從“伏邪”辨治兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎*

李 聰 宋桂華，2△ 彭明浩，2 張冰雪，2 孫萌萌，2 張題培

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

蟄伏于體內(nèi)不立即發(fā)病，“伺機(jī)”而作的病邪稱為伏邪［1］。根據(jù)邪氣來(lái)源，可分為外感伏邪和雜病伏邪兩大類(lèi)：外感伏邪指外界六淫疫癘之氣侵入人體，繼而潛伏；雜病伏邪分為調(diào)護(hù)失宜、祛邪未盡和秉承父母先天之邪3類(lèi)［2］。兒童感染后閉塞性細(xì)支氣管炎（PIBO）是一種罕見(jiàn)的、以細(xì)支氣管閉塞為主要病理表現(xiàn)的慢性肺部疾病，常繼發(fā)于下呼吸道感染，病理上分為縮窄性細(xì)支氣管炎與增殖性細(xì)支氣管炎，PIBO主要表現(xiàn)為縮窄性細(xì)支氣管炎模式［3］。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)的咳嗽、喘息氣促、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受力差，肺部聽(tīng)診可聞及細(xì)濕啰音及喘鳴音，重者可伴有三凹征。臨床早期經(jīng)抗感染、解痙平喘及氧療、營(yíng)養(yǎng)支持治療后癥狀可緩解，若未及時(shí)干預(yù)極易形成不可逆的纖維化阻塞［4］。PIBO中醫(yī)學(xué)無(wú)與其對(duì)應(yīng)的病名，根據(jù)其發(fā)作時(shí)咳嗽咳痰、喘息氣急、胸悶，緩解時(shí)癥狀減輕及虛證為主要表現(xiàn)的特點(diǎn)，醫(yī)者傾向于將其歸于“肺痹”“馬脾風(fēng)”范疇［5-6］。中醫(yī)理論博大精深，對(duì)兒童PIBO辨證施治優(yōu)勢(shì)明顯，臨床效果滿意。

1 PIBO伏邪的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家將PIBO病因歸為內(nèi)因和外因兩大類(lèi)［7］，內(nèi)因責(zé)之于小兒先天肺脾腎三臟不足，正氣虧虛，藩籬不密，肌松骨軟，易受外邪所侵；外因責(zé)之于外感邪氣乘虛而入，肺氣被束，不能鼓邪外出，邪氣伏匿于肺脈，日久耗氣傷陰，痰瘀互結(jié)，肺失宣降，內(nèi)外合邪加重疾病，使其反復(fù)發(fā)作。兒童PIBO發(fā)病與伏邪關(guān)系密切，主要為痰、飲、瘀實(shí)邪［8］。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，加之感受外邪，冷暖不知自調(diào)，臟腑功能受損，肺布津失職，脾運(yùn)化受阻，腎無(wú)以蒸騰水液，痰飲積聚，循經(jīng)上伏，阻塞肺道，受內(nèi)外邪氣挑招，氣道痙攣始作，可見(jiàn)咳喘痰鳴，呼吸困難。小兒肺衛(wèi)失固，家長(zhǎng)顧護(hù)失宜，日久不愈，痰飲留伏，阻滯氣血，形成伏痰-氣滯-血瘀互結(jié)之狀［9］，痰瘀交阻，進(jìn)一步加重病情，出現(xiàn)持續(xù)喘息氣促，經(jīng)久難愈。久病咳喘，耗傷肺氣，子病及母，影響脾臟；或飲食不知自節(jié)，脾胃受損，土不生金，累及于肺，皆可導(dǎo)致肺脾不足，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，肺脾氣虛，痰邪自生，氣虛血行遲滯發(fā)為瘀，痰瘀膠著，伏邪乃成?！侗孀C奇聞·喘證門(mén)》載“久咳之人未有不傷腎者，以肺金不能生腎水而腎氣自傷也”?？却?，陽(yáng)氣愈損，以致肺腎陽(yáng)虛，且腎陽(yáng)虛衰尤為突出。腎主一身之陽(yáng)，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，伏痰與伏瘀的生成均關(guān)乎腎陽(yáng)［10］。腎陽(yáng)不足，無(wú)以溫運(yùn)脾陽(yáng)、資助肺陽(yáng)，痰邪內(nèi)蘊(yùn)，伏藏于肺；同時(shí)，腎氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，腎陽(yáng)虛溫煦功能減弱，皆可致脈道滯澀、遇冷攣縮形成瘀血，與痰濁竄擾，形成發(fā)病夙根?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗吩啤靶胺站?，血?dú)獗貍手畏ㄅc傷寒、傷暑正法大異”，兒童PIBO反復(fù)發(fā)作，痰瘀伏肺，氣血虧虛，可出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、痰少、盜汗等癥。

2 PIBO伏邪分期辨治用藥經(jīng)驗(yàn)

PIBO發(fā)病初期，小兒機(jī)體正氣不足以抵抗外邪，釀生痰瘀，伏于肺道，形成本病早期的病理基礎(chǔ)，受環(huán)境、情志、飲食等因素刺激，超出自身調(diào)節(jié)范圍，疾病發(fā)作。筆者認(rèn)為應(yīng)分期論治本病，強(qiáng)調(diào)透達(dá)伏邪貫穿各期；提出窗口期概念，認(rèn)為該期應(yīng)提前干預(yù)；發(fā)作期首當(dāng)祛除外邪，其次兼顧體內(nèi)伏邪及正虛之體，層次分明；遷延期虛證明顯，注重扶正固本。

2.1 透達(dá)伏邪貫穿各期 兒童PIBO乃伏氣為病，具有留邪的特點(diǎn)，加之小兒正氣本虛，不耐攻伐，臨證用藥時(shí)應(yīng)注重邪氣留伏部位，因勢(shì)利導(dǎo)，給邪出路，故臨床治療該病時(shí)，強(qiáng)調(diào)透達(dá)伏邪貫穿各期。本病伏邪久居于肺，壅遏氣機(jī)，使氣機(jī)不暢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“其高者，因而越之”，在遵循病因病機(jī)用藥的基礎(chǔ)上，加入升散透邪或通暢氣機(jī)的藥物，如連翹、桔梗、薄荷、金銀花、竹葉、荊芥穗、豆豉、蘆根等，所用皆質(zhì)輕味辛入肺之藥，且藥量宜用輕。正中吳鞠通所言“治上焦如羽，非輕不舉”，以協(xié)助透達(dá)，通過(guò)玄府、七竅透邪而出，防止余邪戀肺。

2.2 窗口期提前干預(yù)，扶正祛邪 兒童PIBO窗口期見(jiàn)于重癥肺炎后失于治療，調(diào)護(hù)失宜，咳喘延宕多日，此時(shí)雖未達(dá)到PIBO臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，但多有影像學(xué)改變及肺功能異常，如未及時(shí)干預(yù)，可進(jìn)一步發(fā)展為PIBO［11-12］。中醫(yī)學(xué)“伏邪”理論概括了本病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，臨床上應(yīng)秉承“治未病”思想，在可逆期及時(shí)阻斷病情進(jìn)展，提高病情預(yù)后。外邪侵襲，肺失宣降，朝百脈功能受損，運(yùn)血無(wú)力，遂成瘀血；加之發(fā)熱病程中重用苦寒之品，損傷脾胃，脾虛失運(yùn)，痰飲停聚，血瘀互結(jié)，耗氣傷陰，形成氣陰兩虛兼痰凝血瘀的病理狀態(tài)，臨證中自擬桑白皮湯，方中桑白皮瀉肺熱、開(kāi)氣郁，地骨皮清肺熱、降虛火，二者合用，一氣一血，瀉肺平喘，清肺熱而不傷陰，護(hù)陰液而不斂邪；蜜紫菀、款冬花潤(rùn)肺化痰止咳；白屈菜性涼、味苦，清熱止咳；僵蠶氣味輕浮而升入肺經(jīng)、化痰散結(jié)，蟬蛻其體輕浮、長(zhǎng)于宣發(fā)透達(dá)，二者皆蟲(chóng)類(lèi)藥，可入絡(luò)解痙，又可條達(dá)氣血，直達(dá)里病之所，引邪外出，以防閉門(mén)留寇。此階段患兒血瘀臨床癥狀不明顯，治療仍應(yīng)扶正祛邪并舉、補(bǔ)氣活血同施，標(biāo)本兼顧，配伍太子參、南北沙參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，輔以川芎、紅花行氣活血、當(dāng)歸活中寓養(yǎng)，以奏補(bǔ)氣不壅滯、活血不傷正之效。此時(shí)患兒高熱已退，但常見(jiàn)納少、腹脹等脾胃不適，故應(yīng)適量減少苦寒藥物的應(yīng)用，酌情配伍山楂、麥芽、白扁豆、砂仁等藥物健脾和胃、消食助運(yùn)；若見(jiàn)大便干結(jié)，乃重癥肺炎高熱耗傷陰液所致，臨證可配伍地黃、麥冬、玄參等藥物增液潤(rùn)腸通便。另外，可結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)肺康復(fù)技術(shù)及中醫(yī)特色療法提升患兒肺功能，改善此病期預(yù)后，如太極拳、八段錦、五禽戲、穴位貼敷、小兒呼吸操等［13-14］。

病案1：患某，男性，1歲，2020年3月3日初診。患兒2個(gè)月前主因“間斷咳嗽喘息半月，加重伴發(fā)熱1 d”在本院住院28 d，診斷為重癥肺炎，予阿奇霉素、甲強(qiáng)龍及人免疫球蛋白等治療。體溫恢復(fù)正常，但仍偶咳，間斷喘促。2 d前患兒出現(xiàn)咳嗽加重，活動(dòng)后喘息，為進(jìn)一步治療，就診于我院門(mén)診?；純喊Y見(jiàn)陣咳，喉間有痰，喘息明顯，納食欠佳，大便稍干，舌紅苔少，指紋紫滯。肺CT提示磨玻璃樣改變，通氣不均。查體：神清，乏力，唇暗，咽充血，雙肺呼吸音粗，可聞及中粗濕啰音及呼氣相喘鳴音，余系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：重癥肺炎（恢復(fù)期）；考慮PIBO。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證屬氣陰兩虛兼痰瘀。治以益氣養(yǎng)陰、化痰平喘、活血化瘀。處方：蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，蜜紫菀10 g，款冬花10 g，太子參15 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炒葶藶子 10 g，炒苦杏仁 10 g，紅花 6 g，桃仁 10 g，當(dāng)歸10 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，炒萊菔子10 g，炒神曲10 g，炙甘草6 g。3劑，日1劑，濃煎早中晚飯后服。二診，患兒咳喘明顯緩解，偶咳，痰少，舌紅苔少。原方去炒神曲，加生地黃、麥冬各10 g。7劑，煎服法同前。三診，諸癥基本消失，二診方繼服7劑。仍繼續(xù)調(diào)治，隨訪半年患兒癥狀平穩(wěn)。

2.3 發(fā)作期祛除內(nèi)外合邪 肺為華蓋，位居高位，加之小兒肺氣本虛，時(shí)邪疫毒容易乘虛而入，匿于膜原，損傷肺體，若窗口期未及時(shí)阻斷病情、引邪外透，可致細(xì)支氣管部分或完全閉塞。此時(shí)痰、飲、瘀等伏邪蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)日久，遇外邪鼓蕩，里應(yīng)外合，郁閉肺氣，發(fā)為PIBO。本病初期以咳嗽、咯痰為主，可伴有發(fā)熱、鼻塞、流涕、噴嚏等癥狀。若見(jiàn)咳嗽氣急、喉中痰鳴、喘息不能臥，此時(shí)病機(jī)多為風(fēng)寒犯肺，肺氣不宣，痰飲內(nèi)阻，自擬加味小青龍湯治療該證，方中麻黃、桂枝發(fā)散風(fēng)寒，平喘利水；細(xì)辛、干姜化痰飲，溫肺胃，且協(xié)助麻桂散寒；半夏滌痰濁，和胃化飲；五味子斂肺止咳；白芍?jǐn)筷?、同時(shí)監(jiān)制麻桂辛三藥之燥；黨參、黃芪、甘草乃保元湯易方，具有補(bǔ)氣溫陽(yáng)平喘功效，全方合用共奏散風(fēng)寒、化痰飲、扶正固表之功。若患兒突見(jiàn)發(fā)熱、咳嗽、有痰色黃、呼吸急促，舌紅苔黃膩，此時(shí)病機(jī)多為表證未盡，入里化熱，痰熱壅肺，肺絡(luò)受阻，方選麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，方中麻黃、杏仁宣肺止咳平喘；石膏清瀉肺熱；葶藶子瀉肺平喘，且藥力峻猛，佐大棗、甘草和中調(diào)胃、緩和藥性，防止邪去正虛，配伍浙貝母、瓜蔞清熱化痰，加丹參、桃仁化瘀通絡(luò)。根據(jù)藥理學(xué)研究，麻杏石甘湯具有止咳平喘、抗病毒，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力等作用［15］，葶藶子活性成分具有止咳平喘、抗菌、利尿強(qiáng)心等作用［16］。若見(jiàn)高熱、喘咳息涌、胸悶胸痛、痰稠色黃、張口抬肩、口唇發(fā)紺，此時(shí)病機(jī)多為痰瘀互結(jié)，熱毒壅肺，選用千金葦莖湯加減。葦莖現(xiàn)代臨床多用蘆根代替，具有清泄肺熱的作用，薏苡仁、冬瓜仁、桃仁清熱化痰，祛瘀排膿。

病案2：患某，女性，1歲7月，2020年7月30日初診。主訴：反復(fù)咳喘半年余，再發(fā)加重5 d。7個(gè)月前重癥肺炎史?？淘\：咳嗽，痰多色白，喘息不得臥，鼻塞，流清涕，納差，舌質(zhì)紅，苔薄白，指紋淡紅。查體：咽充血不著，雙肺呼吸音粗，可聞及呼氣相喘鳴音及痰鳴音。西醫(yī)診斷：PIBO。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證屬風(fēng)寒犯肺，痰飲內(nèi)阻。治以解表散寒，溫肺化飲。處方：蜜麻黃6 g，桂枝6 g，干姜6 g，細(xì)辛 3 g，醋五味子6 g，荊芥穗6 g，清半夏6 g，陳皮6 g，黨參10 g，橘絡(luò)6 g，沉香1 g，炒葶藶子10 g，茯苓10 g，蜜紫菀6 g，款冬花10 g，煅赭石30 g，炒苦杏仁10 g，甘草6 g。3劑，日1劑，濃煎早中晚飯后溫服。二診，喘息減輕，出現(xiàn)發(fā)熱，時(shí)測(cè)體溫37.6℃，仍有咳嗽，有痰色黃，食欲欠佳，大便干。訴神疲，查體雙肺聽(tīng)診未聞及干濕性啰音，舌質(zhì)紅，苔薄黃，指紋紫滯。證屬痰熱壅肺。治以宣肺通絡(luò)，化痰平喘。處方：麻黃6 g，炒苦杏仁10 g，石膏30 g，紫菀12 g，款冬花12 g，蘆根15 g，魚(yú)腥草15 g，丹參10 g，桃仁 10 g，煅蛤殼 10 g，海浮石 10 g，炒僵蠶 10 g，蟬蛻6 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，甘草6 g。3劑，日1劑，濃煎口服。三診，患兒熱退，諸證明顯好轉(zhuǎn)。門(mén)診繼續(xù)隨診鞏固治療，隨訪半年，患兒癥狀平穩(wěn)。

2.4 遷延期注重扶正固本 遷延期又稱緩解期，此時(shí)患兒病情趨于穩(wěn)定，正已勝邪，邪氣伏藏，伏而待發(fā)，乃虛實(shí)夾雜、虛象為主之候。虛象以肺脾氣虛、肺腎陰虛，腎陽(yáng)不足為主，同時(shí)兼有痰、瘀實(shí)邪，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，故治療以扶正固本為主，輔以化痰祛瘀，同時(shí)聯(lián)合透達(dá)伏邪法，防止或延緩疾病由“伏”到“發(fā)”的進(jìn)程。以肺脾氣虛為主，可見(jiàn)咳嗽無(wú)力、痰白清稀、面色少華、反復(fù)感冒、乏力等癥，選用人參五味子湯化裁，方中以黨參易人參，取其健脾益肺、補(bǔ)中益氣之效，白術(shù)、茯苓、甘草健脾燥濕助運(yùn)，五味子斂肺止咳。根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究，黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、五味子皆有增強(qiáng)人體免疫力、抗炎等作用［17］；以肺腎陰虛為主，可見(jiàn)干咳少痰，低熱盜汗，短氣息促，腰酸腿軟，選用百合固金湯加減，方中百合生津潤(rùn)肺；生地黃、熟地黃滋養(yǎng)腎陰；玄參助生熟地黃滋陰降火；麥冬助百合養(yǎng)陰清肺；白芍、當(dāng)歸斂陰和營(yíng)；貝母止咳化痰；桔梗合甘草清咽止咳，且載諸藥上浮于肺，諸藥合用金水并補(bǔ)，肺腎同調(diào)；以腎陽(yáng)不足為主，因咳喘日久，長(zhǎng)期輸液治療，陽(yáng)氣損耗嚴(yán)重，可見(jiàn)咳嗽，痰白清稀易咯，喘憋，畏寒肢冷，動(dòng)則喘甚，小便清長(zhǎng)，方選麻黃細(xì)辛附子湯加減，方中附子溫少陰之里，補(bǔ)命門(mén)真陽(yáng)，細(xì)辛氣溫味辛，專走少陰，以助附子溫陽(yáng)，麻黃發(fā)太陽(yáng)之表，三者合用，溫陽(yáng)散寒，補(bǔ)散兼施。臨床中上述3種證候，扶正不忘加入化痰祛瘀之藥，使正復(fù)邪祛：痰邪重者，可見(jiàn)喉中痰鳴，舌苔滑膩等，選用半夏、橘紅、紫菀、款冬花等藥止咳化痰；瘀邪重者，可見(jiàn)喘促、面唇發(fā)紺，舌質(zhì)紫暗等，選用地龍、川芎、紅花、赤芍等藥化瘀通絡(luò)。且補(bǔ)益強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)，忌用峻補(bǔ)，以防“虛不受補(bǔ)”，產(chǎn)生不良后果。

病案3：患某，男性，6歲，2021年1月6日初診。主訴：間斷悶氣、活動(dòng)后乏力7月，咳喘3 d。8月前大葉性肺炎史。查肺部高分辨掃描可見(jiàn)馬賽克灌注征，肺功能提示中重度阻塞性功能障礙，刻診：咳頻，有痰色白，喘憋，手足冷，流清涕，納差，便干，舌淡紅苔白，脈沉。查體：咽充血，左肺聞及粗濕啰音及喘鳴音，右肺呼吸音粗。西醫(yī)診斷：PIBO。中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽，證屬腎陽(yáng)虛寒兼痰瘀。治以溫陽(yáng)平喘，兼化痰通絡(luò)、透邪外達(dá)。處方：蜜麻黃6 g，細(xì)辛3 g，制附子6 g（先煎），紫蘇子10 g，白芥子6 g，桃仁10 g，川芎 6 g，地龍9 g，醋穿山甲10 g，蘆根15 g，蜜紫菀12 g，款冬花10 g，太子參10 g，麥冬，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎早晚飯后溫服。二診，諸癥明顯減輕，偶咳、痰少，訴足跟痛，上方加生龍骨15 g，生牡蠣15 g，沉香3 g，煨木香10 g，淫羊藿10 g。14劑，煎服法同前。三診，足跟痛消失，時(shí)覺(jué)惡心，干嘔，二診方去醋山甲、煨木香、沉香，加九香蟲(chóng)3 g，炒枳殼10 g，砂仁6 g，繼服14劑。隨診半年，復(fù)查肺CT及肺功能較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)門(mén)診隨訪治療。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上，基于伏邪理論，PIB0各期病機(jī)側(cè)重不同，但皆有留邪特點(diǎn)，故臨證中應(yīng)將透達(dá)伏邪貫穿各期，并以“邪伏”“正虛”為核心，聚焦病機(jī)，消補(bǔ)兼施，使邪祛不傷正，扶正不留邪，分期治療，效果滿意。