肝癌行TACE應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)對(duì)患者不確定感及應(yīng)對(duì)方式的改善作用研究

劉佳佳,臧 莉，陳輝容

空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院普通外科，陜西西安 710038

原發(fā)性肝癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，流行病學(xué)調(diào)查顯示，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率以及死亡率分別位列惡性腫瘤的第7位和第4位，該病已嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量以及生命安全[1-2]。目前對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)治療的患者主要采取肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)進(jìn)行治療。而對(duì)患者采取有效的護(hù)理措施，對(duì)于患者的預(yù)后具有重要的意義[3]。在對(duì)患者的護(hù)理中，醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式在保證醫(yī)護(hù)人員的充分溝通的基礎(chǔ)上，有效提升患者的自護(hù)能力，進(jìn)而形成醫(yī)護(hù)患三位一體的護(hù)理格局，提升護(hù)理的整體水平。系統(tǒng)性溝通干預(yù)則通過(guò)對(duì)疾病發(fā)展的各個(gè)階段進(jìn)行相關(guān)專(zhuān)業(yè)的護(hù)理措施，提升患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，有效提升患者的治療效果[4]。本研究主要通過(guò)分析肝癌行TACE應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)對(duì)患者不確定感及應(yīng)對(duì)方式的改善作用，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法，以2020年6月至2021年2月在本院診斷并治療的80例原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，其中男49例，女31例；年齡45～69歲，平均(59.69±11.26)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.69±2.33)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期28例，Ⅲ期29例；接受教育年限(12.63±2.03)年。按照隨機(jī)分組原則，將所有患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組40例。觀察組中，男25例，女15例；年齡(59.57±3.34)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.44±2.37)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期15例，Ⅲ期15例；接受教育年限(12.52±3.42)年。對(duì)照組中，男24例，女16例；年齡(59.79±3.27)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.92±2.24)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期13例，Ⅲ期14例；接受教育年限(12.74±3.15)年。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)論證通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲；(2)臨床確診為原發(fā)性肝癌；(3)《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》診斷為Ⅰa～Ⅲb[5]；(4)Child-Pugh 肝功能分級(jí)為A或B級(jí)；(5)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)體力狀況(PS)評(píng)分為0～1分；(6)預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)有器官移植史；(3)合并門(mén)靜脈主干癌栓或累及左/右支的癌栓；(4)彌漫型肝癌或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常，有嚴(yán)重出血傾向；(6)患有嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭或嚴(yán)重的急慢性疾病或感染性疾病；(7)其他惡性腫瘤史；(8)前期進(jìn)行手術(shù)切除或放化療治療；(9)意識(shí)障礙或不能配合治療。

1.2研究方法 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采取醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)措施。所有患者均采取TACE進(jìn)行治療，吡柔比星30 mg與注射用注射液或5%葡萄糖水3 mL溶解后，用CalliSpheres微球(規(guī)格100～300 μm)1 mL/7 mL(栓塞微球/生理氯化鈉溶液)進(jìn)行化療藥加載吸附30 min;加入1.0∶1.1非離子型對(duì)比劑后，靜置5 min;通過(guò)數(shù)字減影血管造影(DSA)明確腫瘤供血?jiǎng)用}后行動(dòng)脈栓塞術(shù)，運(yùn)用微導(dǎo)管將CalliSpheres載藥微球以1 mL/min的速度超選到腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞。栓塞終點(diǎn)：腫瘤供血?jiǎng)用}血流不停滯為準(zhǔn)，暫時(shí)停止栓塞，5 min以后再進(jìn)行DSA，判斷是否需再進(jìn)行補(bǔ)充栓塞。若腫瘤血供豐富，1 mL載藥微球不足以到達(dá)栓塞終點(diǎn)(腫瘤血管血流變緩或出現(xiàn)停滯)，可根據(jù)患者實(shí)際情況加用空白微球超選栓塞到腫瘤供血?jiǎng)用}中直至到達(dá)栓塞終點(diǎn)。

醫(yī)護(hù)一體化：在患者的治療過(guò)程中，設(shè)立以科室主任作為組長(zhǎng)，臨床主治醫(yī)師作為副組長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士作為小組長(zhǎng)的醫(yī)護(hù)一體化專(zhuān)項(xiàng)管理小組。同時(shí)，制訂醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理制度，對(duì)患者的整體治療、護(hù)理計(jì)劃及落實(shí)情況進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。在患者的治療過(guò)程中，臨床主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士就患者的治療、康復(fù)及自我護(hù)理知識(shí)等情況進(jìn)行充分溝通，針對(duì)治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的抑郁、焦慮情緒及時(shí)給予專(zhuān)業(yè)性的心理疏導(dǎo)。專(zhuān)項(xiàng)管理小組針對(duì)不同患者的具體情況進(jìn)行護(hù)理方案的調(diào)整，實(shí)行臨床主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同查房，共同對(duì)危重患者的病案進(jìn)行討論，根據(jù)患者的病情，對(duì)患者的護(hù)理措施進(jìn)行合理調(diào)整。同時(shí)，臨床主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者的用藥劑量進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)于手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后進(jìn)行有針對(duì)性地護(hù)理，對(duì)于用藥后、術(shù)后的不良反應(yīng)等情況進(jìn)行預(yù)防性診療。在患者出院后，及時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量、腫瘤的原發(fā)病灶變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)隨訪。

系統(tǒng)性溝通干預(yù)：在對(duì)患者的治療過(guò)程中，將其結(jié)構(gòu)化的病歷數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可用于統(tǒng)計(jì)查詢及分析的數(shù)據(jù)，對(duì)于疾病過(guò)程中可能發(fā)生的血栓、呼吸窘迫及胸悶等并發(fā)癥進(jìn)行早期識(shí)別。在患者入院以后，相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員會(huì)利用問(wèn)診及檢查等手段，對(duì)患者的病情數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集，進(jìn)一步生成患者的病情數(shù)據(jù)集，該數(shù)據(jù)集主要包括患者的病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)囑以及護(hù)理記錄。在充分利用數(shù)據(jù)集的基礎(chǔ)上，動(dòng)態(tài)對(duì)患者的病情進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要從患者的以上結(jié)構(gòu)化以及非結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)對(duì)危險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。而在此過(guò)程中，醫(yī)院主要通過(guò)多種量表為基礎(chǔ)，進(jìn)一步對(duì)患者治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)性數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)估。而在本研究中，根據(jù)患者的病情及Caprini量表、Padua量表評(píng)估結(jié)果，將患者可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)情況分為低、中、高3個(gè)等級(jí)。根據(jù)分級(jí)結(jié)果，結(jié)構(gòu)化病歷數(shù)據(jù)系統(tǒng)可以對(duì)患者在治療中的并發(fā)癥進(jìn)行相關(guān)治療措施的建議。而醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員則可以根據(jù)該系統(tǒng)提出的標(biāo)準(zhǔn)、工作指南、操作規(guī)范，對(duì)全科室所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療措施進(jìn)行全程閉環(huán)監(jiān)測(cè)管理。醫(yī)院管理者可通過(guò)該系統(tǒng)對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療診療數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，對(duì)于治療中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。而在護(hù)理人員的分級(jí)管理中，將護(hù)士分為責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及輔助護(hù)士3個(gè)部分，責(zé)任組長(zhǎng)主要針對(duì)護(hù)理人員的工作落實(shí)以及護(hù)理安全進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，同時(shí)負(fù)責(zé)危重癥患者的護(hù)理。責(zé)任護(hù)士則主要負(fù)責(zé)病情較輕患者的安全護(hù)理。輔助護(hù)士主要做好組內(nèi)的日常護(hù)理工作、檢查陪護(hù)等。在對(duì)護(hù)士的管理中，明確各組職責(zé)范圍同時(shí)，科學(xué)合理地對(duì)跨組護(hù)理合作進(jìn)行協(xié)調(diào)。在護(hù)理技能培訓(xùn)方面，責(zé)任組長(zhǎng)主要針對(duì)疑難問(wèn)題、特殊護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行技能培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士則主要針對(duì)專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)的應(yīng)用、危重癥患者的搶救及溝通技巧等進(jìn)行培訓(xùn)，輔助護(hù)士則加強(qiáng)腫瘤相關(guān)知識(shí)的理解及技能操作能力。責(zé)任組長(zhǎng)每日提前到達(dá)病房，充分了解組內(nèi)護(hù)理工作人員的值班情況，提前一周對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行安排，使組內(nèi)的責(zé)任護(hù)士及輔助護(hù)士有充足的時(shí)間根據(jù)突發(fā)情況對(duì)計(jì)劃進(jìn)行從容、有條理地變更。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者的疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式分析 采用簡(jiǎn)易疾病感知問(wèn)卷(BIPQ)[6]進(jìn)行評(píng)估，該量表分為8個(gè)條目，每個(gè)條目從毫無(wú)影響(0分)到嚴(yán)重影響(10分)進(jìn)行評(píng)估，共計(jì)80分，分?jǐn)?shù)越高，患者的負(fù)向疾病感知越多。其中≥50分為負(fù)向疾病感知，反之為正向疾病感知。應(yīng)對(duì)方式分析主要采用應(yīng)對(duì)方式量表進(jìn)行分析，應(yīng)對(duì)方式量表主要分為3種策略，包括主動(dòng)行為、主動(dòng)認(rèn)知行為及回避，共計(jì)50個(gè)條目，分?jǐn)?shù)越高，患者的應(yīng)對(duì)能力水平越高。分?jǐn)?shù)在≤24分為消極應(yīng)對(duì)，反之為積極應(yīng)對(duì)[7]。分別對(duì)兩組患者的BIPQ評(píng)分及應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)分進(jìn)行比較。

1.3.2兩組患者焦慮及抑郁評(píng)分比較 分別于患者護(hù)理前及護(hù)理后1 d通過(guò)焦慮自評(píng)量表(SAS)[8]和抑郁自評(píng)量表(SDS)[9]進(jìn)行比較。SAS和SDS評(píng)分各包括20個(gè)條目，將各項(xiàng)條目評(píng)分之和乘以1.25即為SAS和SDS評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高，患者的焦慮及抑郁情況越嚴(yán)重。

1.3.3兩組患者的自我管理效能比較 分別對(duì)兩組患者治療前及出院后3個(gè)月的健康行為能力量表(SRAHP)[10]進(jìn)行評(píng)估，SRAHP主要對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)、心理安逸、運(yùn)動(dòng)及健康責(zé)任等進(jìn)行評(píng)估。該量表對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)、心理安逸、運(yùn)動(dòng)及健康責(zé)任的掌握程度從幾乎完全沒(méi)有掌握、有一點(diǎn)把握、中等把握、較大把握及絕對(duì)把握情況進(jìn)行0～4分賦值。分?jǐn)?shù)越高，患者自我管理效能越好。

1.3.4兩組患者的并發(fā)癥比較 分別對(duì)兩組患者的傷口感染、出血及肝腎功能異常等發(fā)生情況進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式分析 治療前，兩組患者的BIPQ及應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的BIPQ評(píng)分均降低，應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)分均升高(P<0.05)，且觀察組的BIPQ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，應(yīng)對(duì)方式量表評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式分析分)

2.2兩組患者的焦慮及抑郁評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過(guò)護(hù)理后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均顯著下降(P<0.05)，且觀察組的SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的焦慮及抑郁評(píng)分比較分)

2.3兩組患者的自我管理效能比較 治療前，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)、心理安逸、運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任及SRAHP總分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的營(yíng)養(yǎng)、心理安逸、運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任及SRAHP總分均顯著提升(P<0.05)，且觀察組的營(yíng)養(yǎng)、心理安逸、運(yùn)動(dòng)、健康責(zé)任及SRAHP總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的自我管理效能比較分)

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組傷口感染、出血及肝腎功能異常的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性肝癌是臨床較為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，介入手術(shù)治療對(duì)于原發(fā)性肝癌患者的病情具有明顯的控制作用[11]。但是，在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，受到疾病各種因素的影響，患者往往會(huì)產(chǎn)生恐懼及緊張等不良情緒，影響其手術(shù)的進(jìn)行。同時(shí)，手術(shù)完成以后，由于局部病灶部位的血液循環(huán)受到抑制，患者的疼痛感較為明顯。因此，患者的術(shù)后護(hù)理對(duì)于其預(yù)后具有重要意義。

在本研究中，采取醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)護(hù)理模式，對(duì)于患者的疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式均有顯著改善。而對(duì)兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行分析，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示通過(guò)對(duì)患者采用醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)護(hù)理模式，對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥的防治具有積極意義[12]?；颊咄瓿蒚ACE后的不良反應(yīng)，主要來(lái)自手術(shù)帶來(lái)的疼痛感，患者術(shù)后的疼痛可能會(huì)對(duì)其身體機(jī)能造成一定的損傷，影響其正常的活動(dòng)能力及生活能力，進(jìn)一步加劇患者的心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[12]。而通過(guò)醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)，可對(duì)患者在手術(shù)后可能產(chǎn)生的焦慮及負(fù)面情緒，及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)于患者的預(yù)后具有重要意義[13]。

在常規(guī)的治療過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)于患者的治療主要是通過(guò)多種化驗(yàn)指標(biāo)及影像學(xué)指標(biāo)對(duì)其病情進(jìn)行評(píng)估，而護(hù)士則通過(guò)對(duì)治療過(guò)程中生命體征的監(jiān)測(cè)及生活情況的改善進(jìn)行干預(yù)，以提升患者的生活質(zhì)量[14]。且常規(guī)的護(hù)理模式在實(shí)施過(guò)程中可能出現(xiàn)管理松散、責(zé)任不明確的情況，在護(hù)理操作中多以遵循醫(yī)囑及傷口處理為主要護(hù)理工作，護(hù)士對(duì)于患者實(shí)際的社會(huì)需求以及心理變化情況掌握不夠，造成醫(yī)生、護(hù)士與患者溝通不到位，可能在一定程度上影響患者對(duì)治療的依從性，從而影響患者的治療效果[15]。而在本研究中，采取醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)的護(hù)理模式，通過(guò)醫(yī)生與護(hù)士充分地溝通，且針對(duì)治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)的抑郁、焦慮情緒及時(shí)給予專(zhuān)業(yè)性的心理疏導(dǎo)，針對(duì)不同患者的病情及恢復(fù)情況進(jìn)行護(hù)理方案的調(diào)整，在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，可有效緩解患者的不良情緒，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生[16]。此外，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員對(duì)全科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全程閉環(huán)監(jiān)測(cè)管理，及時(shí)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)出現(xiàn)的不安全性的醫(yī)療措施及時(shí)整改，也可有效提升患者的生活質(zhì)量[17]。王景麗[18]的研究也指出，醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理模式對(duì)于患者的預(yù)后具有積極作用，有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，肝癌行TACE應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化聯(lián)合系統(tǒng)性溝通干預(yù)的患者在疾病不確定感及應(yīng)對(duì)方式、焦慮及抑郁、自我管理效能方面均顯著改善，建議臨床推廣。