孕晚期慢性粒細(xì)胞白血病患者行白細(xì)胞分離術(shù)的護(hù)理

張莉莉，陳建紅，張 焱

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myelocytic leukemia,CML)是一種多能干細(xì)胞疾病，以粒細(xì)胞增生為主要特征，CML的全球年發(fā)病率約1/100 000～2/100 000[1]。白細(xì)胞異常增高屬于血液科的危重癥，早期病死率高，其原因是由于過多的白血病細(xì)胞引起白細(xì)胞淤滯綜合征導(dǎo)致栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血、呼吸窘迫等并發(fā)癥，另外在降白細(xì)胞過程中發(fā)生的腫瘤溶解綜合征也是導(dǎo)致病情危重的另一重要原因[2]。因此，在治療的過程中，既要迅速降低外周血白細(xì)胞數(shù)以控制白細(xì)胞淤滯綜合征，同時又要避免大量白血病細(xì)胞破壞導(dǎo)致腫瘤溶解綜合征。白細(xì)胞分離術(shù)可在短時間內(nèi)迅速降低白血病細(xì)胞數(shù)，減輕白細(xì)胞淤滯癥狀，并避免腫瘤溶解綜合征[3-5]。然而，妊娠晚期行白細(xì)胞分離術(shù)臨床中極為罕見，國內(nèi)尚無相關(guān)報道。白細(xì)胞分離術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，胎兒宮內(nèi)窘迫的早期識別是護(hù)理難點。2020年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科收治1例孕晚期CML行2次白細(xì)胞分離術(shù)患者，經(jīng)治療與護(hù)理，患者平安分娩?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，女，32歲，因“孕2產(chǎn)1孕32周+5，CML”于2020年5月19日收治于產(chǎn)科?；颊吣┐卧陆?jīng)為2019年10月3日，妊娠3個月時因自覺勞累、四肢乏力，診斷為CML，未用藥治療?；颊邿o腹痛、腹脹，無陰道流血、流液，血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞計數(shù)86.4×109/L、中性粒細(xì)胞71.0×109/L、單核細(xì)胞2.20×109/L、血紅蛋白113 g/L。因患者白細(xì)胞計數(shù)過高，血液科會診建議行外周血白細(xì)胞分離術(shù)。5月21日，患者行白細(xì)胞分離術(shù)，術(shù)前無應(yīng)激試驗(none-stress test，NST)陽性，術(shù)中予10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。白細(xì)胞分離術(shù)歷時178 min，患者無發(fā)熱、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、陰道流血等不適，安全返回病房。當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)71.5×109/L、中性粒細(xì)胞55.8×109/L、血紅蛋白97 g/L、血小板150×109/L。6月1日(妊娠34周+4)，患者白細(xì)胞計數(shù)89.6×109/L，行第2次白細(xì)胞分離術(shù)。術(shù)后患者自訴胎動減少，聽診胎心108～120次/min，NST不達(dá)標(biāo)，急診胎兒生長B超提示胎兒宮內(nèi)窘迫，行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒Apgar評分9-10-10分，入住兒科?；颊咝g(shù)后子宮收縮好，惡露少于月經(jīng)量，遵醫(yī)囑口服維生素B6回乳，100 mg/次，3次/d?；颊哂?月5日轉(zhuǎn)血液科治療，6月10日完成第一次化療出院，新生兒6月15日出院。

2 護(hù)理

2.1 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.1.1顱內(nèi)出血和呼吸衰竭

白血病細(xì)胞過度增殖易導(dǎo)致白細(xì)胞淤滯、血液黏滯、血流緩慢，易在小血管內(nèi)形成微血栓或血凝塊致微循環(huán)障礙，甚至可直接破壞血管內(nèi)皮，從而浸潤血管壁，尤其發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肺部時，易導(dǎo)致致命性顱內(nèi)出血及呼吸衰竭[6]。孟廣強(qiáng)等[7]研究顯示，白細(xì)胞分離術(shù)在較快降低患者外周血白血病細(xì)胞的同時，也存在自身紅細(xì)胞和血小板的丟失，顱內(nèi)出血是該類患者早期死亡的主要原因。顱內(nèi)出血的先兆表現(xiàn)以皮膚、黏膜出血為主，其次為鼻腔、牙齦出血，極少部分以消化道出血、血尿、眼底出血為表現(xiàn)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識改變、精神異常、肢體肌力改變等[8]。低氧和二氧化碳潴留是誘發(fā)患者呼吸衰竭的主要因素，影響到中樞神經(jīng)系統(tǒng)時，可引起腦組織低氧，表現(xiàn)為注意力不集中、智力減退、定向力障礙；影響心臟和血液循環(huán)時，易致各種心律失常、心輸出量增加及血壓升高[8]。本例患者白細(xì)胞分離術(shù)后返回病房24 h內(nèi)予特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)，責(zé)任護(hù)士每小時巡視，遵醫(yī)囑聽胎心、予NST，觀察患者意識、呼吸、反應(yīng)，檢查患者全身皮膚(有無淤血、瘀斑、新鮮出血點)以及胎動、宮縮等情況。該患者2次白細(xì)胞分離術(shù)后意識清醒，全身皮膚無明顯瘀點、瘀斑及新鮮出血點，無心慌、氣促、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及陰道流血、流液。

2.1.2低鈣血癥

行白細(xì)胞分離術(shù)時需抗凝，抗凝劑和血液中的鈣結(jié)合，易致低鈣血癥，以手足抽搐、口角麻木為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可致心律失常。本例患者2次行白細(xì)胞分離術(shù)，術(shù)中均予10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，40 gtt/min緩慢靜脈滴注，護(hù)士15 min巡視1次，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適以及輸液部位有無紅腫、滲血、滲液等。研究表明經(jīng)靜脈使用鈣劑對靜脈及軟組織有較強(qiáng)刺激性，滴注過快可出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，當(dāng)血鈣>6 mmol/L時，甚至可引起心室顫動和心博驟停[9]。靜脈輸注鈣劑時嚴(yán)格控制溶液濃度和滴注速度。該患者術(shù)中和術(shù)后均無惡心、嘔吐、胸悶氣急、手足抽搐、口角麻木等不適，外周靜脈留置針穿刺局部無紅腫、滲血、滲液，次日復(fù)查電解質(zhì)均正常。

2.2 妊娠期專科管理

2.2.1胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測與識別

高白細(xì)胞血癥易致孕婦低氧，孕婦低氧易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。胎動是胎兒宮內(nèi)狀況良好的重要標(biāo)志，孕晚期胎動減少往往與孕婦、胎兒、臍帶血流等因素相關(guān)，孕晚期宮內(nèi)窘迫的新生兒發(fā)生臨床不良結(jié)局的可能性增加[6]。本例患者聽診胎心6次/d(白班、前夜班、后夜班每班各2次)，吸氧3次/d，30 min/次，NST 3次/d，指導(dǎo)孕婦監(jiān)測胎動3次/d(分別為6:00-7:00，12:00-13:00，18:00-19:00)?；颊叩?次白細(xì)胞分離術(shù)后胎心、電子胎心監(jiān)護(hù)、胎動均正常，第2次白細(xì)胞分離術(shù)后主訴胎動減少，胎心聽診108～120次/min，NST不達(dá)標(biāo)，急診胎兒生長B超提示胎兒宮內(nèi)窘迫，立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。

2.2.2制訂即刻剖宮產(chǎn)預(yù)案

即刻剖宮產(chǎn)是因各種直接威脅母兒生命的高危緊急因素導(dǎo)致快速決定的緊急剖宮產(chǎn)，建議自決定手術(shù)至胎兒娩出的時間不應(yīng)超過30 min[10]。由產(chǎn)科主任和護(hù)士長主導(dǎo)，當(dāng)患者病情危及產(chǎn)婦及新生兒生命時，立刻啟動應(yīng)急預(yù)案，撥打院級急救電話，急救小組成員5 min內(nèi)奔赴急救現(xiàn)場。急救小組成員包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、兒科醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士。手術(shù)室立即做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備工作，急救小組成員間分工合作，在規(guī)定時間內(nèi)各自承擔(dān)急救任務(wù)。該患者發(fā)現(xiàn)胎動減少，責(zé)任護(hù)士高度重視，匯報醫(yī)生后立即行B超檢查，發(fā)現(xiàn)異常立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，未啟動即刻剖宮產(chǎn)預(yù)案。

2.3 妊娠期感染防控

孕婦妊娠期間的抵抗力下降，CML合并妊娠的感染風(fēng)險則更大。針對本例患者，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，安置單間，陪客僅限1人。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑做好保護(hù)性隔離標(biāo)識，每日協(xié)助患者擦身更衣，病房內(nèi)采用移動循環(huán)風(fēng)分別于早、中、晚各進(jìn)行1 h空氣消毒，開窗通風(fēng)，保持病房內(nèi)空氣流通。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理3次/d，3%碳酸氫鈉溶液漱口，3次/d，監(jiān)測體溫早中晚各1次；嚴(yán)格執(zhí)行各項診療操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。本例患者住院期間感染防控落實較好，未發(fā)生感染相關(guān)并發(fā)癥。

3 小結(jié)

孕晚期CML通過行白細(xì)胞分離術(shù)治療，可以有效清除患者體內(nèi)多余的白細(xì)胞，為患者各個臟器功能的恢復(fù)贏得寶貴的時間。護(hù)理的關(guān)鍵在于白細(xì)胞分離術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、妊娠期?？乒芾?，同時做好妊娠期的感染防控，保障母嬰安全。