杜曉亞,苗萍,蔣會(huì)莉
(河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院(鄭州人民醫(yī)院),河南 鄭州 450000)
隨著社會(huì)發(fā)展和人們飲食習(xí)慣的改變,性早熟問(wèn)題逐漸受到人們重視[1]。其中特發(fā)性性早熟以女童最為常見(jiàn),通常由下丘腦-垂體-性腺軸異常分泌雌激素引起性特征提前發(fā)育,以致出現(xiàn)骨齡增加、身高發(fā)育落后、骨骺提前閉合等情況,若不及時(shí)干預(yù),可影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育,導(dǎo)致最終成年身高偏矮,因此需要選擇合適的藥物盡早治療[2-3]。目前,臨床常選擇促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療,此藥物是目前治療性早熟使用最廣泛的一類藥,能夠抑制促性腺激素分泌,延緩骨骼成熟,消退性特征,從而改善最終成年身高。但隨著相關(guān)研究的不斷深入,發(fā)現(xiàn)部分患兒對(duì)GnRHa不敏感,會(huì)導(dǎo)致整體療效欠佳[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,性早熟屬“乳癘”范疇,多由濕熱下注、脾虛痰結(jié)或肝火上炎、肝郁化火所致,治療應(yīng)采用清肝滋腎之法。丹梔逍遙散具有軟堅(jiān)散結(jié)、清熱化痰、疏肝解郁、行氣止痛等功效,符合性早熟治療原則[5],但相關(guān)研究報(bào)道較少,其療效仍處于探索階段,基于此,筆者進(jìn)一步探索了丹梔逍遙散對(duì)特發(fā)性性早熟患兒生長(zhǎng)發(fā)育及骨代謝指標(biāo)的影響,具體報(bào)道如下。
選取2020年4月—2021年6月鄭州人民醫(yī)院收治的92 例特發(fā)性性早熟患兒,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,兩組均為女童,各46 例。觀察組(7.68 ± 1.28)歲;Tanner 發(fā)育分期程度:B3 期35 例,B4期11例。對(duì)照組(7.75±1.33)歲;Tanner發(fā)育分期程度:B3期33例,B4期13例。兩組患兒一般情況經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理規(guī)范,經(jīng)鄭州人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),批準(zhǔn)號(hào):20220131。
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
符合《中樞性性早熟診斷與治療共識(shí)(2015)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。骨齡超過(guò)實(shí)際年齡,病程1年以上,經(jīng)B 超檢查可見(jiàn)多個(gè)直徑≥4 mm 的卵泡,單側(cè)卵巢容積>1~3 mL。
1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·性早熟》[7]制定。女孩提前出現(xiàn)陰唇發(fā)育,陰道分泌物增多,乳房發(fā)育,月經(jīng)來(lái)潮,并伴有盜汗、怕熱、五心煩熱、小便短黃、咽干口燥等癥,脈細(xì)數(shù),少苔。
①年齡≤14歲;②血清性激素升高至青春期水平;③線性生長(zhǎng)加速;④母親身高>150 cm,父親身高>160 cm,無(wú)矮小家族史;⑤足月兒出生時(shí)身體、體質(zhì)量正常;⑥攝食正常;⑦簽署書(shū)面知情同意書(shū)。
①因外源性攝入含激素類藥物或患有性腺腫瘤所致的外周性早熟;②繼發(fā)性性早熟,如先天性發(fā)育異常、神經(jīng)系統(tǒng)感染、占位性病變、顱內(nèi)腫瘤等;③伴有全身疾病患兒;④異性性早熟。
1.5.1 對(duì)照組
給予GnRHa(日本武田藥品工業(yè)株式會(huì)社,批號(hào):9000J3206)100 μg/kg,每日1次,皮下注射,每隔4周再注射1 次;達(dá)那唑(江蘇揚(yáng)州制藥廠,批號(hào):210501)8 mg/kg,每日1次,睡前口服。
1.5.2 觀察組
在對(duì)照組基礎(chǔ)上以丹梔逍遙散加減干預(yù)。組方:炒白術(shù)9 g,薄荷6 g,柴胡9 g,白芍9 g,當(dāng)歸5 g,梔子6 g,牡丹皮8 g,茯苓9 g,山茱萸6 g,山藥9 g,生地黃10 g,黃柏6 g,知母6 g,枳殼6 g和甘草3 g。每日1劑,分早晚兩次服用。
兩組均治療2 個(gè)療程,1 個(gè)療程為3 個(gè)月,每個(gè)療程間隔1周。
1.6.1 生長(zhǎng)發(fā)育情況
生長(zhǎng)速度(GV)= BA/生物年齡(CA,依據(jù)第二性征判斷,包括卵巢、乳房發(fā)育情況);采用Bayley-Pinneau 法預(yù)測(cè)成年身高(PAH);采用Greulich-Pyle法測(cè)定骨齡(BA)。
PAH=實(shí)際身高/當(dāng)前骨齡身高
體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)2
1.6.2 血清指標(biāo)
取治療前后患兒的肘部靜脈血3 mL,分離血清,采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)Ⅰ型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽(PINP)、25 羥維生素D3[25(OH)D3]、N 端骨鈣素(NMID)以及I 型膠原羧基端肽β 特殊序列(β-CTX)水平。
1.6.3 中醫(yī)證候積分
根據(jù)《中醫(yī)兒科學(xué)》[8]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]對(duì)患兒治療前后中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)估。主癥:陰毛腋毛分布、月經(jīng)帶下、乳房發(fā)育(每項(xiàng)計(jì)0~6 分);次癥:燥熱、便秘、急躁易怒、胸脅脹悶、舌苔黃、乳房脹痛感(每項(xiàng)計(jì)0~3 分)。最高36 分,中醫(yī)證候積分越高則癥狀越嚴(yán)重。
通過(guò)評(píng)估患兒B超結(jié)果以及骨齡、陰毛、乳房的發(fā)育情況對(duì)療效進(jìn)行判定[10]。顯效:B 超檢查顯示卵巢和子宮容積無(wú)增大,骨齡<實(shí)際年齡,無(wú)陰道分泌物,無(wú)陰毛生長(zhǎng),乳房(按Tanner 分期)B1 期;有效:B 超檢查顯示卵巢、子宮發(fā)育基本停滯,無(wú)陰毛增長(zhǎng),乳房明顯縮小,由B3期縮至B2期或由B4期縮至B3期;無(wú)效:骨齡≥實(shí)際骨齡,陰毛生長(zhǎng),性征持續(xù)發(fā)育,乳房B3~B4 期,經(jīng)B 超檢查顯示女性卵巢>1 mL。疾病緩解率為顯效率和有效率之和。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示,運(yùn)用重復(fù)測(cè)量方差分析兩組多時(shí)點(diǎn)差異,事后兩兩對(duì)比運(yùn)用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示,進(jìn)行廣義估計(jì)方程分析和χ2檢驗(yàn);P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
治療前,兩組患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患兒的BA、BMI 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患兒治療后PAH、GV 改善情況優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。
表1 兩組患兒治療前后生長(zhǎng)發(fā)育情況比較(xˉ± s)
治療前,兩組患兒骨代謝標(biāo)志物水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,兩組患兒25(OH)D3、N-MID、β-CTX、PINP 改善情況優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 兩組患兒治療前后骨代謝標(biāo)志物情況比較(xˉ± s)
重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析顯示,中醫(yī)證候積分時(shí)間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。事后兩兩LSD-t成對(duì)比較,治療前兩組患兒中醫(yī)證候積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組治療后各時(shí)間點(diǎn)的中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。
表3 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)中醫(yī)證候積分比較(xˉ± s,分)
廣義估計(jì)方程分析顯示,組別方面:Waldχ2=6.639,P= 0.010,OR = e0.994= 2.702,95%置信區(qū)間為(e0.238,e1.750)=(1.269,5.755);時(shí)點(diǎn)方面:Waldχ2=56.613,P<0.001。事后兩兩比較,觀察組治療1、3、6個(gè)月后的疾病緩解率均高于對(duì)照組(χ2=4.792、4.423、4.420;P=0.029、0.035、0.036)。見(jiàn)表4、表5。
表4 兩組患兒不同時(shí)間點(diǎn)疾病緩解率比較[例(%)]
表5 廣義方程參數(shù)估計(jì)值表
特發(fā)性性早熟是由于性腺軸發(fā)育提前導(dǎo)致男孩在9歲前、女孩在8歲前出現(xiàn)第二性征的疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示,女童的性早熟發(fā)病率更高,男童發(fā)病率為1/2 000,女童發(fā)病率為1/500,其中女童患病以特發(fā)性性早熟為多,占中樞性性早熟的80%以上[11]。近年來(lái),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,環(huán)境因素影響和兒童營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善使特發(fā)性性早熟發(fā)病率日益升高,若治療不及時(shí),可造成患兒身材矮小、生長(zhǎng)障礙、骨齡提前甚至出現(xiàn)身心障礙等情況,嚴(yán)重影響患兒日后生長(zhǎng)發(fā)育和生活學(xué)習(xí),因此需重點(diǎn)關(guān)注性早熟兒童的身心問(wèn)題,積極控制病癥惡化[12]。GnRHa 能夠持續(xù)抑制下丘腦促性腺激素敏感性,減少性激素分泌,從而達(dá)到減慢骨骼發(fā)育、延緩青春期進(jìn)展的目的,但隨著相關(guān)研究的增多,發(fā)現(xiàn)GnRHa 對(duì)進(jìn)展型患兒的治療效果不理想,且長(zhǎng)時(shí)間使用,容易出現(xiàn)體質(zhì)量增長(zhǎng)、生長(zhǎng)減速等不良反應(yīng)。
中醫(yī)學(xué)對(duì)性早熟的病因機(jī)制早已有大量研究,在治療性早熟方面具有顯著效果[13]。小兒作為“稚陰稚陽(yáng)”之體,在致病因素作用下,可導(dǎo)致腎陰陽(yáng)平衡失調(diào),出現(xiàn)肝郁化火、肝失疏泄、腎陰不足、陰虛火旺等證,直接損害肝、腎,而致沖任損傷,進(jìn)而提早出現(xiàn)第二性征[14]。既往研究發(fā)現(xiàn),性早熟在辨證上以陰虛火旺為主,故治療需以疏肝瀉火、滋陰降火為治療原則[15]。丹梔逍遙散最早記載于明代《內(nèi)科摘要》,主治肝郁血虛內(nèi)熱證。女童性早熟主要因肝經(jīng)濕熱、疏泄太過(guò)所致,表現(xiàn)為雙側(cè)乳房隆起,小陰唇色素沉著。本研究結(jié)果顯示,觀察組各時(shí)間點(diǎn)疾病緩解率均高于對(duì)照組,中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,說(shuō)明丹梔逍遙散在控制病情惡化中具有顯著作用,可明顯改善臨床癥狀。丹梔逍遙散中梔子能引上焦心肺之熱下行,具有瀉火除煩、清熱利尿的作用;柴胡可條達(dá)肝氣;牡丹皮能入肝膽血分,清血中之伏火;當(dāng)歸能行血、養(yǎng)血、和血,為血中之氣藥;白芍具有養(yǎng)血柔肝的作用;黃柏可涼血解毒、清熱利尿、瀉火除煩;配伍甘草、白術(shù)、茯苓,具有調(diào)和諸藥、營(yíng)血生化作用;全方共奏疏肝清熱、養(yǎng)血健脾之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,丹梔逍遙散能夠調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng),改善微循環(huán),達(dá)到保肝、散結(jié)、疏肝作用[16]。同時(shí)本研究也顯示,觀察組治療后PAH、GV 的改善情況優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明丹梔逍遙散治療能夠通過(guò)抑制垂體-卵巢軸生理功能,減少卵巢甾體激素生成,促進(jìn)黃體生成激素的釋放,從而降低骨骺端閉合時(shí)間和生長(zhǎng)速率,抑制第二性征的發(fā)育和出現(xiàn),從而達(dá)到降低骨密度的目的。
特發(fā)性性早熟可因大量分泌激素,導(dǎo)致骨代謝速度增快,提高骨代謝標(biāo)志物水平。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預(yù)后25(OH)D3的水平高于對(duì)照組,β-CTX、N-MID、PINP 低于對(duì)照組,說(shuō)明丹梔逍遙散能夠抑制患兒骨骼代謝,降低患兒骨形成指標(biāo),抑制骨細(xì)胞凋亡,提高機(jī)體維生素水平。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,丹梔逍遙散中白芍能夠護(hù)肝、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌;柴胡中含有柴胡皂苷,能夠發(fā)揮擬膽堿樣作用,抑制機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng),發(fā)揮保肝、抑制骨代謝的作用;牡丹皮能夠抑制體內(nèi)雌激素水平,使體內(nèi)激素水平恢復(fù)正常;梔子、茯苓、山茱萸能夠抑制骨細(xì)胞凋亡,防止骨生長(zhǎng)和骨分化,延緩骨齡發(fā)育,提高體內(nèi)維生素水平[17]。
綜上所述,丹梔逍遙散能夠抑制成骨細(xì)胞功能過(guò)度亢進(jìn),改善血清骨代謝標(biāo)志物水平,減慢特發(fā)性性早熟兒童生長(zhǎng)發(fā)育速度,效果顯著,值得推廣。但本研究樣本量偏少,且作為單中心研究,結(jié)果具有一定的局限性,故關(guān)于丹梔逍遙散治療的特發(fā)性性早熟效果還有待進(jìn)一步探索。