早期整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)在胃大部切除術(shù)后患者中的臨床應(yīng)用*

朱建文，曾淵平，何洪興

江西省于都縣人民醫(yī)院,江西贛州 342300

胃癌是臨床上較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查研究結(jié)果顯示，胃癌的發(fā)病率已位于我國所有惡性腫瘤第2位，且具有較高的死亡率[1]。對于具有手術(shù)指征的胃癌患者，目前臨床上將胃切除術(shù)作為首選治療手段。但由于手術(shù)過程涉及消化道重建，會給機體造成較大損傷，加之術(shù)后需有較長時間的禁食，大部分患者會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，因此術(shù)后給予患者有效的營養(yǎng)支持則顯得尤為重要[2]。臨床研究已經(jīng)證實，胃切除術(shù)后給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)能有效改善其機體代謝和免疫反應(yīng)，在促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)方面具有積極意義，近年來其已逐漸成為胃切除術(shù)后促進(jìn)患者恢復(fù)的主要方式[3]。但腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類繁多，不同制劑的應(yīng)用效果可能也有所差異，目前多采用整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，但有關(guān)上述兩種營養(yǎng)制劑的臨床效果方面的研究報道較少[4]。為了進(jìn)一步探討采用早期整蛋白型和短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)對胃大部切除術(shù)后患者恢復(fù)的臨床價值，本研究對2020年1月至2022年2月在本院行胃大部切除術(shù)的胃癌患者開展研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以隨機數(shù)字表法將2020年1月至2022年2月在本院行胃大部切除術(shù)的胃癌患者60例分為對照組和觀察組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷，符合《胃癌診療規(guī)范(2018年版)》[5]中胃癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合手術(shù)指征，行胃大部切除術(shù)；(3)術(shù)前未接受過放化療；(4)家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期或哺乳期女性；(2)患有精神疾病，無法配合完成研究；(3)有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證；(4)肝、腎等臟器有嚴(yán)重的功能障礙。觀察組中，男17例，女13例；年齡(52.32±7.84)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.36±3.20)kg/m2；營養(yǎng)風(fēng)險評分(3.61±0.54)分。對照組中，男14例，女16例；年齡(51.87±7.78)歲；BMI(22.55±3.38)kg/m2；營養(yǎng)風(fēng)險評分(3.53±0.52)分。兩組一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均行胃大部切除術(shù)，并在術(shù)中重建消化道的過程中，由吻合口將鼻飼管送至空腸距離吻合口30 cm左右位置處，于術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滴注。對照組采用早期整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：在患者手術(shù)當(dāng)日給予整蛋白型營養(yǎng)制劑[紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093283，1 kcal/500 mL]250 mL，術(shù)后通過鼻飼的方式繼續(xù)滴入整蛋白型營養(yǎng)制劑，溫度控制在36 ℃，起始滴速10～20 mL/h，總能量控制在457 kcal。觀察組則施以短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：術(shù)后給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力250 mL(德國Milupa GmbH公司，國藥準(zhǔn)字H20170170，500 mL)，溫度控制在37 ℃，起始滴速約20 mL/h，總能量控制在385 kcal。

兩組患者均在術(shù)后24 h經(jīng)鼻飼管滴注含量為0.90%的氯化鈉溶液(長春天誠藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022837)250 mL，若患者無明顯腹痛等癥狀，則于術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后72 h可按照患者腸道耐受情況，將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增加至1 000～1 500 mL/d。待患者恢復(fù)腸道正常通氣后，逐漸由腸內(nèi)營養(yǎng)支持過渡至經(jīng)口進(jìn)食，其中食物從流質(zhì)、半流質(zhì)、普食依次過渡。

1.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)，主要包括腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便以及惡心嘔吐緩解時間。(2)分別于兩組患者術(shù)前和術(shù)后第8天抽取空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心10 min后，采用全自動生化分析儀(型號：BK-280，廠家：濟南程騰生物技術(shù)有限公司)和酶聯(lián)免疫吸附試驗對其營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行檢測，主要包括總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)和前清蛋白(PA)，同時計算患者的BMI值。(3)記錄兩組患者圍術(shù)期胃腸道耐受情況，主要包括腹脹、腹瀉、惡心嘔吐發(fā)生率。(4)評估兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較 研究結(jié)果表明，與對照組比較，觀察組腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便、惡心嘔吐緩解時間均明顯較短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

2.2兩組圍術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較 研究結(jié)果顯示，術(shù)前兩組營養(yǎng)指標(biāo)水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后第8天兩組TP、ALB水平均升高，且與對照組比較，觀察組TP、ALB水平均明顯升高(P<0.05)；術(shù)后第8天兩組PA水平所較術(shù)前有所下降，但觀察組PA水平改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；術(shù)后第8天兩組Hb、BMI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組圍術(shù)期營養(yǎng)指標(biāo)水平的比較

組別nPA(g/L)術(shù)前術(shù)后第8天Hb(×10 g/L)術(shù)前術(shù)后第8天BMI(kg/m2)術(shù)前術(shù)后第8天觀察組305.32±0.794.16±0.6214.36±2.1512.95±1.9422.47±3.3721.98±3.29對照組304.97±0.743.85±0.5714.27±2.1412.47±1.8722.81±3.4221.65±3.24t1.7712.0160.1620.9750.3870.391P0.0810.0480.8710.3330.6990.696

2.3兩組胃腸道耐受情況的比較 研究結(jié)果表明，兩組在惡心嘔吐發(fā)生率比較方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組腹瀉、腹脹發(fā)生率分別為13.33%、10.00%，均低于對照組的36.66%和33.33%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組胃腸道耐受情況的比較[n(%)]

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為13.33%、16.66%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

臨床研究證實，腫瘤本身可大量消耗人體的營養(yǎng)物質(zhì)并使其代謝速度提高，同時也會影響人體的消化和吸收功能，因此腫瘤患者屬于營養(yǎng)不良的高危人群[6]。對于行胃大部切除術(shù)的胃癌患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷、禁飲禁食等因素的影響，加重了患者營養(yǎng)不良情況，進(jìn)一步導(dǎo)致其機體免疫力降低，增加了感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[7]。因此給予行胃大部切除術(shù)胃癌患者有效的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況，在改善患者預(yù)后方面具有十分重要的意義。其中腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效降低高分解代謝，且符合快速康復(fù)的臨床理念，被廣泛應(yīng)用于行胃腸道手術(shù)后患者的恢復(fù)[8]。給予行胃大部切除術(shù)胃癌患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的最主要目的是將患者的營養(yǎng)狀況予以有效提升。其中TP、ALB、Hb、PA等作為臨床上較為常用的營養(yǎng)指標(biāo)，能對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的療效進(jìn)行評估，故本研究選取上述指標(biāo)作為患者營養(yǎng)狀況的評估指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第8天，與對照組比較，觀察組TP、ALB、PA水平均改善更明顯，提示給予行胃大部切除術(shù)胃癌患者短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)支持在改善營養(yǎng)狀況方面優(yōu)于給予早期整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)支持。分析原因可能為：短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作為提前處理過的預(yù)消化型制劑，其氮源是乳清蛋白水解物，能分解為氨基酸被機體吸收的同時，其自身也可被吸收[9]。同時，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑也加入了維生素、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等，其吸收速度與整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相比更快，且腸內(nèi)營養(yǎng)支持對消化道有一定的刺激作用，可促進(jìn)消化道激素的分泌，使胃腸蠕動加快，從而有利于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[10]。行胃大部切除術(shù)患者均會有不同程度的胃腸道功能障礙，臨床上將患者的腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣排便時間作為胃腸道功能恢復(fù)的主要標(biāo)志。其中短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑采用預(yù)消化配方，行胃大部切除術(shù)后，患者殘留的胃少量消化液則可起到促進(jìn)吸收纖維素等營養(yǎng)成分的作用，加之短肽的吸收不需要依靠消化酶，因此在促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)方面具有積極意義[11]。故本研究中，與對照組比較，觀察組腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣排便時間均明顯較短。

有報道稱，行胃大部切除術(shù)胃癌患者常伴有低蛋白血癥，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外滲透壓差較大，易引發(fā)腸道內(nèi)膜水腫等情況，嚴(yán)重影響了小腸絨毛的吸收能力，從而阻礙營養(yǎng)物質(zhì)的運輸和吸收，造成腹瀉[12]。其中短肽型和整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪含量依次約為70%、16%、14%和50%、35%、15%，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的脂肪含量明顯較低，因此患者出現(xiàn)脂肪瀉的概率較低[13]。此外，短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中的乳清蛋白水解物能直接被腸上皮細(xì)胞吸收，加之其滲透壓較低，因此對腸道的適應(yīng)性更好，在降低術(shù)后腹脹、腹瀉等發(fā)生率方面具有積極意義[14]。故本研究中，與對照組比較，觀察組腹瀉、腹脹發(fā)生率明顯較低，這與鐘海英等[15]研究結(jié)果基本相符。行胃大部切除術(shù)患者由于手術(shù)創(chuàng)傷等因素影響，術(shù)后容易出現(xiàn)感染等各種并發(fā)癥。本研究結(jié)果還顯示，兩組在并發(fā)癥總發(fā)生率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮原因可能是給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持能避免腸內(nèi)營養(yǎng)細(xì)菌移位情況的發(fā)生，有效壓制機體內(nèi)有害物質(zhì)的同時也排出了內(nèi)源性炎癥物質(zhì)，有利于腸道原有菌種正常繁殖，不僅改善了患者腸道黏膜功能，同時也促使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的代謝和合成，在提高患者免疫力、減少術(shù)后并發(fā)癥方面具有積極意義[16-17]。

綜上所述，與早期整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較，給予行胃大部切除術(shù)胃癌患者短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)支持在改善患者營養(yǎng)狀況方面效果更佳，且腸道耐受性更好，具有較高的安全性，值得在臨床推廣和應(yīng)用。