不同教育方式對門診結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備的影響*

曹 艷,趙靖濤,陳東風，蘭春慧，謝宛霖，李 佼，唐宛秋，趙 蓉

陸軍特色醫(yī)學中心消化內(nèi)科，重慶 400042

近年來，隨著居民飲食習慣及生活環(huán)境的改變，我國結(jié)直腸病變發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重威脅著人們的身心健康。結(jié)腸鏡檢查作為一種簡單、直觀、微創(chuàng)的檢查方法，是診斷結(jié)直腸疾病的首選方法，而腸道準備質(zhì)量對結(jié)腸鏡檢查至關重要[1]。不充分的腸道準備已被證明會降低結(jié)腸鏡檢查的質(zhì)量，導致操作時間延長，觀察困難且易造成漏診，會增加不良反應發(fā)生率甚至穿孔的風險[2-3]。另外，腸道準備不佳還會導致患者反復行結(jié)腸鏡檢查，增加醫(yī)療費用[4]。雖然國內(nèi)外均制訂了結(jié)腸鏡腸道準備指南[1,5]，但在臨床工作中，腸道準備情況仍不容樂觀。已有研究指出，腸道準備不足與人口學特征、合并癥、飲食情況、腸道準備過程不規(guī)范、腸道清潔劑種類、預約等待時間以及受教育程度等因素相關[6-8]。在這些影響腸道準備質(zhì)量的因素中，提高患者依從性，規(guī)范腸道準備過程，是很關鍵且最易改進的影響因素。因此，腸道準備前的健康教育及流程指導顯得尤為重要。已有研究證實，對患者進行教育干預可能會提高他們對腸道準備過程的理解，從而提高腸道準備質(zhì)量[9-10]。這些教育方式通常包括發(fā)放操作手冊、觀看視頻影像、口頭及書面指導、病房護士精準護理、電話隨訪等[11-13]。鑒于門診患者從預約到完成結(jié)腸鏡檢查需要7～10 d的等待時間，腸道準備的流程又相對復雜，預約當天進行的教育指導患者容易遺忘，從而導致腸道準備不充分。本研究采用常規(guī)集體教育、個體化教育指導，以及檢查前一天通過電話進行再教育的方式，評估不同教育方式對腸道準備質(zhì)量的影響，并分析探索影響腸道準備質(zhì)量的獨立因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5—8月于本院成功完成結(jié)腸鏡檢查的門診患者共1 050例。納入標準：(1)因體檢或臨床癥狀需行結(jié)腸鏡檢查；(2)無溝通及意識障礙；(3)無藥物使用禁忌證，能耐受藥物劑量；(4)既往無結(jié)直腸手術史；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)嚴重腸道梗阻或狹窄；(2)炎癥性腸病、結(jié)直腸腫瘤或活動性消化道出血；(3)合并心、肺、腎、肝等嚴重器質(zhì)性病變；(4)電話未接通，或患者不配合進行電話再教育。共納入1 050例患者，其中男521例(49.6%)，女529例(50.4%)；年齡(50.2±12.7)歲。按照教育方式的不同分為A組(常規(guī)教育組)、B組(個體化教育組)、C組(電話再教育組)，每組350例。A組中，男167例，女183例；年齡(50.6±12.5)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.4±3.3)kg/m2；文化程度：中學以上138例，中學及以下212例；有腹部手術史92例；便秘36例；口服瀉藥方案：復方聚乙二醇169例，磷酸鈉鹽181例。B組中，男178例，女172例；年齡(49.7±12.4)歲；BMI(23.1±3.3)kg/m2；文化程度：中學以上144例，中學及以下206例；有腹部手術史94例；便秘42例；口服瀉藥方案：復方聚乙二醇電解質(zhì)散189例，磷酸鈉鹽口服溶液161例。C組中，男176例，女174例；年齡(50.2±12.7)歲；BMI為(23.1±3.2)kg/m2；文化程度：中學以上146例，中學及以下204例；有腹部手術史83例；便秘34例；口服瀉藥方案：復方聚乙二醇186例，磷酸鈉鹽164例。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1一般資料收集 詳細收集所有患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、文化程度、腹部手術史、是否便秘、口服瀉藥方案、末次大便性狀等。

1.2.2腸道準備方法 記錄每例患者的用藥方案，包括復方聚乙二醇電解質(zhì)散方案及磷酸鈉鹽口服溶液方案兩種。復方聚乙二醇電解質(zhì)散方案：檢查當日清晨5:00，將2袋復方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬和制藥有限公司，國藥準字H20030827)溶于2 000 mL涼(溫)開水中，攪拌均勻后服用，之后盡量多飲水，于6:30后禁水。磷酸鈉鹽口服溶液方案：檢查前一日19:00，將1瓶磷酸鈉鹽口服溶液(成都迪康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103035)用250 mL清水稀釋后服用，再飲水500 mL；檢查當日5:00，將1瓶磷酸鈉鹽口服溶液用250 mL清水稀釋后服用，再飲水2 000 mL，于6:30后禁水。

1.2.3研究分組 患者完成檢查預約后，由護士發(fā)放紙質(zhì)版腸道準備宣教紙，按照教育方式的不同分為3組，記錄每例患者接受健康教育方式。A組為常規(guī)教育組：由一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)護人員采取一對多的集體宣教方式，詳細告知患者腸道準備具體流程及方法，以及相關注意事項。教育內(nèi)容包括：檢查前及檢查當日對飲食、飲水及禁食水時間的要求；按照規(guī)定時間及方法服藥；腸道準備過程中可能出現(xiàn)的不良反應；完成檢查后的注意事項等。B組為個體化教育組：由醫(yī)護人員對患者進行一對一的個體化指導，在詳細告知以上教育內(nèi)容的基礎上，著重強調(diào)良好的腸道準備對結(jié)腸鏡檢查的重要性，并回答患者對于腸道準備過程的疑問，確?；颊咭颜莆障嚓P流程，并盡量消除患者焦慮、緊張等負面情緒。C組為電話再教育組：患者在接受常規(guī)集體宣教的基礎上，由指定的醫(yī)護人員在檢查前一天以電話形式再次提醒并指導患者按照要求完成腸道準備，在一些關鍵環(huán)節(jié)及注意事項上進行再教育，著重強調(diào)良好腸道準備的重要性，并盡力消除患者檢查前的負面情緒。

1.2.4觀察指標及評價標準 所有患者均由本院消化內(nèi)鏡中心資質(zhì)水平相當?shù)?名主治醫(yī)師進行結(jié)腸鏡檢查及評分，內(nèi)鏡室指定1名護士進行記錄。主要觀察指標如下，(1)腸道清潔程度：采用波士頓腸道準備量表(BBPS)評分。將結(jié)腸劃分為3段，分別記錄左半結(jié)腸(直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸)，橫結(jié)腸(包括肝曲和脾曲)，右半結(jié)腸(升結(jié)腸、盲腸)的腸道清潔程度。每段結(jié)腸的清潔程度分為4級，由好到差分別為：3分(滿意，無糞便或不透明液體殘留，所有黏膜顯示清楚)，2分(良好，有少量小塊可移動固體及不透明液體殘留，黏膜全部可見)，1分(一般，有固體或液體殘留，黏膜部分可見)，0分(差，有大量固體殘液，黏膜無法看清)。3段區(qū)域結(jié)腸評分之和為0～9分，分數(shù)越高表示腸道準備質(zhì)量越好。(2)有效清潔率：BBPS評分總分≥6分且每段結(jié)腸≥2分為腸道準備達到有效清潔；有效清潔率=達到有效清潔例數(shù)/每組例數(shù)×100%。腸道準備不佳為未達到有效清潔，腸道準備良好為達到有效清潔。次要觀察指標如下，(1)息肉檢出率：記錄發(fā)現(xiàn)的息肉數(shù)，息肉檢出率=檢出息肉例數(shù)/每組例數(shù)×100%。(2)進鏡時間：進鏡至回盲部，看見回盲瓣及闌尾開口所需時間。

2 結(jié) 果

2.1腸道清潔度、進鏡時間及息肉檢出率情況 與A組相比，B、C組BBPS各段腸道評分及總分明顯更高(P<0.05)。比較各段腸道有效清潔率，B、C兩組也明顯優(yōu)于A組(P<0.05)；另外，B、C組較A組進鏡時間更短(P<0.05)，息肉檢出率更高(P<0.05)。然而，B、C兩組在BBPS各段腸道評分及總分、有效清潔率、進鏡時間以及息肉檢出率方面，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組患者腸道清潔度、進鏡時間、息肉檢出率比較

2.2影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量的單因素回歸分析 單因素回歸分析顯示，腸道準備不佳者中男性、便秘、常規(guī)教育方式、末次大便為非無色清水樣便比例均高于腸道準備良好者(P<0.05)，見表2。

表2 影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量的單因素回歸分析

續(xù)表2 影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量的單因素回歸分析

2.3影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，便秘(OR=2.584，95%CI：1.583～4.219，P<0.001)，常規(guī)教育方式(OR=2.604，95%CI：1.797～3.773，P<0.001)，末次大便為非無色清水樣便(OR=3.637，95%CI：2.320～5.701，P<0.001)是腸道準備不佳的獨立危險因素，見表3。

表3 影響結(jié)腸鏡檢查前腸道準備質(zhì)量的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

結(jié)腸鏡檢查是消化系統(tǒng)疾病臨床診斷的有效途徑，而腸道準備質(zhì)量的高低直接影響結(jié)腸鏡診療的效果。腸道準備不佳會導致糞便遮蔽病變部位，污染鏡面，阻礙進鏡等，進而導致結(jié)腸鏡檢查漏診或誤診，并增加患者不適、治療感染率及其他并發(fā)癥發(fā)生率[14]?；颊邔δc道準備指導的依從性不足是影響腸道準備質(zhì)量的一個重要因素。有研究指出，常規(guī)教育指導依靠口頭指導結(jié)合書面宣教的方式，模式相對機械枯燥，部分患者并不能較好地掌握整個準備流程，從而影響腸道準備質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，B組及C組的BPPS各段腸道評分及總分、有效清潔率均明顯高于A組，且進鏡時間更短，息肉檢出率更高，結(jié)腸鏡檢查效率明顯提升。

相比于A組的集體宣教方式，B組和C組均接受一對一的指導，不僅教育內(nèi)容更為細致，可以照顧到不同年齡段、不同教育層次的患者，使其均能更好掌握準備流程及注意事項。另外，教導人員還著重強調(diào)了腸道準備對于結(jié)腸鏡檢查的重要性，并盡力消除患者因即將接受結(jié)腸鏡檢查這一侵入性操作帶來的緊張、焦慮等負面情緒，從而進一步提高患者的依從性。有研究指出，結(jié)腸鏡檢查患者腸道準備期間進行個性化、精細化地護理干預，可以有效提高腸道清潔質(zhì)量，減輕患者的不適感[16]。本研究結(jié)果同時也說明，盡管為每例患者發(fā)放了記錄有詳細步驟的紙質(zhì)版腸道準備宣教紙，但部分患者并不能很好理解或忽視了其中的重要細節(jié)，并沒有達到加強患者腸道準備的預期效果。

先前的一些研究表明，性別、年齡、糖尿病、文化水平、從預約至結(jié)腸鏡檢查間隔時間等因素與腸道準備不佳相關[13,17-18]。國內(nèi)一項前瞻性研究顯示，未嚴格按照要求進行腸道準備和術前高纖維飲食、慢性便秘為腸道準備不充分的獨立危險因素[19]。本研究結(jié)果顯示，便秘、常規(guī)教育方式、末次大便為非無色清水樣便是腸道準備不佳的獨立危險因素。

本研究結(jié)果表明，便秘是腸道準備質(zhì)量的影響因素之一，既往一些研究也得到相似的結(jié)果[20-21]。這可能與腸道動力障礙、腸道分泌紊亂、膳食纖維攝入不足等有關[22]。另外，本研究結(jié)果還顯示，腸道準備質(zhì)量與末次大便性狀有關。末次大便為無色清水樣便的患者，其腸道準備質(zhì)量明顯好于末次大便為非無色清水樣便患者，這與CHENG等[23]的研究結(jié)果一致。該研究結(jié)果提示，在進行結(jié)腸鏡檢查前，應評估患者末次大便性狀，對于非無色清水樣便患者，視情況采取其他補救措施(如補救性灌腸等)或改期行結(jié)腸鏡檢查[1]。本研究通過多因素Logistic回歸分析進一步表明，健康教育方式與腸道準備質(zhì)量相關。個體化教育及電話再教育相比常規(guī)教育方式，更有助于患者理解并掌握腸道準備流程及注意事項，加深記憶的同時明白腸道準備的重要性，從而提高依從性，這與LIU等[13]及張媛媛等[24]的研究結(jié)果相一致。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究納入的患者平均年齡較大，理解能力、記憶能力相比年輕患者較低，不同健康教育方式對較大年齡人群的影響程度較大，可能會對多因素Logistic回歸分析結(jié)果的可靠性造成影響，導致偏倚。其次，本研究沒有納入未能成功完成結(jié)腸鏡檢查的患者，不能評估不同教育方式對結(jié)腸鏡檢查成功率的影響。最后，本研究為單中心回顧性研究，納入統(tǒng)計的相關因素仍不充分，既往研究指出的危險因素，如收入水平、合并基礎疾病情況、抗抑郁藥物的使用等因素未被列入，故仍需進行更全面的前瞻性多中心臨床研究。

綜上所述，結(jié)腸鏡檢查前進行腸道準備宣教時，采用個體化教育指導以及檢查前一天通過電話進行再教育的患者其腸道準備質(zhì)量及結(jié)腸鏡檢查效率明顯高于采用常規(guī)教育方式的患者。另外，便秘、常規(guī)教育方式、末次大便為非無色清水樣便是腸道準備不佳的獨立危險因素。