新型冠狀病毒Omicron變異株感染產(chǎn)婦母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)研究

熊 風(fēng)，劉珉玉，龐水子，劉 越，康秀華，程 娜，向天新,4

(1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染控制處，江西 南昌 360006； 2. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 南昌 360006； 3. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染二科，江西 南昌 360006； 4. 中日友好醫(yī)院江西醫(yī)院，江西 南昌 360006)

由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)引起的2019新型冠狀病毒肺炎(coronavi-rus disease 2019, COVID -19)疫情仍處于大流行狀態(tài)。截至2022年6月6日，全球COVID -19確診病例數(shù)超過(guò)5.2億，死亡人數(shù)近630萬(wàn)[1]。SARS-CoV-2在傳播的過(guò)程中不斷進(jìn)化和變異，產(chǎn)生傳播力更強(qiáng)的變異株。南非于2021年11月9日首次分離出Omicron變異株，11月26日世界衛(wèi)生組織(WHO)將其列為繼Delta之后的第五種關(guān)切變異株(variants of concern，VOC)[2]。與原始毒株和其他變異株相比，該變異株具有傳播力強(qiáng)，所致疾病潛伏期短，代際間隔小，無(wú)癥狀感染者比例高等特點(diǎn)[3]。目前該變異株已成為全球流行的主要優(yōu)勢(shì)株。

孕產(chǎn)婦作為一類特殊人群，妊娠期間心血管和呼吸系統(tǒng)的變化，包括每搏輸出量及耗氧量的增加，肺活量減少，以及機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，使其罹患嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。隨著Omicron變異株的流行及COVID -19孕產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，COVID -19對(duì)母嬰健康的影響，是否存在母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)，如何加強(qiáng)母嬰感染防控等問(wèn)題，因缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚未得到確切的回答。

目前，大多數(shù)研究尚未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)傳播SARS-CoV-2的證據(jù)。采集COVID -19孕婦分娩的出生1～9 d新生兒咽拭子標(biāo)本，經(jīng)實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)SARS-CoV-2核酸均為陰性[5-6]。Alzamora等[7]報(bào)道，1例危重型COVID -19產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩的新生兒，于娩出后16 h采集咽拭子標(biāo)本，經(jīng)實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的發(fā)病率與死亡率周報(bào)(Morbidity and Mortality Weekly Report，MMWR)[8]顯示，610例COVID -19孕婦分娩的新生兒經(jīng)SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，圍產(chǎn)期感染為2.6%，且主要出現(xiàn)在產(chǎn)婦于分娩前1周內(nèi)。以上研究報(bào)道均在Omicron變異株首次分離前，鑒于Omicron變異株傳播力更強(qiáng)、傳播更隱匿的特性，上述研究結(jié)果是否可以應(yīng)用于Omicron變異株感染孕產(chǎn)婦的情況仍存疑。因此，本研究通過(guò)回顧性分析某三甲醫(yī)院收治的妊娠晚期合并SARS-CoV-2 Omicron變異株感染產(chǎn)婦的臨床資料、母嬰結(jié)局，以及采取的感染防控措施等，旨在探討SARS-CoV-2 Omicron變異株感染產(chǎn)婦母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)及感染防控，為臨床管理及防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 回顧性收集3例于某三甲醫(yī)院分娩的SARS-CoV-2 Omicron變異株感染產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料。

1.2 研究方法 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[9]，所有產(chǎn)婦均采集咽拭子進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)及胸部CT檢查(新生兒采集咽拭子進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè))，分析其臨床特征、母嬰結(jié)局及感染防控措施。使用西安天隆Gentier 96R實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀與廣州達(dá)安基因股份有限公司的核酸檢測(cè)試劑盒進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況與臨床表現(xiàn) 3例COVID -19產(chǎn)婦平均年齡29歲，平均孕周38+4周。臨床初始癥狀為咳嗽、咳痰1例，其余2例產(chǎn)婦無(wú)COVID -19的臨床表現(xiàn)；胸部CT檢查示肺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見明顯異常密度影，所有產(chǎn)婦經(jīng)咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(cè)及胸部CT檢查后確診。咽拭子核酸結(jié)果陽(yáng)性日數(shù)為8～10 d，核酸結(jié)果陽(yáng)性到分娩的時(shí)間間隔為0～7 d。分娩前發(fā)現(xiàn)胎膜早破1例，臍帶異常2例，羊水過(guò)多1例。所有患者分娩方式均為剖宮產(chǎn)，手術(shù)均在負(fù)壓分娩手術(shù)間進(jìn)行。此外，對(duì)COVID -19產(chǎn)婦其他標(biāo)本進(jìn)行SARS-CoV-2檢測(cè)，結(jié)果顯示1例產(chǎn)婦乳汁、陰道分泌物為陰性，1例產(chǎn)婦臍血、羊水為陰性。見表1。

表1 3例COVID -19產(chǎn)婦的基本特征Table 1 Basic Characteristics of 3 pregnant women with COVID -19

3例新生兒中，1例出生后存在輕度窒息，1例出生后反應(yīng)差，二者均在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房隔離病室單間觀察治療，住院期間每日采集新生兒咽拭子進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性；另1例出生情況正常，間隔24 h連續(xù)2次咽拭子SARS-CoV-2核酸結(jié)果陰性后轉(zhuǎn)隔離點(diǎn)隔離觀察14 d。截至2022年6月29日，所有新生兒均正常出院，無(wú)并發(fā)癥。見表2。

表2 COVID -19產(chǎn)婦分娩新生兒的基本信息Table 2 Basic information of neonates whose mothers were with COVID -19

2.2 圍產(chǎn)期感染預(yù)防與控制

2.2.1 分娩時(shí)機(jī)和方式的選擇 分娩時(shí)機(jī)、方式的選擇主要依據(jù)母胎情況。COVID -19主要病變部位在肺部，感染SARS-CoV-2并非是終止妊娠的指征，在保證產(chǎn)婦安全的前提下，應(yīng)綜合考慮孕周及胎兒的情況。本研究COVID -19產(chǎn)婦，入院時(shí)孕周均已足月，1例出現(xiàn)胎膜早破10 h，頭盆不稱；1例呼吸道癥狀(咳嗽、咳痰)加重；1例出現(xiàn)臍帶繞頸，妊娠期糖尿病。此外，由于妊娠導(dǎo)致的激素水平改變和肺活量的減少，產(chǎn)婦的臨床進(jìn)程可能趨向惡化的改變。因此，在產(chǎn)婦短時(shí)間內(nèi)不具備陰道分娩條件的情況下，及時(shí)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2.2.2 分娩時(shí)的精準(zhǔn)防控 本研究中，所有產(chǎn)婦均在負(fù)壓手術(shù)間分娩。手術(shù)前，提前清空與剖宮產(chǎn)術(shù)無(wú)關(guān)的物品和器械，對(duì)手術(shù)所需的器械進(jìn)行薄膜包裹隔離處理。手術(shù)人員均嚴(yán)格按三級(jí)防護(hù)的要求，操作的產(chǎn)科醫(yī)生穿戴正壓頭套。手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)減少人員流動(dòng)和手術(shù)室開門的頻次，以保證手術(shù)間的負(fù)壓，各項(xiàng)工作有條不紊地進(jìn)行，避免慌亂導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露。剖宮產(chǎn)術(shù)中，動(dòng)作輕柔規(guī)范，留取羊水、臍血等標(biāo)本行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，注意單獨(dú)密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

2.2.3 分娩后母嬰分離 新生兒出生后未延遲臍帶結(jié)扎和母嬰皮膚接觸，術(shù)后立即母嬰分離并嚴(yán)格隔離防控。若病情需要，轉(zhuǎn)移至新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房隔離病室單間觀察治療至少14 d，使用配方奶喂養(yǎng)，每日進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)。將新生兒安置于暖箱中進(jìn)一步相對(duì)隔離，盡量使用一次性物品。醫(yī)護(hù)人員建立特護(hù)組，相對(duì)固定，不再同時(shí)照護(hù)其他新生兒。

3 討論

本研究通過(guò)回顧性分析新型冠狀病毒Omicron變異株感染妊娠晚期產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料，以及連續(xù)監(jiān)測(cè)新生兒住院期間咽拭子以及產(chǎn)婦乳汁、陰道分泌物、臍血、羊水等標(biāo)本的SARS-CoV-2核酸結(jié)果，尚未發(fā)現(xiàn)存在母嬰垂直傳播的證據(jù)。對(duì)于孕周足月或呼吸道癥狀加重患者，建議及時(shí)終止妊娠，新生兒出生后立即母嬰分離并嚴(yán)格隔離防控，以保證新生兒的安全。大多數(shù)研究報(bào)道的孕晚期感染SARS-CoV-2其他毒株的COVID -19病例，未發(fā)現(xiàn)母嬰垂直傳播證據(jù)。Zhu等[6]通過(guò)回顧分析2020年1—2月于武漢5所醫(yī)院分娩的COVID -19產(chǎn)婦及其新生兒臨床資料，尚未證實(shí)垂直傳播。封在李等[10]報(bào)道COVID -19產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出3例早產(chǎn)兒，給予配方奶喂養(yǎng)并監(jiān)測(cè)SARS-CoV-2感染情況，未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)垂直傳播。一項(xiàng)隊(duì)列研究分析了116例COVID -19產(chǎn)婦分娩的新生兒，出生后24 h內(nèi)檢測(cè)SARS-CoV-2核酸，結(jié)果均陰性，未發(fā)生母嬰垂直傳播[11]。目前認(rèn)為孕晚期感染SARS-CoV-2的垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)存在但較小，孕產(chǎn)婦及其新生兒的結(jié)局較好[12]。即便如此，仍需注意孕產(chǎn)婦在分娩前一周內(nèi)的感染情況[8]，以及孕產(chǎn)婦SARS-CoV-2病毒載量高時(shí)，可導(dǎo)致胎盤的炎性改變，最終也會(huì)影響新生兒預(yù)后[13]。此外，與感染冠狀病毒的孕婦一樣，COVID -19產(chǎn)婦分娩時(shí)應(yīng)考慮盡早斷臍，并清理羊水，以減少新生兒感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

目前，尚不明確母乳中是否含有SARS-CoV-2，因此，對(duì)于疑似/確診COVID -19產(chǎn)婦不建議母乳喂養(yǎng)。Peng等[15]對(duì)16例COVID -19產(chǎn)婦分娩后3～70 d的44份母乳標(biāo)本進(jìn)行SARS-CoV-2核酸檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，同時(shí)，檢測(cè)了其中38份母乳中的SARS-CoV-2 IgM和IgG抗體，IgG為陰性，部分IgM呈陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)通過(guò)母乳傳播的證據(jù)。然而，少部分研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，在COVID -19產(chǎn)婦分娩后1～13 d，檢測(cè)母乳SARS-CoV-2核酸陽(yáng)性。一項(xiàng)研究性綜述[18]表明，幾乎所有納入的研究報(bào)道COVID -19產(chǎn)婦新生兒均采用配方奶和產(chǎn)后母嬰分離的措施；但在保持手和乳房的衛(wèi)生并規(guī)范佩戴口罩的前提下，COVID -19產(chǎn)婦直接母乳喂養(yǎng)并未導(dǎo)致新生兒感染。

本研究亦存在一定的局限性。未檢測(cè)新生兒SARS-CoV-2的IgM抗體，IgM最早可在感染后的幾天內(nèi)出現(xiàn)，大約在2周左右達(dá)到峰值[19]。IgM無(wú)法通過(guò)胎盤，因此，新生兒在分娩后出現(xiàn)IgM抗體陽(yáng)性可能提示存在宮內(nèi)感染。但本研究發(fā)現(xiàn)COVID -19產(chǎn)婦的乳汁、陰道分泌物、臍血、羊水等標(biāo)本SARS-CoV-2核酸檢測(cè)均為陰性，尚未發(fā)現(xiàn)母嬰垂直傳播的證據(jù)。

迄今為止，本文首次報(bào)告了新型冠狀病毒Omicron變異株感染對(duì)妊娠晚期產(chǎn)婦及其新生兒的影響，評(píng)估了母嬰垂直傳播的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)回顧性分析新型冠狀病毒Omicron變異株感染妊娠晚期產(chǎn)婦及其新生兒的臨床資料，尚未發(fā)現(xiàn)存在母嬰垂直傳播的證據(jù)。對(duì)于孕周足月或呼吸道癥狀加重患者，建議及時(shí)終止妊娠，新生兒出生后立即母嬰分離并嚴(yán)格隔離防控，以保證新生兒的安全。本研究雖未發(fā)現(xiàn)Omicron變異株感染孕產(chǎn)婦母嬰垂直傳播的證據(jù)，但由于本研究樣本量少，需要更大樣本量的研究證實(shí)。本研究中COVID -19產(chǎn)婦均為妊娠晚期感染，而孕早期感染SARS-CoV-2對(duì)母嬰結(jié)局的影響，以及新生兒的遠(yuǎn)期結(jié)局有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。