較大、患者活動頻繁、封閉薄膜移位等情況下僅僅使用NPWT 會造成周圍皮膚發(fā)紅、浸漬、糜爛等問題，NPWT與多種方式的聯(lián)合使用對于克服該缺點(diǎn)尤為重要。

1.2.2 頑固性傷口感染導(dǎo)致遷延不愈慢性細(xì)菌生物膜耐藥性是浮游細(xì)菌的10～1000倍，經(jīng)常存在于傷口的深部組織(平均50～70 μm)表面，以厭氧菌為主，肉眼往往難以精確識別導(dǎo)致忽視對其進(jìn)行處理干預(yù)，從而導(dǎo)致頑固性傷口感染[1]。2017年一項系統(tǒng)評價顯示全球慢性傷口感染率大約為60%～100%，且致病菌多為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌[1]。大量研究表明僅單獨(dú)使用含銀敷料一般只能殺滅傷口中的浮游細(xì)菌，對于慢性細(xì)菌生物膜感染往往難以有效控制。Rahim等[12]發(fā)現(xiàn)形成生物膜的菌株耐藥性顯著增高，James等[13]發(fā)現(xiàn)持續(xù)存在的感染性細(xì)菌生物膜會消耗傷口組織氧氣，增加傷口愈合難度，導(dǎo)致遷延不愈。目前對患者傷害較小且控制傷口感染效果比較顯著的研究是將納米銀敷料和NPWT聯(lián)合治療及NPWT結(jié)合滴注沖洗(NPWT with instillation, NPWTi)等。

1.2.3 組織缺血、低氧延遲創(chuàng)傷修復(fù)近年研究發(fā)現(xiàn)，伴隨著皮膚組織受到刺激導(dǎo)致新陳代謝大幅度增加，因此創(chuàng)傷性傷口局部比完整的皮膚需要更多氧氣。傷口組織氧分壓≤40 mmHg時，稱之為組織低氧，影響傷口組織膠原蛋白沉積、上皮化、纖維增生、血管生成等生理性傷口組織增殖、修復(fù)和愈合的過程。當(dāng)局部給氧治療提升組織氧濃度后，組織愈合率得到明顯改善?！癟IMEO2”的傷口床準(zhǔn)備原則應(yīng)用而生，已有指南[14]建議增加局部傷口氧療(topical oxygen therapy，TOT)，糾正組織低氧，促進(jìn)傷口愈合。TOT是指在傷口表面提供連續(xù)或間斷純氧擴(kuò)散的治療。從而提供局部組織愈合需要的氧氣，來改善傷口局部微環(huán)境，增強(qiáng)組織增殖活性和血管化程度。近年來，根據(jù)不同傷口需求TOT形式多樣且在促進(jìn)組織增殖修復(fù)方面效果顯著，此外，其他各種促進(jìn)組織修復(fù)的方法也日新月異，不斷運(yùn)用于臨床實踐。

綜上所述，各類創(chuàng)傷性傷口發(fā)生率居高不下，局部環(huán)境復(fù)雜多變。應(yīng)根據(jù)傷口特點(diǎn)，在不同愈合時期采取合理措施才能有效維持濕度平衡，控制感染，促進(jìn)增殖修復(fù)。如上文所述，目前創(chuàng)傷性傷口護(hù)理技術(shù)存在滯后，但也有許多新技術(shù)和新方法涌現(xiàn)，現(xiàn)對國內(nèi)外常見的創(chuàng)傷性傷口護(hù)理技術(shù)轉(zhuǎn)化和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)如下。

2 創(chuàng)傷性傷口護(hù)理技術(shù)研究應(yīng)用進(jìn)展

2.1 負(fù)壓傷口治療技術(shù)革新與轉(zhuǎn)化應(yīng)用

2.1.1 NPWTi2019年NPWTi國際共識更新指出，NPWTi適用于各種受感染或受污染的傷口，這是NPWT概念的重要發(fā)展[15]。與傳統(tǒng)的NPWT療法類似，NPWTi建議壓力值設(shè)置為-125 mmHg，停留時間為10 min，2～2.5 h負(fù)壓時間。吳磊等[16]通過比較持續(xù)NPWTi和間歇NPWTi發(fā)現(xiàn)2種滴注式負(fù)壓傷口治療均能有效控制傷口感染、促進(jìn)傷口縮小，但間歇NPWTi傷口治療效果更優(yōu)。一項隨機(jī)對照研究將100名傷口感染患者隨機(jī)分為灌注等滲鹽水組與0.1%聚維酮碘+0.1%甜菜堿溶液組，發(fā)現(xiàn)滴注等滲鹽水達(dá)到了與其他溶液相當(dāng)?shù)男Ч?，表明NPWTi首選溶液為等滲鹽水[17]。

傷口床準(zhǔn)備最佳實踐推薦，脈沖式NPWTi可作為維持性清創(chuàng)的有效手段，減少傷口生物負(fù)荷，穩(wěn)定傷口床，并作為感染傷口管理的輔助療法[18]。Ludolph等[19]納入267例有NPWTi指證且至少接受4次手術(shù)清創(chuàng)的急慢性感染傷口患者，每次清創(chuàng)后采用計算機(jī)控制自動滴注，比較并記錄首次與末次手術(shù)清創(chuàng)細(xì)菌菌落數(shù)和菌種數(shù)。結(jié)果表明，清創(chuàng)后采用NPWTi使急慢性感染傷口的菌落數(shù)和菌種數(shù)顯著減少。

此外，探索最佳滴注速度及滴注模式，以及如何通過計算機(jī)控制滴注時間、速度、溫度及頻次等研究日益受到關(guān)注，采用NPWTi這種對患者傷害程度最輕的方式更有效地配合銳器清創(chuàng)，清除壞死組織，控制局部感染。

2.1.2 NPWT+銀離子敷料銀的抗微生物活性已得到充分證實[20]，親水纖維銀和納米銀敷料廣泛運(yùn)用于臨床實踐當(dāng)中，但對NPWT結(jié)合銀離子的抗微生物功效及安全性的研究仍有待進(jìn)行。Hahn等[21]的一項前瞻性隨機(jī)對照研究，比較了常規(guī)NPWT組(31例)和銀+NPWT組(35例)對下肢急性創(chuàng)傷性傷口抗菌效果的影響，隨訪四周后發(fā)現(xiàn)銀+NPWT組細(xì)菌定制率普遍低于常規(guī)組，且差異隨時間而增加。且銀+NPWT組對于耐甲氧金黃色葡萄球菌感染效果顯著，能夠有效減少下肢開放性污染傷口的細(xì)菌負(fù)荷。

蔣琪霞等[22]將NPWT聯(lián)合納米銀敷料用于慢性全層細(xì)菌生物膜感染傷口，對照組(40例)采用標(biāo)準(zhǔn)NPWT，即等滲鹽水紗布為填充敷料，干預(yù)組將納米銀敷料作為NPWT填充敷料，均治療至少14 d后采用濕性治療隨訪至愈合后3個月。細(xì)菌陽性率明顯減少，愈合時間顯著縮短，干預(yù)組傷口愈合率(97.50%)顯著高于對照組(66.67%)。表明改進(jìn)NPWT填充敷料能有效減少傷口滲出，合理保護(hù)傷口周圍皮膚，促進(jìn)創(chuàng)傷性傷口的體積縮小，降低致病菌含量，控制傷口感染和改善傷口愈合。

大量研究表明當(dāng)NPWT和銀離子敷料妥善結(jié)合能夠充分將NPWT吸收局部傷口滲液、充分引流、促進(jìn)血管化和增殖活性及銀離子抗感染功效有機(jī)結(jié)合，更科學(xué)的管理傷口局部環(huán)境。臨床上應(yīng)該結(jié)合傷口局部特點(diǎn)以及創(chuàng)面滲液量、是否存在腔隙、創(chuàng)面壞死組織殘留情況、以及創(chuàng)面換藥疼痛程度和細(xì)菌和毒素的清除能力選擇合適的銀離子敷料與NPWT配合使用[20]。

2.1.3 NPWT+TOTTOT和NPWT均為物理療法。操作簡便、副作用較小且均可單獨(dú)使用。但單純使用NPWT，降低77%～87%局部組織氧合能力[23]，在干燥缺氧環(huán)境中，傷口肉芽減緩生長，導(dǎo)致治療效果降低。

針對NPWT可能造成低氧環(huán)境而影響傷口治療這一現(xiàn)狀， NPWT結(jié)合TOT的新方法應(yīng)用而生，簡稱NPWTO2[24]。NPWTO2理論上可改善單純負(fù)壓傷口治療時可能出現(xiàn)的厭氧菌感染，優(yōu)化創(chuàng)傷性傷口的治療效果。鄭軍等[25]將88例行骨外露創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)修復(fù)術(shù)患者納入研究，分為NPWT+TOT組和機(jī)械治療組。NPWT+TOT組臨床基本愈合率較機(jī)械治療組高，換藥次數(shù)、傷口愈合及住院時間、不良反應(yīng)率均較機(jī)械治療組低?？梢奛PWT+TOT能夠改善創(chuàng)面愈合效果，優(yōu)化傷口局部微環(huán)境，提升臨床治愈率和安全性。

相比于單純NPWT，結(jié)合TOT能夠有效改善NPWT治療過程中不可避免形成的低氧環(huán)境，形成氧分壓梯度，促進(jìn)局部氧氣擴(kuò)散，滿足局部傷口組織的氧需求；協(xié)同改善周圍血液循環(huán)而達(dá)到傷口理想愈合溫度、pH值，增加組織增殖活性，促進(jìn)肉芽生長。

2.2 TOTTOT包括持續(xù)彌散氧治療(topical continuous oxygen therapy, TCOT)、局部加壓氧氣治療(topical pressure oxygen therapy, TPOT)等。Niederauer等[26]將實驗組以3 mL/h的流速24 h/d，每周7 d生成純凈(>99.9%)的濕化氧氣通過管道直接輸送到糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers, DFUs)傷口床環(huán)境中，對照組除無氧氣輸送外，其他護(hù)理措施相同。結(jié)果表明，TCOT使得DFUs愈合比例更高，閉合時間更快。Copeland等[27]回顧了2007年1月1日至2016年7月18日9.5年間4127個使用TPOT治療方案的傷口，59.4%慢性傷口縮小，研究結(jié)果表明，使用TOT治療的傷口愈合率顯著提高，降低截肢率，顯著改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。

2020年發(fā)布的DFUs愈合指南不建議使用TOT作為DFUs的主要或輔助干預(yù)措施，需要進(jìn)一步的隨機(jī)對照試驗，多方面考慮成本、不良結(jié)果和患者意見等，才能確定TOT在傷口愈合中的潛在作用[28]。

TOT具有不同于HBOT的生理和生化效果且療法相對輕便，適合在家庭護(hù)理環(huán)境中使用，避免了全身氧療可能的并發(fā)癥。但是如何針對不同類型的傷口選擇合適的氧濃度以及能夠嚴(yán)密監(jiān)測的氧氣擴(kuò)散壓力以及氧濕度才能最大限度地發(fā)揮其作用，此外，用氧時間及周期的合理控制仍然沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。對于接觸傷口的輸氧管道，如何才能使氧氣盡可能覆蓋整個傷口又不會對傷口基底組織產(chǎn)生不必要的壓力性損傷仍然是有待完善和改進(jìn)的地方。

2.3 富血小板血漿療法(platelet-rich plasma, PRP)PRP是一種血小板濃度高于外周血的新興生物技術(shù)，濃縮血小板可為受損組織提供生長因子、細(xì)胞因子和其他介質(zhì)，在傷口愈合及組織修復(fù)和再生過程中起主要作用[29]。目前，國內(nèi)外已經(jīng)將PRP應(yīng)用于急性創(chuàng)面，慢性難愈性傷口，如壓瘡、靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍、移植區(qū)和供皮區(qū)、各類瘢痕等治療領(lǐng)域[30]。

2020年專家共識指出，急性創(chuàng)面應(yīng)用濃縮血小板制品有助于加速修復(fù)，縮短愈合時間，減輕創(chuàng)面疼痛，降低創(chuàng)面感染率，減少換藥次數(shù)[31]。建議必須經(jīng)過清創(chuàng)、感染得到有效控制，滲液不多，無大面積骨骼及肌腱外露，且有少量肉芽組織生長的創(chuàng)面方考慮使用濃縮血小板治療。

Smith等[32]研究PRP的體外抑菌效果，將取自健康志愿者的PRP，加工成兩種制劑：活性PRP(用氯化鈣和乙醇活化)和滅活PRP。通過3種實驗設(shè)計對照研究兩種制劑分別對金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌活性的影響，發(fā)現(xiàn)兩種PRP制劑均顯著抑制細(xì)菌生長并減少兩種細(xì)菌的菌落數(shù)，活化的PRP比失活的PRP更能降低細(xì)菌濃度。可見PRP對常見傷口病原體的生長有抑制作用，活化可能增加PRP抗菌效果，然而，目前未發(fā)現(xiàn)對更復(fù)雜的細(xì)菌菌落的有效證據(jù)。

濃縮血小板的劑型可以是液體、凝膠、凍干粉，其中凍干粉具有一定保存價值，治療創(chuàng)面的方式包括局部外用、直接注射，或聯(lián)合使用，甚至作為生物支架[31]。Chi等[33]在研究中使用由凍干PRP粉稀釋而成的PRP溶液，將納入的27名深Ⅱ°燒傷患者分為兩組：PRP組(15例)和對照組(12例)。根據(jù)傷口大小，以1.0 ×107個/cm2(傷口面積)血小板的濃度均勻噴灑在傷口上。PRP組術(shù)后第二周和第三周傷口愈合率分別為80%和90%，而對照組為60%和80%。在這項研究中，凍干PRP粉縮短了傷口閉合時間，并降低了深Ⅱ°燒傷的細(xì)菌檢出率，所以認(rèn)為凍干PRP或可成為提高深Ⅱ°燒傷患者治愈率的有效治療方法。

臨床使用PRP應(yīng)注意：①預(yù)防血制品感染，從抽血、制取、和應(yīng)用的過程中應(yīng)由專業(yè)護(hù)士及醫(yī)師嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行；②把控獲取血小板的質(zhì)量，避免溫度、離心力過大等因素破壞血小板并影響其活性。未來應(yīng)用方面的拓展：①專家建議可將PRP和手術(shù)和非手術(shù)手段(負(fù)壓、光療等)結(jié)合使用[31]，但仍舊缺乏大樣本PRP與NPWT技術(shù)或者其他敷料結(jié)合的研究來證明其安全性和有效性；②目前PRP主要采用患者自體血制備，相對安全，但對于一些慢性病患者或者不方便抽血的老年人及其他患者，異體血能否廣泛應(yīng)用于臨床仍然存在爭議；③PRP用于創(chuàng)面修復(fù)需要保證血小板的濃度，臨床主要采用二次離心法5～15 min，但是對于離心力尚且沒有統(tǒng)一的規(guī)定。

3 結(jié)語與展望

目前針對不同類型創(chuàng)傷性傷口的護(hù)理過程中仍然存在各種難以解決的問題，且缺乏針對性的護(hù)理技術(shù)及規(guī)范，大部分停留在醫(yī)師和傷口?？谱o(hù)士的經(jīng)驗。但是隨著對急慢性傷口愈合機(jī)制的研究日益深入，各種創(chuàng)傷性傷口治療新技術(shù)新方法不斷涌現(xiàn)，從宏觀和微觀角度賦予創(chuàng)傷性傷口治療理論新的內(nèi)涵。近年來，NPWT改良技術(shù)研究、TOT研究、PRP研究等應(yīng)用于傷口局部護(hù)理，推進(jìn)傷口治療理念升級，極大減輕患者痛苦以及家庭和社會負(fù)擔(dān)，加速傷口治療技術(shù)的更新?lián)Q代。但是新技術(shù)的推廣應(yīng)用依舊需要進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)對照試驗來驗證，此外，對于其安全性，有效性，個性化，人性化的把控仍舊不容忽視，這樣才能更好地為傷口護(hù)理實踐技術(shù)提供更多可靠的證據(jù)。