中國南方地區(qū)基因3型慢性丙型肝炎抗病毒治療的療效和安全性分析*

李夢月, 陳興, 龍英姿, 柯柳, 楊曉冬, 林潮雙，許鎮(zhèn)△

1中山大學附屬第三醫(yī)院感染科(廣東廣州 510630)；2陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院感染科(廣東陽江 529500)；3廣州醫(yī)科大學附屬市八醫(yī)院肝病科(廣東廣州 510060)；4柳州市人民醫(yī)院感染科(廣西柳州 545000)；5昆明市第三人民醫(yī)院感染科(云南昆明 650041)

丙型肝炎(hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染引起的一種急性或慢性傳染性疾病，大量慢性HCV感染者可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌，并因嚴重肝臟相關并發(fā)癥而最終危及生命，造成了極大的公共衛(wèi)生負擔。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，現(xiàn)全球慢性HCV感染人數(shù)高達7 100萬人，而中國HCV感染者共計約1 000萬[1]。在我國，HCV基因(genotype,GT)1b型為流行的主要型別。但近年來GT3型逐漸增多并成為南方地區(qū)的較為常見的基因型[2-4]，其在南方地區(qū)流行率為13.69%[5]。與其他基因型相比，GT3型慢性HCV感染者肝纖維化和脂肪變性進展更快，發(fā)生肝細胞癌風險增加。在大多數(shù)已批準的直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral，DAA)治療方案中，在伴或不伴肝纖維化或肝硬化的情況下，GT3a型患者的應答率接近100%[6]。但由于HCV NS5B RNA依賴的RNA聚合酶缺乏校正功能，導致HCV復制過程中容易產(chǎn)生變異，病毒變異過程中可能出現(xiàn)耐藥相關替代突變(resistance-associated substitutions，RASs)，從而影響DAA方案的療效。中國人群中GT3b亞型感染的患者中L30M+A30K位點的RASs比率高達94%(歐美人群<1%)[7]，因此導致DAA治療GT3b型慢丙肝患者的療效較差。近年來發(fā)展的直接抗病毒藥物，使得丙型肝炎的治愈率顯著提高，取得了令人矚目的治療效果。目前針對于GT3型的治療方案有索磷布韋(sofosbuvir，SOF)+維帕他韋(velpatasvir，VEL)、達拉他韋(daclatasvir,DCV)+索磷布韋，均可達到90%以上的療效。達諾瑞韋(danoprevir，DNV)作為新一代NS3/4A蛋白酶抑制劑，是我國首個本土研發(fā)的小分子DAA。利托那韋(ritonavir,RTV)屬抗病毒藥,可阻斷病毒聚合蛋白裂解, 延遲疾病發(fā)展[8-9],其與DNV具有協(xié)同作用,可增強對非結構蛋白3/4A 蛋白的強抑制作用,顯著提高病毒抑制作用。已有研究證實了DNVr+PR+RBV三聯(lián)治療方案或DNVr聯(lián)合其他DAA全口服治療方案針對GT1型非肝硬化HCV感染者治療12周，可獲得的持續(xù)病毒學應答率(sustained virological response,SVR12)高達96%～97%，且其安全性良好[10]。SOF為泛基因型NS5B抑制劑，2013年作為第一個NS5B聚合酶抑制劑獲得FDA批準上市, 2016年吉利德公司推出SOF聯(lián)合VEL全口服治療方案用于GT1-6型HCV感染，其SVR12可達92%～100%，且無需考慮患者肝纖維化程度。但一項在亞洲開展的關于SOF/VEL治療慢性丙型肝炎的Ⅲ期臨床試驗得出，GT3型的慢性丙型肝炎患者的SVR12大約為70%，而GT3b型的肝硬化患者的SVR12僅僅只有50%[11]。因此，很有必要尋找一種新的治療方案來治療GT3型的慢性HCV感染者以提高SVR的比例，進一步改善治愈率。本研究針對GT3型的慢性HCV感染者，采用不同DAA聯(lián)合RBV方案進行12或24周抗病毒治療，監(jiān)測各治療組SVR12比例、安全性及不良事件發(fā)生情況，同時監(jiān)測隨訪停藥12周后肝癌發(fā)生情況，由此觀察真實世界中以DNVr為基礎的DAA聯(lián)合RBV治療方案的真實療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 這是一項旨在評估DNVr+SOF+RBV方案治療中國GT3型的慢性丙型肝炎患者療效及安全性的回顧性、觀察性的真實世界研究。納入標準為：(1)18歲以上的初治GT3型慢性丙型肝炎患者；(2)經(jīng)DAA治療整個療程；(3)并可達到SVR12；(4)依從性好并自愿簽署知情同意書。排除標準為：(1)治療期間失訪；(2)既往肝移植或基線診斷為肝細胞癌；(3)既往使用干擾素治療；(4)除丙型肝炎外伴有其他嚴重的心身疾病，如活動性腫瘤或未能控制的感染；(5)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏。分別收集2019年3月至2020年3月在中山大學附屬第三醫(yī)院門診接受診治的慢性丙型肝炎GT3型的初治患者臨床資料。一項來自于緬甸的大型真實世界觀察性研究表明DAA聯(lián)用RBV在肝硬化患者或難治性病例中可獲得更高的SVR[12]。所以本研究中DAA方案均聯(lián)合RBV。本項目是真實世界研究，患者接受口服抗病毒治療的方案包括：(1)A組(n=15,37.5%):DNVr 100 mg/次 Bid + SOF 400 mg/次 Qd+ RBV 500 mg/次 Bid；(2)B組(n=19,47.5%)：SOF 400 mg/次 Qd + DCV 90 mg/次 Qd+ RBV 500 mg/次 Bid；(3)C組(n=6,15%): SOF/VEL 400 mg/100 mg Qd+ RBV 500 mg/次 Bid。采用SOF 400 mg/次 Qd + DCV 90 mg/次 Qd方案治療失代償性肝硬化患者時，療程24周，其他方案療程12周(Qd=1次/d，Bid=2次/d)。所有患者治療結束后，隨訪至治療結束后48周。本研究已通過倫理審查(批號:中大附三醫(yī)倫[2022]02-243-01)。

1.2 藥物相互作用(DDI) 有合并用藥情況的患者在入組前，利用利物浦大學開發(fā)的數(shù)據(jù)庫(hep-druginteractions.org/checker)以及北京大學人民醫(yī)院、北京大學肝病研究所開發(fā)的HCV DDI軟件評估其合并用藥與本研究用藥間的DDI風險。入組病例中共3例患者合并使用其他藥物，包括：(1)應用DNVr+SOF+RBV合并冠心病，同時使用阿司匹林、美托洛爾、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣治療；(2)應用SOF+DCV+RBV合并腎移植術后、HBV感染，同時使用他克莫司、強的松、埃索美拉唑鈉、替諾福韋、硝苯地平治療；(3)應用SOF+DCV+RBV合并腎移植術后、HBV感染，同時使用美托洛爾、甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯，纈沙坦，恩替卡韋、阿司匹林治療。

1.3 有效性、安全性評估及檢測方法 收集患者治療開始時的血常規(guī)、肝腎功能、HCV RNA定量、HCV基因型及基因亞型、乙肝兩對半、HBV DNA定量、HIV抗體、肝膽胰脾彩超、肝臟硬度等檢測結果。治療期間，收集患者在治療2、4、8、12及24周治療結束時血常規(guī)、肝腎功能、HCV RNA定量檢測結果以及查詢不良反應發(fā)生情況。收集患者在停藥4、12周的血常規(guī)、肝腎功能、HCV RNA定量檢測結果，并查詢患者肝硬化進展和肝癌發(fā)生情況、可能導致失功能或威脅生命的不良事件發(fā)生情況。HCV RNA定量采用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan方法，檢測下限為15 IU/mL；HBV DNA定量采取相同方式，檢測下限為20 IU/mL。HCV基因型及基因亞型檢測試劑為Versant HCV Genotype Inno-LiPA Assay，version 2.0(LiPA；Siemens Healthcare Diagnostics，Tarrytown，NY)。

所有患者建立檔案，密切隨訪，記錄治療期間各項指標及不良反應的發(fā)生，治療結束后統(tǒng)計SVR12，及密切隨訪后期肝硬化進展程度。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。非正態(tài)分布的計量資料采用全距(R)和中位數(shù)(M)描述。服從正態(tài)分布的計量資料表示為平均值±標準差。計數(shù)資料用例數(shù)和(或)百分比表示。療效比較采用2檢驗。不同組間進行基線比較時，如符合方差齊性采用方差分析，如不符合方差齊性則采用秩和檢驗；頻數(shù)資料采用秩和檢驗比較組間平均值，均以0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 患者基本情況和感染途徑 從2019年3月至2020年3月，在中山大學附屬第三醫(yī)院共納入40例患者?；颊咂骄挲g為41.4歲，男性占比70.0%(28/40)，其中57.5%(23/40)由靜脈吸毒感染HCV；25.0%(10/40)由輸血感染HCV；17.5%(7/40)患者感染途徑未知。40例GT3型患者中，GT3a型占52.5%(21/40)，GT3b型占47.5%(19/40)。25.0%(10/40)患者為肝硬化，其中代償性肝硬化8例，失代償性肝硬化2例；10.0%(4/40)患者合并HBV感染。見表1。

表1 不同組間基線

2.2 治療情況 15例(37.5%，15/40)患者接受DNVr+SOF+RBV方案，其中代償期肝硬化者1例；19例(47.5%，19/40)患者接受SOF+DCV+RBV方案，其中代償期肝硬化者5例，失代償性肝硬化者2例；6例(15%，6/40)患者接受SOF+VEL+RBV方案，其中代償期肝硬化者2例。

2.3 治療療效 40例患者均完成治療，在治療的4、12周末，DNVr+SOF+RBV組病毒學應答率分別93.3%、100%，與另外兩組相比病毒學應答率差異無統(tǒng)計學意義(2=0.879，P=0.644；2=1.134，P=0.567),在治療結束后第4、12周的隨訪時，DNVr+SOF+RBV組的病毒學應答率均為100%，與另外兩組相比病毒學應答率差異無統(tǒng)計學意義(2=1.134，P=0.567)。由此可見，3組之間的病毒學應答率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即A組的療效并不亞于另外兩組。在后續(xù)48周的隨訪中，有2例患者停藥后再次出現(xiàn)HCV RNA陽性：(1)1例使用SOF+DCV+RBV治療12周(代償性肝硬化)，在停藥9個月后出現(xiàn)HCV RNA陽性；(2)1例使用SOF+VEL+RBV治療12周(代償性肝硬化)，在停藥6個月后出現(xiàn)HCV RNA陽性。2例患者出現(xiàn)HCV RNA陽性后再次接受SOF+VEL+RBV復治后可達到SVR。3組治療結束后肝癌發(fā)生率以及HCV RNA復陽率比較均無統(tǒng)計學意義(P=0.567，P=0.285)。見表2。

表2 治療期間及治療后的病毒學應答率 例(%)

2.4 安全性 整個研究期間無一例患者因不良反應停藥，且未出現(xiàn)死亡病例。但A組(DNVr+SOF+RBV)有1例患者在治療開始第4周時出現(xiàn)了血紅蛋白減少低于正常值的現(xiàn)象，治療結束后其可自行恢復到正常水平?？紤]到血紅蛋白減少可能為DAA與RBV聯(lián)用導致的不良反應，暫予觀察。

2.5 肝癌發(fā)生 在整個研究期間，1例(2.5%)患者發(fā)生后續(xù)肝癌：該患者基因型為3a，在接受治療前即合并失代償性肝硬化，予SOF+DCV治療24周，達到SVR，停藥半年后發(fā)現(xiàn)小肝癌，經(jīng)射頻消融治療，目前病情穩(wěn)定。

2.6 DDI 研究中共3例合并使用其他藥物，其中1例應用DNVr+SOF+RBV治療，同時合并冠心病的患者，長期服用阿司匹林、美托洛爾、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣。阿托伐他汀鈣與利托那韋存在DDI，考慮其服用的劑量僅5 mg，故在治療HCV期間暫停使用阿托伐他汀鈣3個月，患者未見不良情況，且達到SVR12。其余2例未見未存在明顯DDI，均達到了SVR。

3 討論

DAA以其良好的安全性與優(yōu)越的療效已在臨床廣泛應用。我國慢性丙型肝炎GT3型的感染率僅次于1b型和2a型，而南部和西南地區(qū)高發(fā)。有研究者分析認為中國GT3型亞型分布中GT3b占比更高(54%)，遠超歐美國家(1%)[5]。而GT3b型患者相比于GT3a型患者的SVR12率較低，特別是在經(jīng)歷過治療的肝硬化患者中[13]。而DAA的耐藥性是一個主要問題，RASs的出現(xiàn)，對SVR率產(chǎn)生了較大的影響。DNVr是我國首個獲批上市的新一代蛋白酶抑制劑，在以DNVr為基礎的Ⅲ期臨床試驗中，未進行RASs篩查的DNVr+PEG-IFNα-2a+RBV方案治療的患者可獲得95%的SVR12，這表明在使用DNV之前可能不需要進行RASs篩查[14]。本研究旨在探究以DNVr+SOF+RBV的治療方案對GT3型的HCV患者的療效及安全性，評價指標為治療結束時SVR12比例及不良事件發(fā)生率。

在本項研究中共15例(15/40,37.5%)患者接受以DNVr為基礎的抗病毒方案，實現(xiàn)了高SVR4及SVR12率(均為100%)。在治療期間及隨訪過程中，均未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)失代償期肝硬化或肝癌，停藥隨訪期間也無患者出現(xiàn)HCV RNA復陽，提示DNVr+SOF+RBV組具有良好的抗病毒活性及安全性。目前針對于GT3型的治療方案有SOF/VEL、DCV+SOF，一項Ⅲ期研究結果顯示，SOF/VEL方案治療GT3型丙肝患者12周，整體SVR可高達95%。有研究者對相關文獻進行系統(tǒng)回顧和描述性統(tǒng)計學分析顯示，基于DCV+SOF方案治療慢丙肝患者的SVR12≥90%，均顯示了較高療效[16]。而基于DNVr+SOF+RBV的治療方案與其他兩組(B組使用SOF+DCV+RBV，C組使用SOF+VEL+RBV)比較，3組之間SVR率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明A組(使用DNVr+SOF+RBV)的療效并不亞于其他兩組。在中國慢性HCV感染GT3b患者中，HCV NS5A的耐藥相關替代突變較為常見，到目前為止，第一代NS5A抑制劑的NS5A耐藥屏障相對較低，且具有交叉耐藥性，削弱了DAA治療的療效[17]。而本項研究結果顯示在GT3型慢性HCV感染者使用DNVr為基礎的治療方案具有較高的療效及耐藥屏障。進一步證明DNV是高抗病毒活性、安全性良好及具高耐藥屏障的藥物，與RTV聯(lián)合應用可具有協(xié)同作用，可增強對非結構蛋白3/4A蛋白的強抑制作用，顯著提高抑制病毒復制的效應，實現(xiàn)抗病毒治療的目的[15]。

本研究中共4例患者同時合并HBV感染，重疊感染率10%。其中2例應用SOF+DCV+RBV方案，2例應用SOF+VEL+RBV方案治療。HCV合并HBV感染的患者，雖然最新指南及美國FDA要求在啟動DAA抗丙肝病毒治療時，應同時啟用核甘類抗乙肝病毒治療。但這4例重疊感染者在啟動DAA抗病毒治療前，HBV DNA陰性，因此未予核甘類抗乙肝病毒治療。治療期間及隨訪結束均未觀察到HBV再激活的發(fā)生。因此在啟動DAA抗丙肝病毒治療時，如患者HBV DNA陰性，可暫不啟用預防性核甘類抗乙肝病毒治療，但仍需要密切監(jiān)測HBV DNA。

本研究尚存在一些不足，由于DNV不可用于失代償肝硬化者，故DNVr+SOF+RBV組病例病情整體較輕，SOF+DCV+RBV可用于失代償肝硬化者，故SOF+DCV+RBV病例病情偏重，各組之間病情不平衡且入組病例數(shù)較少是本研究的主要缺陷。因此，對于HCC高危人群的研究還有待后續(xù)擴充病例數(shù)后進行進一步臨床研究證實。

綜上所述，以DNVr+SOF+RBV的方案治療GT3型的慢性丙型肝炎，SVR12可達到100%，其療效及安全性顯著。但仍需進行更大規(guī)模的研究，進一步評估以DNVr為基礎的方案治療GT3型慢性丙型肝炎患者的療效及安全性。

利益相關聲明：本文所有作者共同認可文章無相關利益沖突。

作者貢獻說明：李夢月進行了起草論文，對數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析，許鎮(zhèn)和林潮雙進行了論文修改與指導，陳興、龍英姿、柯柳、楊曉東介紹并貢獻病例。