李夢月, 陳興, 龍英姿, 柯柳, 楊曉冬, 林潮雙,許鎮(zhèn)△
1中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科(廣東廣州 510630);2陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院感染科(廣東陽江 529500);3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院肝病科(廣東廣州 510060);4柳州市人民醫(yī)院感染科(廣西柳州 545000);5昆明市第三人民醫(yī)院感染科(云南昆明 650041)
丙型肝炎(hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)感染引起的一種急性或慢性傳染性疾病,大量慢性HCV感染者可發(fā)展為肝纖維化、肝硬化甚至肝癌,并因嚴(yán)重肝臟相關(guān)并發(fā)癥而最終危及生命,造成了極大的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,現(xiàn)全球慢性HCV感染人數(shù)高達7 100萬人,而中國HCV感染者共計約1 000萬[1]。在我國,HCV基因(genotype,GT)1b型為流行的主要型別。但近年來GT3型逐漸增多并成為南方地區(qū)的較為常見的基因型[2-4],其在南方地區(qū)流行率為13.69%[5]。與其他基因型相比,GT3型慢性HCV感染者肝纖維化和脂肪變性進展更快,發(fā)生肝細(xì)胞癌風(fēng)險增加。在大多數(shù)已批準(zhǔn)的直接抗病毒藥物(direct-acting antiviral,DAA)治療方案中,在伴或不伴肝纖維化或肝硬化的情況下,GT3a型患者的應(yīng)答率接近100%[6]。但由于HCV NS5B RNA依賴的RNA聚合酶缺乏校正功能,導(dǎo)致HCV復(fù)制過程中容易產(chǎn)生變異,病毒變異過程中可能出現(xiàn)耐藥相關(guān)替代突變(resistance-associated substitutions,RASs),從而影響DAA方案的療效。中國人群中GT3b亞型感染的患者中L30M+A30K位點的RASs比率高達94%(歐美人群<1%)[7],因此導(dǎo)致DAA治療GT3b型慢丙肝患者的療效較差。近年來發(fā)展的直接抗病毒藥物,使得丙型肝炎的治愈率顯著提高,取得了令人矚目的治療效果。目前針對于GT3型的治療方案有索磷布韋(sofosbuvir,SOF)+維帕他韋(velpatasvir,VEL)、達拉他韋(daclatasvir,DCV)+索磷布韋,均可達到90%以上的療效。達諾瑞韋(danoprevir,DNV)作為新一代NS3/4A蛋白酶抑制劑,是我國首個本土研發(fā)的小分子DAA。利托那韋(ritonavir,RTV)屬抗病毒藥,可阻斷病毒聚合蛋白裂解, 延遲疾病發(fā)展[8-9],其與DNV具有協(xié)同作用,可增強對非結(jié)構(gòu)蛋白3/4A 蛋白的強抑制作用,顯著提高病毒抑制作用。已有研究證實了DNVr+PR+RBV三聯(lián)治療方案或DNVr聯(lián)合其他DAA全口服治療方案針對GT1型非肝硬化HCV感染者治療12周,可獲得的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率(sustained virological response,SVR12)高達96%~97%,且其安全性良好[10]。SOF為泛基因型NS5B抑制劑,2013年作為第一個NS5B聚合酶抑制劑獲得FDA批準(zhǔn)上市, 2016年吉利德公司推出SOF聯(lián)合VEL全口服治療方案用于GT1-6型HCV感染,其SVR12可達92%~100%,且無需考慮患者肝纖維化程度。但一項在亞洲開展的關(guān)于SOF/VEL治療慢性丙型肝炎的Ⅲ期臨床試驗得出,GT3型的慢性丙型肝炎患者的SVR12大約為70%,而GT3b型的肝硬化患者的SVR12僅僅只有50%[11]。因此,很有必要尋找一種新的治療方案來治療GT3型的慢性HCV感染者以提高SVR的比例,進一步改善治愈率。本研究針對GT3型的慢性HCV感染者,采用不同DAA聯(lián)合RBV方案進行12或24周抗病毒治療,監(jiān)測各治療組SVR12比例、安全性及不良事件發(fā)生情況,同時監(jiān)測隨訪停藥12周后肝癌發(fā)生情況,由此觀察真實世界中以DNVr為基礎(chǔ)的DAA聯(lián)合RBV治療方案的真實療效。
1.1 一般資料 這是一項旨在評估DNVr+SOF+RBV方案治療中國GT3型的慢性丙型肝炎患者療效及安全性的回顧性、觀察性的真實世界研究。納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)18歲以上的初治GT3型慢性丙型肝炎患者;(2)經(jīng)DAA治療整個療程;(3)并可達到SVR12;(4)依從性好并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)治療期間失訪;(2)既往肝移植或基線診斷為肝細(xì)胞癌;(3)既往使用干擾素治療;(4)除丙型肝炎外伴有其他嚴(yán)重的心身疾病,如活動性腫瘤或未能控制的感染;(5)過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^敏。分別收集2019年3月至2020年3月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院門診接受診治的慢性丙型肝炎GT3型的初治患者臨床資料。一項來自于緬甸的大型真實世界觀察性研究表明DAA聯(lián)用RBV在肝硬化患者或難治性病例中可獲得更高的SVR[12]。所以本研究中DAA方案均聯(lián)合RBV。本項目是真實世界研究,患者接受口服抗病毒治療的方案包括:(1)A組(n=15,37.5%):DNVr 100 mg/次 Bid + SOF 400 mg/次 Qd+ RBV 500 mg/次 Bid;(2)B組(n=19,47.5%):SOF 400 mg/次 Qd + DCV 90 mg/次 Qd+ RBV 500 mg/次 Bid;(3)C組(n=6,15%): SOF/VEL 400 mg/100 mg Qd+ RBV 500 mg/次 Bid。采用SOF 400 mg/次 Qd + DCV 90 mg/次 Qd方案治療失代償性肝硬化患者時,療程24周,其他方案療程12周(Qd=1次/d,Bid=2次/d)。所有患者治療結(jié)束后,隨訪至治療結(jié)束后48周。本研究已通過倫理審查(批號:中大附三醫(yī)倫[2022]02-243-01)。
1.2 藥物相互作用(DDI) 有合并用藥情況的患者在入組前,利用利物浦大學(xué)開發(fā)的數(shù)據(jù)庫(hep-druginteractions.org/checker)以及北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)肝病研究所開發(fā)的HCV DDI軟件評估其合并用藥與本研究用藥間的DDI風(fēng)險。入組病例中共3例患者合并使用其他藥物,包括:(1)應(yīng)用DNVr+SOF+RBV合并冠心病,同時使用阿司匹林、美托洛爾、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣治療;(2)應(yīng)用SOF+DCV+RBV合并腎移植術(shù)后、HBV感染,同時使用他克莫司、強的松、埃索美拉唑鈉、替諾福韋、硝苯地平治療;(3)應(yīng)用SOF+DCV+RBV合并腎移植術(shù)后、HBV感染,同時使用美托洛爾、甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯,纈沙坦,恩替卡韋、阿司匹林治療。
1.3 有效性、安全性評估及檢測方法 收集患者治療開始時的血常規(guī)、肝腎功能、HCV RNA定量、HCV基因型及基因亞型、乙肝兩對半、HBV DNA定量、HIV抗體、肝膽胰脾彩超、肝臟硬度等檢測結(jié)果。治療期間,收集患者在治療2、4、8、12及24周治療結(jié)束時血常規(guī)、肝腎功能、HCV RNA定量檢測結(jié)果以及查詢不良反應(yīng)發(fā)生情況。收集患者在停藥4、12周的血常規(guī)、肝腎功能、HCV RNA定量檢測結(jié)果,并查詢患者肝硬化進展和肝癌發(fā)生情況、可能導(dǎo)致失功能或威脅生命的不良事件發(fā)生情況。HCV RNA定量采用COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan方法,檢測下限為15 IU/mL;HBV DNA定量采取相同方式,檢測下限為20 IU/mL。HCV基因型及基因亞型檢測試劑為Versant HCV Genotype Inno-LiPA Assay,version 2.0(LiPA;Siemens Healthcare Diagnostics,Tarrytown,NY)。
所有患者建立檔案,密切隨訪,記錄治療期間各項指標(biāo)及不良反應(yīng)的發(fā)生,治療結(jié)束后統(tǒng)計SVR12,及密切隨訪后期肝硬化進展程度。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行分析。非正態(tài)分布的計量資料采用全距(R)和中位數(shù)(M)描述。服從正態(tài)分布的計量資料表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。計數(shù)資料用例數(shù)和(或)百分比表示。療效比較采用2檢驗。不同組間進行基線比較時,如符合方差齊性采用方差分析,如不符合方差齊性則采用秩和檢驗;頻數(shù)資料采用秩和檢驗比較組間平均值,均以0.05為檢驗水準(zhǔn)。
2.1 患者基本情況和感染途徑 從2019年3月至2020年3月,在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院共納入40例患者?;颊咂骄挲g為41.4歲,男性占比70.0%(28/40),其中57.5%(23/40)由靜脈吸毒感染HCV;25.0%(10/40)由輸血感染HCV;17.5%(7/40)患者感染途徑未知。40例GT3型患者中,GT3a型占52.5%(21/40),GT3b型占47.5%(19/40)。25.0%(10/40)患者為肝硬化,其中代償性肝硬化8例,失代償性肝硬化2例;10.0%(4/40)患者合并HBV感染。見表1。
表1 不同組間基線
2.2 治療情況 15例(37.5%,15/40)患者接受DNVr+SOF+RBV方案,其中代償期肝硬化者1例;19例(47.5%,19/40)患者接受SOF+DCV+RBV方案,其中代償期肝硬化者5例,失代償性肝硬化者2例;6例(15%,6/40)患者接受SOF+VEL+RBV方案,其中代償期肝硬化者2例。
2.3 治療療效 40例患者均完成治療,在治療的4、12周末,DNVr+SOF+RBV組病毒學(xué)應(yīng)答率分別93.3%、100%,與另外兩組相比病毒學(xué)應(yīng)答率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.879,P=0.644;2=1.134,P=0.567),在治療結(jié)束后第4、12周的隨訪時,DNVr+SOF+RBV組的病毒學(xué)應(yīng)答率均為100%,與另外兩組相比病毒學(xué)應(yīng)答率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=1.134,P=0.567)。由此可見,3組之間的病毒學(xué)應(yīng)答率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),即A組的療效并不亞于另外兩組。在后續(xù)48周的隨訪中,有2例患者停藥后再次出現(xiàn)HCV RNA陽性:(1)1例使用SOF+DCV+RBV治療12周(代償性肝硬化),在停藥9個月后出現(xiàn)HCV RNA陽性;(2)1例使用SOF+VEL+RBV治療12周(代償性肝硬化),在停藥6個月后出現(xiàn)HCV RNA陽性。2例患者出現(xiàn)HCV RNA陽性后再次接受SOF+VEL+RBV復(fù)治后可達到SVR。3組治療結(jié)束后肝癌發(fā)生率以及HCV RNA復(fù)陽率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.567,P=0.285)。見表2。
表2 治療期間及治療后的病毒學(xué)應(yīng)答率 例(%)
2.4 安全性 整個研究期間無一例患者因不良反應(yīng)停藥,且未出現(xiàn)死亡病例。但A組(DNVr+SOF+RBV)有1例患者在治療開始第4周時出現(xiàn)了血紅蛋白減少低于正常值的現(xiàn)象,治療結(jié)束后其可自行恢復(fù)到正常水平??紤]到血紅蛋白減少可能為DAA與RBV聯(lián)用導(dǎo)致的不良反應(yīng),暫予觀察。
2.5 肝癌發(fā)生 在整個研究期間,1例(2.5%)患者發(fā)生后續(xù)肝癌:該患者基因型為3a,在接受治療前即合并失代償性肝硬化,予SOF+DCV治療24周,達到SVR,停藥半年后發(fā)現(xiàn)小肝癌,經(jīng)射頻消融治療,目前病情穩(wěn)定。
2.6 DDI 研究中共3例合并使用其他藥物,其中1例應(yīng)用DNVr+SOF+RBV治療,同時合并冠心病的患者,長期服用阿司匹林、美托洛爾、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣。阿托伐他汀鈣與利托那韋存在DDI,考慮其服用的劑量僅5 mg,故在治療HCV期間暫停使用阿托伐他汀鈣3個月,患者未見不良情況,且達到SVR12。其余2例未見未存在明顯DDI,均達到了SVR。
DAA以其良好的安全性與優(yōu)越的療效已在臨床廣泛應(yīng)用。我國慢性丙型肝炎GT3型的感染率僅次于1b型和2a型,而南部和西南地區(qū)高發(fā)。有研究者分析認(rèn)為中國GT3型亞型分布中GT3b占比更高(54%),遠超歐美國家(1%)[5]。而GT3b型患者相比于GT3a型患者的SVR12率較低,特別是在經(jīng)歷過治療的肝硬化患者中[13]。而DAA的耐藥性是一個主要問題,RASs的出現(xiàn),對SVR率產(chǎn)生了較大的影響。DNVr是我國首個獲批上市的新一代蛋白酶抑制劑,在以DNVr為基礎(chǔ)的Ⅲ期臨床試驗中,未進行RASs篩查的DNVr+PEG-IFNα-2a+RBV方案治療的患者可獲得95%的SVR12,這表明在使用DNV之前可能不需要進行RASs篩查[14]。本研究旨在探究以DNVr+SOF+RBV的治療方案對GT3型的HCV患者的療效及安全性,評價指標(biāo)為治療結(jié)束時SVR12比例及不良事件發(fā)生率。
在本項研究中共15例(15/40,37.5%)患者接受以DNVr為基礎(chǔ)的抗病毒方案,實現(xiàn)了高SVR4及SVR12率(均為100%)。在治療期間及隨訪過程中,均未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)失代償期肝硬化或肝癌,停藥隨訪期間也無患者出現(xiàn)HCV RNA復(fù)陽,提示DNVr+SOF+RBV組具有良好的抗病毒活性及安全性。目前針對于GT3型的治療方案有SOF/VEL、DCV+SOF,一項Ⅲ期研究結(jié)果顯示,SOF/VEL方案治療GT3型丙肝患者12周,整體SVR可高達95%。有研究者對相關(guān)文獻進行系統(tǒng)回顧和描述性統(tǒng)計學(xué)分析顯示,基于DCV+SOF方案治療慢丙肝患者的SVR12≥90%,均顯示了較高療效[16]。而基于DNVr+SOF+RBV的治療方案與其他兩組(B組使用SOF+DCV+RBV,C組使用SOF+VEL+RBV)比較,3組之間SVR率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明A組(使用DNVr+SOF+RBV)的療效并不亞于其他兩組。在中國慢性HCV感染GT3b患者中,HCV NS5A的耐藥相關(guān)替代突變較為常見,到目前為止,第一代NS5A抑制劑的NS5A耐藥屏障相對較低,且具有交叉耐藥性,削弱了DAA治療的療效[17]。而本項研究結(jié)果顯示在GT3型慢性HCV感染者使用DNVr為基礎(chǔ)的治療方案具有較高的療效及耐藥屏障。進一步證明DNV是高抗病毒活性、安全性良好及具高耐藥屏障的藥物,與RTV聯(lián)合應(yīng)用可具有協(xié)同作用,可增強對非結(jié)構(gòu)蛋白3/4A蛋白的強抑制作用,顯著提高抑制病毒復(fù)制的效應(yīng),實現(xiàn)抗病毒治療的目的[15]。
本研究中共4例患者同時合并HBV感染,重疊感染率10%。其中2例應(yīng)用SOF+DCV+RBV方案,2例應(yīng)用SOF+VEL+RBV方案治療。HCV合并HBV感染的患者,雖然最新指南及美國FDA要求在啟動DAA抗丙肝病毒治療時,應(yīng)同時啟用核甘類抗乙肝病毒治療。但這4例重疊感染者在啟動DAA抗病毒治療前,HBV DNA陰性,因此未予核甘類抗乙肝病毒治療。治療期間及隨訪結(jié)束均未觀察到HBV再激活的發(fā)生。因此在啟動DAA抗丙肝病毒治療時,如患者HBV DNA陰性,可暫不啟用預(yù)防性核甘類抗乙肝病毒治療,但仍需要密切監(jiān)測HBV DNA。
本研究尚存在一些不足,由于DNV不可用于失代償肝硬化者,故DNVr+SOF+RBV組病例病情整體較輕,SOF+DCV+RBV可用于失代償肝硬化者,故SOF+DCV+RBV病例病情偏重,各組之間病情不平衡且入組病例數(shù)較少是本研究的主要缺陷。因此,對于HCC高危人群的研究還有待后續(xù)擴充病例數(shù)后進行進一步臨床研究證實。
綜上所述,以DNVr+SOF+RBV的方案治療GT3型的慢性丙型肝炎,SVR12可達到100%,其療效及安全性顯著。但仍需進行更大規(guī)模的研究,進一步評估以DNVr為基礎(chǔ)的方案治療GT3型慢性丙型肝炎患者的療效及安全性。
利益相關(guān)聲明:本文所有作者共同認(rèn)可文章無相關(guān)利益沖突。
作者貢獻說明:李夢月進行了起草論文,對數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計分析,許鎮(zhèn)和林潮雙進行了論文修改與指導(dǎo),陳興、龍英姿、柯柳、楊曉東介紹并貢獻病例。