mNGS協(xié)助診斷無焦痂型叢林斑疹傷寒1例

李沁蕓，成 龍，謝 榮，張和平

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1. 腎病內(nèi)科； 2. 腫瘤內(nèi)科，四川 南充 637400)

叢林斑疹傷寒又名恙蟲病,是一種螨媒傳染病，由恙蟲病東方體(Orientiatsutsugamushi)引起，臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜、合并癥多，常導(dǎo)致多臟器損傷，在我國主要流行于廣東、安徽、廣西、福建一帶[1]。叢林斑疹傷寒的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹和焦痂，通過典型焦痂很容易診斷，然而，沒有焦痂的患者卻很難鑒別。1例54歲男性恙蟲病患者無特征性焦痂，且在就醫(yī)地區(qū)少見，故未能及時(shí)診斷。宏基因組二代基因測(cè)序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)又稱為宏基因組下一代測(cè)序，該技術(shù)在恙蟲病早期診斷方面優(yōu)于傳統(tǒng)臨床方法，尤其有助于診斷沒有典型焦痂體征的患者[2]，故應(yīng)用于本病例協(xié)助診斷。送mNGS明確病原體為恙蟲病東方體，最終診斷為為叢林斑疹傷寒?，F(xiàn)報(bào)告此病例旨在為臨床提供更多參考。

1 病歷資料

1.1 病史 患者男性，54歲，漢族，四川廣安人，在廣西從事野外架線工作，入院前20+d從廣西回到當(dāng)?shù)兀朐呵耙恢荛_始出現(xiàn)發(fā)熱(未測(cè)體溫)、頭痛、眼紅及全身乏力，伴有畏寒、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯痰，痰液不易咯出，腰部疼痛，自行在院外口服藥物治療后體溫有所下降，但以上癥狀緩解不明顯，此后反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.8℃。入院前3+d開始出現(xiàn)鼻出血，并伴有惡心、嘔吐、腹瀉及尿量減少(約600 mL/d)，為進(jìn)一步治療收入住院。

1.2 體格檢查及既往史 入院時(shí)體格檢查：體溫39.2℃，脈搏130次/分，呼吸20次/分，血壓132/83 mmHg，全身皮膚黏膜未見瘀斑、瘀點(diǎn)，未發(fā)現(xiàn)焦痂。淺表頸部、腹股溝區(qū)、腋窩可捫及多個(gè)鴿子蛋大小、無痛淋巴結(jié)；球結(jié)膜充血，雙下肺呼吸音稍低，聞及少量濕性啰音，劍突下輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張；腎區(qū)輕度叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.91×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.57×109/L，血小板49×109/L，血紅蛋白113 g/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值2.19×109/L，單核細(xì)胞絕對(duì)值0.1×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.1×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0。血肌酐401 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)90 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)59 U/L，降鈣素原5.145 ng/mL。淀粉酶162 U/L，脂肪酶187 U/L，血漿D-二聚體(D-D) 29.19 μg/mL，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物含量(P-FDP)77.8 μg/mL。尿常規(guī)：隱血±，蛋白+。發(fā)熱相關(guān)指標(biāo)篩查結(jié)果：新型冠狀病毒、真菌、EB病毒、傷寒、副傷寒指標(biāo)均陰性；糞便培養(yǎng)未檢出沙門及志賀菌；血培養(yǎng)雙套、痰培養(yǎng)均陰性；Q熱立克次體IgM、肺炎支原體IgM、衣原體IgM、呼吸道合胞病毒IgM、腺病毒IgM、甲型和乙型流感病毒IgM均陰性。淺表超聲：雙側(cè)頸部3～5區(qū)淋巴結(jié)輕度增大，雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)增大；腹部超聲：脾大，肝、腎、膽囊、輸尿管及膀胱未見異常；下腹部腸管間少量積液；心臟超聲提示左室舒張功能降低，心包少量積液；肺部及腹部CT提示雙肺滲出性病變，胸腔積液伴有肺部受壓；雙側(cè)腎周筋膜增厚，腹膜炎表現(xiàn)。

1.4 治療經(jīng)過及預(yù)后 結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷多器官功能障礙(MODS)(心、肝、腎、凝血)，肺部感染，腹膜炎，但病原學(xué)不明，入院立即先后予以頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/舒巴坦抗感染，治療后體溫仍波動(dòng)在38.5～39.8℃。為明確診斷送mNGS，3 d后檢測(cè)結(jié)果報(bào)告為恙蟲病東方體，檢出序列數(shù)16，測(cè)得該物種序列的總堿基數(shù)為1 200 bp，序列覆蓋總長(zhǎng)度為1 186 bp,覆蓋度為0.055 758%，平均深度為1.010×(圖1)。送檢Weil-Felix試驗(yàn)，結(jié)果為1∶160陽性，確診叢林斑疹傷寒，換用左氧氟沙星、阿奇霉素治療，患者未出現(xiàn)發(fā)熱，治療后肝腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，尿量增加。2周后復(fù)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能均恢復(fù)正常，痊愈出院返回四川廣安當(dāng)?shù)?。半年后門診復(fù)查指標(biāo)未見異常。

圖1 恙蟲病東方體基因組覆蓋圖Figure 1 Genome coverage map of Orientia tsutsugamushi

2 討論

叢林斑疹傷寒是一種由恙蟲病東方體引起的人畜共患的發(fā)熱性疾病，需要住院治療且很容易被漏診、漏報(bào)。恙蟲病在我國主要分布在東南沿海地區(qū)，好發(fā)于秋季和初冬，以恙螨幼蟲為媒介，潛伏期為5～20 d，臨床表現(xiàn)多樣，合并癥多，可導(dǎo)致多臟器損傷。常見表現(xiàn)為急性發(fā)病，高熱、頭痛、腹痛、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、心肌炎、急腹癥、噬血細(xì)胞綜合征、感染性休克、腦膜腦炎、心包炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。最典型的臨床表現(xiàn)是螨咬傷部位皮疹焦痂，通常在皮膚表面相交部位，如腋窩、腹股溝和腹股溝區(qū)域，可在突發(fā)發(fā)熱前2～3 d出現(xiàn)，易在腫大的淋巴結(jié)周圍形成，焦麻無痛，發(fā)癢，發(fā)熱后3～8 d內(nèi)可出現(xiàn)黃斑或斑丘疹[3]。但也有研究[4]報(bào)道部分患者找不到焦痂，更容易被誤診。本報(bào)告中患者為野外架線工人，以發(fā)熱和MODS發(fā)病，全身皮膚黏膜未發(fā)現(xiàn)焦痂，雖有疫區(qū)流行病學(xué)史，但就醫(yī)地區(qū)發(fā)病罕見，不易被診斷鑒別。據(jù)報(bào)道[3]，在MODS的嚴(yán)重病例中，恙蟲病病死率高達(dá)24%。漏診或誤診可能會(huì)導(dǎo)致治療中抗菌藥物的不當(dāng)使用，病情加重，病程延長(zhǎng)[5]。因此，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在恙蟲病病例診斷中非常重要。

恙蟲病診斷依賴血清學(xué)檢測(cè)，如Weil-Felix試驗(yàn)、間接免疫熒光試驗(yàn)、間接免疫過氧化物酶試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)和免疫層析試驗(yàn)(ICT)等[6]。其中，基于IgM的ELISA方法最可靠[7]，但價(jià)格昂貴且操作困難，應(yīng)用受到限制。病原學(xué)檢測(cè)是目前診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。mNGS直接對(duì)感染標(biāo)本的核酸(DNA或RNA)進(jìn)行高通量測(cè)序[8]，與數(shù)據(jù)庫比對(duì)分析后獲得病原微生物的種類等信息，能夠快速、客觀地檢測(cè)到臨床標(biāo)本中較多病原微生物，包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲，不依賴傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)，且無需特異性擴(kuò)增，尤其適用于急危重癥和疑難感染的診斷[9]。mNGS顯著提高了病原檢測(cè)靈敏度，縮短了檢測(cè)時(shí)間，對(duì)罕見病原菌感染的診斷具有優(yōu)勢(shì)，可用于判斷現(xiàn)有成熟檢測(cè)技術(shù)不能確定的病原體，或輔助診斷經(jīng)規(guī)范抗感染治療無效的患者[10]；還可以對(duì)抗菌藥物耐藥基因測(cè)序，在耐藥性預(yù)測(cè)方面也顯示出巨大潛力，為指導(dǎo)治療方案和改進(jìn)抗菌藥物管理提供了新的診斷證據(jù)[8]，是目前分子生物學(xué)診斷的研究熱點(diǎn)，被認(rèn)為是解決臨床感染問題的最后手段。許多已發(fā)表的病例報(bào)告和臨床研究[9，11-12]表明，mNGS已成功應(yīng)用于數(shù)十種標(biāo)本類型，如腦脊液(CSF)、呼吸道分泌物、糞便、尿、血等。mNGS被廣泛用于病原體檢測(cè)、無創(chuàng)取樣和快速診斷，是一項(xiàng)可能取代許多傳統(tǒng)微生物工作流程的技術(shù)，在未來有望與實(shí)驗(yàn)室管理和公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)相結(jié)合，使病原學(xué)檢測(cè)出現(xiàn)根本性轉(zhuǎn)變[13]。

mNGS是一種識(shí)別引起發(fā)熱的未知病原體的有效方法，本病例報(bào)告了mNGS成功協(xié)助診斷1例伴有MODS、癥狀不典型的恙蟲病患者，最終患者治愈出院。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。