遠程影像診斷在口腔頜面領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀*

石宇超 唐 蓓 王 虎 游 夢

(四川大學華西口腔醫(yī)院 成都610041)

1 引言

口腔頜面影像診斷學是口腔醫(yī)學的一個重要二級學科，基于影像學檢查手段將牙齒和其他頭頸部軟硬組織的解剖學、生理學和病理學信息與口腔臨床學科相橋接，對疾病診斷與治療都有重要意義。拍攝口內(nèi)片以及全景片是獲取口腔頜面部軟硬組織信息的傳統(tǒng)成像方式。隨著口腔影像技術(shù)發(fā)展進步，三維錐束計算機斷層掃描(Cone Beam Computed Tomography, CBCT)、螺旋電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)、磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)、超聲診斷等包含大量診斷信息的檢查方式逐漸廣泛地應(yīng)用于臨床。鑒于學科知識本身的專業(yè)性和成像技術(shù)的復雜性，需要有大量專業(yè)的口腔頜面影像診斷醫(yī)師對圖像進行解讀，進一步指導臨床診療工作。而目前我國這類專業(yè)人員多集中于醫(yī)學院校和大型公立口腔醫(yī)院，這與整個口腔醫(yī)療產(chǎn)業(yè)布局明顯不匹配。通過建立區(qū)域化口腔影像中心、提供遠程影像診斷，可以使有限的專家資源為更多患者做好診斷服務(wù)，并在一定程度上緩解資源配置不均衡的現(xiàn)狀，切實將分級診療貫徹到日常臨床工作中。本文針對國內(nèi)專業(yè)口腔頜面部影像診斷人才緊缺的特點，闡述目前遠程影像技術(shù)發(fā)展情況，表明口腔頜面影像具備向其發(fā)展的可行性；同時調(diào)研國外發(fā)展成熟的口腔頜面影像遠程醫(yī)療服務(wù)情況，指出發(fā)展前景，以期為口腔頜面影像遠程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展明確方向、創(chuàng)新模式，推動對該產(chǎn)業(yè)的關(guān)注，進而為建立國內(nèi)口腔頜面影像遠程醫(yī)療平臺提供參考。

2 我國口腔頜面影像診斷行業(yè)特點

2.1 行業(yè)起步晚但發(fā)展迅速

自1987年鄒兆菊組織成立“口腔放射學組”至今，我國口腔頜面影像診斷作為學科發(fā)展僅30多年。借力科技發(fā)展，這一領(lǐng)域快速成為口腔醫(yī)學發(fā)展前沿之一。從根尖片、頜骨平片、全景片到CBCT、螺旋CT、MRI和超聲等，影像技術(shù)完成從二維到三維的發(fā)展，影像信息從僅限于牙、牙周及根尖病變逐漸發(fā)展到對頜面部腫瘤、外傷、炎癥、發(fā)育畸形、唾液腺疾病和顳下頜關(guān)節(jié)病等多種疾病各類組織的檢查[1]。影像資料完成了從“膠片時代”到“數(shù)字化時代”“云影像時代”的跨越，更清晰完整的影像資料、更快速低成本的信息交互方式正改變著醫(yī)療模式。

2.2 行業(yè)人才培養(yǎng)速度落后于技術(shù)普及速度

2.2.1 人才流向 口腔影像診斷是一門專業(yè)性較強的學科，所涉及的頭頸部解剖復雜精細、病種多變、表現(xiàn)多樣，需要長期大量的讀片積累才能具備清晰可靠的診斷思路，成為合格的影像診斷醫(yī)師[2]。從口腔醫(yī)學本科教育開始，口腔頜面影像診斷學即被列為教學大綱必修課，足見其重要性。但并非所有院校都有足夠數(shù)量、專門從事口腔影像專業(yè)的師資系統(tǒng)講授該門課程，因此許多口腔醫(yī)生的影像學知識碎片化和斷層化嚴重。培養(yǎng)專業(yè)的口腔影像診斷人才需要大量資源，經(jīng)過研究生培養(yǎng)或住院醫(yī)規(guī)范化培訓才能達到基本要求，但當前國內(nèi)有該方面培養(yǎng)能力的高校和基地較少，最終大部分人才都流向各大醫(yī)學院校和大型公立口腔醫(yī)院。

2.2.2 診斷資源需求 與人才流向不平衡的是診斷資源更迫切地需要注入基層單位和診所。我國口腔醫(yī)療市場主力為基層私營口腔醫(yī)療機構(gòu)，近年來隨著種植、正畸等治療項目普遍開展，CBCT等影像設(shè)備快速滲透基層機構(gòu)，各種專業(yè)的口腔影像學檢查成為患者診療過程中的重要環(huán)節(jié)。與之相矛盾的是，大量私營機構(gòu)很難配備專業(yè)影像診斷醫(yī)師出具影像報告，閱片工作多由接診醫(yī)師獨立完成，這一方面增加了臨床工作壓力，另一方面由于口腔臨床醫(yī)師影像知識儲備的差異，診斷質(zhì)量難以控制，存在一定臨床風險, 其中不乏一些危及生命的案例出現(xiàn)。

2.3 醫(yī)療大數(shù)據(jù)推進行業(yè)互聯(lián)互通共享

在口腔醫(yī)學領(lǐng)域，口腔影像數(shù)字化迅速普及，其圖像存儲方便、高效，數(shù)據(jù)完整清晰，便于對比分析，已形成眾多寶貴的數(shù)據(jù)資源庫。這些數(shù)據(jù)在衛(wèi)生行政管理部門成為醫(yī)療政策與決策的客觀依據(jù)；在醫(yī)療科研單位經(jīng)篩選、統(tǒng)計分析，成為具有臨床意義的科研產(chǎn)出；在正畸、修復等數(shù)字化加工中心形成個性化的方案和精準的設(shè)計加工件。當前依托國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略，原本分散的“數(shù)據(jù)孤島”正逐步實現(xiàn)互聯(lián)互通。國家衛(wèi)生健康委員會制定的《健康口腔行動方案(2019—2025年)》要求以“互聯(lián)網(wǎng)+”推動口腔健康服務(wù)業(yè)優(yōu)質(zhì)發(fā)展，建設(shè)區(qū)域性的口腔衛(wèi)生信息平臺[3]，同年印發(fā)的《關(guān)于加快推進檢查檢驗結(jié)果互認工作的通知》，有效促進各級醫(yī)療單位口腔影像數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，為口腔影像遠程診斷發(fā)展提供良好契機。著力建設(shè)區(qū)域口腔影像診斷中心，輻射到各級醫(yī)院和診所，是打破目前口腔影像診斷資源在時間和地域空間限制的最佳選擇。

3 國內(nèi)遠程影像醫(yī)療服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

3.1 遠程影像醫(yī)療應(yīng)用優(yōu)勢

為全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，針對醫(yī)療資源分布不均衡、群眾看病難問題，我國遠程醫(yī)療服務(wù)建設(shè)經(jīng)過30年的發(fā)展歷程，依托互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)系統(tǒng)，通過病歷信息影像資料遠程傳遞，各級醫(yī)療機構(gòu)影像服務(wù)協(xié)同，為欠發(fā)達地區(qū)患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，降低就醫(yī)成本，在提升醫(yī)療服務(wù)效率的同時推進分級診療制度建設(shè)，使患者在基層醫(yī)院可便捷地得到轉(zhuǎn)診信息和途徑。一些地區(qū)開設(shè)急救醫(yī)療遠程影像會診中心，使專家意見更及時地傳遞到急診救治現(xiàn)場；在同級醫(yī)療機構(gòu)間，遠程影像推動影像互認，為院際會診奠定基礎(chǔ)。另外大量醫(yī)療數(shù)據(jù)和影像問題匯集于遠程影像平臺，順利推進國家“大健康”建設(shè)工作，通過對影像數(shù)據(jù)庫資源的整合分析，使醫(yī)療決策和醫(yī)療教育具備客觀實證支撐[4]。

3.2 當前遠程影像醫(yī)療開展情況

3.2.1 各地影像檢查數(shù)據(jù)互聯(lián)互通發(fā)展情況 根據(jù)《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，有63.2%的全國二級及以上公立醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務(wù)，其中遠程影像服務(wù)為該體系的基礎(chǔ)和重點，可以有效帶動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，推進醫(yī)學影像共享、互認、傳輸和結(jié)構(gòu)化建設(shè)，同時進行區(qū)域影像質(zhì)控管理。如2020年底四川省遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)共覆蓋2 200多家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，三級醫(yī)療機構(gòu)和88個貧困縣覆蓋率達100%，累計完成622.67萬人次遠程影像診斷。原安徽省衛(wèi)計委主導建立的影像云遠程醫(yī)療平臺“影聯(lián)云想”，已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院近1 000家、平臺注冊專家總數(shù)近1 500人、開展影像遠程會診69萬例[5]。

3.2.2 醫(yī)療企業(yè)提供醫(yī)學影像診斷服務(wù) 在各省市積極利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”實現(xiàn)影像檢查數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，建立區(qū)域性遠程影像會診中心的同時，國內(nèi)影像行業(yè)快速發(fā)展變革也吸引一些醫(yī)療企業(yè)，特別是具有影像設(shè)備技術(shù)優(yōu)勢的龍頭企業(yè)轉(zhuǎn)型，建立醫(yī)學影像診斷中心。另外也出現(xiàn)一系列互聯(lián)網(wǎng)公司以輕資產(chǎn)運營的線上云影像平臺。

3.3 遠程影像規(guī)范標準

3.3.1 運營管理 從1999 年原衛(wèi)生部頒布實施《關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》開始，到2018 年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》和國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》，遠程影像規(guī)范不斷完善更新。我國正逐步規(guī)范資質(zhì)管理、醫(yī)療責任和信息安全等問題，為行業(yè)縱深向發(fā)展提供切實保障和政策支持，見圖1[6]。目前各地遠程醫(yī)療服務(wù)受地方衛(wèi)生健康行政部門監(jiān)管；醫(yī)療機構(gòu)需有衛(wèi)生健康行政部門(含中醫(yī)藥主管部門)批準的與所開展遠程醫(yī)療服務(wù)相應(yīng)的診療科目；機構(gòu)內(nèi)需要設(shè)置專門醫(yī)療質(zhì)量安全管理部門、配備專職人員；邀請方至少有1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、受邀方至少有1名具有相應(yīng)診療服務(wù)能力、獨立開展臨床工作3年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師；遠程醫(yī)療合作協(xié)議需要明確服務(wù)范圍、責任義務(wù)和醫(yī)療流程等條款；所有醫(yī)療行為和患者利益遵照《侵權(quán)責任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療事故處理條例》《護士條例》等法律、法規(guī)執(zhí)行[7]。

3.3.2 圖像和報告質(zhì)量管理 根據(jù)《關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》《關(guān)于加快推進檢查檢驗結(jié)果互認工作的通知》，各省市制定相應(yīng)的實施方案和標準，實現(xiàn)影像檢查結(jié)果互通互認并確保高標準出具報告。在《四川省檢驗檢查結(jié)果互認標準》中明確不同影像類型的影像信息、檢查規(guī)范和圖像質(zhì)量要求，并且對報告書寫規(guī)范(要求包含患者一般信息、影像檢查部位、檢查日期、報告日期，清楚敘述成像技術(shù)和檢查方式，對陽性影像學表現(xiàn)的病變部位、分布、數(shù)量、形態(tài)、大小、輪廓、邊緣、密度/CT值/信號和鑒別診斷等關(guān)鍵信息規(guī)范描述)，影像學診斷的規(guī)范性(診斷和影像表現(xiàn)需一致，診斷用詞準確，并據(jù)臨床意義分層次羅列)，報告審核制度(報告有書寫和審核醫(yī)師簽名，審核簽發(fā)醫(yī)師應(yīng)具備主治及以上職稱)都給予指標說明。

4 國外口腔頜面影像遠程醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

4.1 服務(wù)形式

隨著影像技術(shù)和通信技術(shù)的快速發(fā)展，口腔頜面影像遠程醫(yī)療服務(wù)在一些發(fā)達國家已經(jīng)歷10～20年的發(fā)展歷程，體系模式成熟[8-9]。據(jù)美國口腔頜面放射學會(American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology，AAOMR)調(diào)研，美國口腔放射醫(yī)生一項主要的職業(yè)選擇即成立或服務(wù)于獨立口腔影像機構(gòu)，口腔頜面影像在這些機構(gòu)中形成以影像拍攝、診斷和臨床治療計劃制定為一體的閉環(huán)服務(wù)。有研究表明51%的口腔影像醫(yī)生與私立機構(gòu)有合作關(guān)系，可實現(xiàn)以家庭和遠程辦公形式為其出具報告，平均使用其1/4的工作時間，并可得到十分可觀的收入回報[10]。另一種發(fā)展模式為獨立的第3方遠程醫(yī)療服務(wù)，澳大利亞線上口腔頜面影像遠程醫(yī)療服務(wù)遠程牙科(Teledent，https://teledent.com.au/)面向臨床醫(yī)生提供遠程診斷報告，口腔影像醫(yī)生經(jīng)過澳大利亞衛(wèi)生職業(yè)者管理局(Australian Health Practitioner Regulation Agency，AHPRA)認證，報告響應(yīng)時間在3個工作日，可對CBCT、曲面斷層片和根尖片影像出具相應(yīng)報告。英國一家機構(gòu)(https://www.fusion-radiology.com/)針對口腔頜面部影像開展遠程診斷服務(wù)，影像醫(yī)生需要獲得英國皇家放射醫(yī)學會會員資格，服務(wù)覆蓋在英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service, NHS)下，主要針對CBCT和曲面斷層影像。

4.2 應(yīng)用場景

口腔頜面影像遠程醫(yī)療服務(wù)范圍主要是針對一些復雜影像給出診斷或治療計劃提示。例如CBCT的影像報告范圍涉及以下方面：腫瘤、感染和系統(tǒng)性疾病的診斷，種植術(shù)前評估、導板設(shè)計及手術(shù)計劃指導，牙體牙髓治療中對牙隱裂的判斷或一些復雜根管的評估，正畸中根骨關(guān)系評估和三維頭影測量設(shè)計，頜面部創(chuàng)傷、顳下頜關(guān)節(jié)疾病和一些牙科法醫(yī)學應(yīng)用等。曲面斷層片報告涉及以下方面：頜骨腫瘤、感染、外傷、發(fā)育異常和系統(tǒng)性疾病診斷，牙發(fā)育異常、阻生牙、齲病、根尖周病、牙周病等診斷，同時也涵蓋顳下頜關(guān)節(jié)病變和鄰近軟組織鈣化影像診斷。對不同疾病的圖像要求、報告內(nèi)容等，遠程影像可以參考AAOMR和各口腔專科協(xié)會給出的指南和原則[11-12]。

4.3 面臨的問題

國外經(jīng)驗中，口腔頜面影像遠程醫(yī)療服務(wù)給患者、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)3方帶來眾多便利和機會的同時也面臨兩方面問題，主要涉及影像醫(yī)生執(zhí)業(yè)范圍和影像數(shù)據(jù)的安全性[9]。遠程醫(yī)療在打破不同地區(qū)醫(yī)療資源限制的同時，需要面對不同地區(qū)醫(yī)療法規(guī)責任。以美國為例，其憲法賦予各州高度自治的醫(yī)療管理權(quán)力，醫(yī)生執(zhí)照由各州政府依據(jù)各自法規(guī)發(fā)放和管理，美國牙科協(xié)會(American Dental Association, ADA)條例規(guī)定當醫(yī)生提供口腔遠程診療服務(wù)時，需要得到患者就診州的執(zhí)業(yè)批準或授權(quán)。有研究顯示54.6%的口腔影像醫(yī)生在沒有得到某些州執(zhí)業(yè)許可情況下為該州機構(gòu)或患者出具過報告，使其面臨法律風險，當醫(yī)療責任事故發(fā)生時，此類醫(yī)療行為可能不受保險保護甚至面臨無證行醫(yī)訴訟[13]。對此為推進口腔頜面影像遠程醫(yī)療發(fā)展和保護口腔影像醫(yī)生權(quán)益，AAOMR在其執(zhí)行建議書中推薦以ADA第1060號技術(shù)報告來規(guī)避相關(guān)問題，將接受影像遠程醫(yī)療服務(wù)的患者視為主動跨州就診的“虛擬患者”，針對此類患者相關(guān)醫(yī)療行為即受醫(yī)生所在執(zhí)業(yè)州法規(guī)監(jiān)管保護[9]。在遠程影像傳輸保存中必須重視患者信息隱私和數(shù)據(jù)安全，ADA相關(guān)政策建議，使用醫(yī)學數(shù)字成像和通信(Digital Imaging and Communications in Medicine，DICOM)標準實現(xiàn)圖像和相關(guān)信息的交換共享；使用X12/HL7作為臨床文檔架構(gòu)；使用國際疾病分類(International Classification of Diseases, ICD)編碼、醫(yī)學系統(tǒng)命名法(Systematized Nomenclature of Medicine， SNOMED)和牙科系統(tǒng)命名法(Systematized Nomenclature of Dentistry)統(tǒng)一標注描述病種信息[8，11，14]。對數(shù)據(jù)安全的要求不僅針對口腔醫(yī)生和影像醫(yī)生，還需有專業(yè)的信息安全技術(shù)人員對整個過程提供支持。上述問題在我國同樣值得注意。

5 我國口腔頜面影像遠程醫(yī)療發(fā)展展望

5.1 亟待重新定義行業(yè)格局

由于我國口腔醫(yī)療以私營機構(gòu)占市場主導，大部分不具備聘請專業(yè)影像診斷醫(yī)生的規(guī)模體量，在一些基層機構(gòu)早期形成了不重視影像評估的診療習慣，一方面使口腔影像診斷脫離基層醫(yī)療發(fā)展，另一方面限制了口腔醫(yī)療整體治療水平提高?？谇会t(yī)療發(fā)展離不開影像學助力，口腔影像診斷行業(yè)的壯大也需要融入廣闊基層市場。當前口腔影像可借助遠程醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，最大程度調(diào)動基層機構(gòu)積極性，將基層醫(yī)生關(guān)心的影像問題和治療需要關(guān)注的影像重點予以傳播解答，逐漸革新口腔醫(yī)生對影像診斷規(guī)范化和重要性的認識。由區(qū)域大型口腔專科醫(yī)院牽頭，以設(shè)備連接、醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，形成區(qū)域化口腔影像診斷中心，緩解口腔影像專業(yè)人才短缺且分布不均的現(xiàn)狀，同時為口腔影像醫(yī)生提供更靈活的工作平臺，促進職業(yè)多元發(fā)展。

5.2 需要開放包容的管理支持

口腔頜面影像遠程醫(yī)療建設(shè)初期可以借鑒我國遠程醫(yī)療領(lǐng)域已形成的較為成熟的技術(shù)和規(guī)范經(jīng)驗，但國內(nèi)此類發(fā)展經(jīng)驗基本為不同層級公立醫(yī)院間的遠程醫(yī)療樣本，應(yīng)用于口腔醫(yī)學時需要針對大量接入主體為私營機構(gòu)的行業(yè)特點做出符合法律、市場規(guī)律和患者需求的調(diào)整轉(zhuǎn)變。專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)療工作者希望能與相關(guān)衛(wèi)生政策制定部門以及執(zhí)法部門加強溝通與合作，進一步完善該領(lǐng)域的行業(yè)規(guī)范，打通遠程口腔影像供給側(cè)(公立)與需求側(cè)(私立)的連接，搭建安全、快速、高質(zhì)量的影像傳輸平臺，保證醫(yī)療行為合法性，維護醫(yī)患雙方利益。

5.3 未來發(fā)展意義

口腔頜面影像遠程醫(yī)療的發(fā)展將為整個學科帶來新機遇，見圖2。對患者而言，可以有更多就醫(yī)選擇，打破時間和地域限制得到來自專業(yè)口腔影像醫(yī)生的評估診斷，同時可減少重復拍片帶來的經(jīng)濟和心理壓力。對于臨床口腔醫(yī)生而言，專業(yè)的口腔影像診斷和治療計劃建議可以有效提升臨床工作效率，降低治療風險；口腔影像配合多學科的遠程會診團隊，更有利于運用先進的影像技術(shù)，如3D打印、增強現(xiàn)實(Augmented Reality, AR)、虛擬現(xiàn)實(Virtual Reality, VR)等，實現(xiàn)口腔臨床術(shù)前規(guī)劃與操作的革新。對區(qū)域化口腔影像中心，數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、資源整合有利于對疾病的動態(tài)監(jiān)控。通過匯集基層口腔臨床工作中的影像問題以及影像資料，可以構(gòu)建影像數(shù)據(jù)庫，對科學研究、醫(yī)療教育、健康醫(yī)療產(chǎn)業(yè)布局都有重要意義。此外有利于推進居民口腔健康檔案連續(xù)記錄和信息交換，以促進形成全周期口腔健康大數(shù)據(jù)，并作為管理決策的有力支持。

圖2 口腔頜面影像遠程醫(yī)療發(fā)展意義

6 結(jié)語

發(fā)揮口腔頜面影像遠程醫(yī)療優(yōu)勢，使數(shù)據(jù)能夠真正發(fā)揮應(yīng)有價值，使患者可以享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使口腔影像人才得到重視、盡展其長，是口腔醫(yī)學前進方向，任重而道遠。