必須慎用角膜塑形鏡疊加離焦框架眼鏡矯正兒童中高度近視

褚仁遠 周佳奇 陳志

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.國家衛(wèi)生健康委員會暨中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點實驗室 上海 200031；3.上海市眼視光學(xué)研究中心 上海 200031)

自從視網(wǎng)膜周邊離焦理論作為兒童近視發(fā)病和發(fā)展的重要因素之一被提出以來[1]，角膜塑形鏡(俗稱OK鏡)和減少視網(wǎng)膜周邊遠視離焦框架眼鏡(俗稱離焦鏡)迅速在國內(nèi)外眼視光學(xué)市場上推廣和應(yīng)用，對兒童、青少年近視防控作出了積極的貢獻。近年來，在我國有不少驗配機構(gòu)對配戴OK鏡后仍有殘余近視度數(shù)的中高度近視兒童，采用夜戴OK鏡疊加日戴離焦框架眼鏡的方式來矯正和控制近視。這種驗配方式對于兒童近視的防控，難道是科學(xué)合理的嗎？我們認為，基本上是不可取的。理由如下。

1 無法正確判斷增補的框架近視矯正鏡片的屈光度數(shù)

眾所周知，眼球是一臺“最高級的自動照相機”，前面透明的角膜組織相當(dāng)于照相機鏡頭，它的弧度比后面的眼底視網(wǎng)膜組織(相當(dāng)于照相機的底片)要小。而常規(guī)應(yīng)用的矯正框架鏡片基本的弧度，都是按前表面弧度而設(shè)計的，稱為非球面鏡片。當(dāng)完成正確的近視驗光和配鏡后，鏡片光學(xué)中心的焦點剛好落在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，此時越遠離黃斑區(qū)的鏡片焦點，越會遠離相對應(yīng)部位的視網(wǎng)膜，易造成旁中心離焦性近視[2-3]。正因為這個原因，促進了OK鏡和離焦框架眼鏡的大量應(yīng)用。從目前有限的數(shù)據(jù)來看，離焦框架眼鏡控制兒童近視發(fā)展的療效與OK鏡存在不同[4-5]，并表現(xiàn)出顯著的個體差異，且某些鏡片設(shè)計幾乎不起作用。這主要因為是框架離焦鏡片與角膜組織存在約12 mm鏡眼距，隨著眼球不斷移動而影響焦點位置。OK鏡的矯正原理是鏡片貼附角膜組織后，使得角膜上皮細胞的厚度重新分布，改變了角膜前表面的弧度，使其和正視眼所需的弧度吻合，同時矯正近視的中心與旁中心離焦，但OK鏡在矯正中高度近視中存在局限性和不穩(wěn)定性[6]。也就是說，中高度近視兒童在夜戴OK鏡的基礎(chǔ)上，翌晨取下鏡片后，由于矯正近視的度數(shù)有限，很可能還有殘余的近視度數(shù)未被矯正，并且在1天內(nèi)隨著角膜上皮細胞厚度的部分恢復(fù)還會產(chǎn)生屈光回退。這種屈光度數(shù)的殘留與回退在人群中存在個體差異，至今無法準(zhǔn)確預(yù)測和控制。因此，如果采用OK鏡疊加離焦框架眼鏡方式矯正兒童中高度近視，是無法決定離焦框架眼鏡正確矯正殘余度數(shù)的驗光配鏡處方的(同一個處方在上午過矯，而在下午可能就欠矯了)。這顯然不利于兒童雙眼單視功能的正常維持，也不利于兒童近視防控。

2 疊加配戴增加了矯正后的視覺質(zhì)量不良性

OK鏡達到近視控制的原理是配戴后在角膜前表面形成周邊近視離焦光學(xué)特征，但由于改變了角膜生理性的連續(xù)弧度，在戴鏡后裸眼視力提高的同時，存在虛影、模糊、重影等視覺質(zhì)量下降的情況。配戴OK鏡后會導(dǎo)致人眼的對比敏感度下降[7]，角膜及全眼像差增加，影響成像質(zhì)量[8]。離焦設(shè)計框架鏡原理和角膜塑形原理類似，因此當(dāng)平行光線經(jīng)過離焦框架鏡的離焦區(qū)域時已經(jīng)發(fā)生了光路改變，再次經(jīng)過角膜塑形鏡配戴后的離焦區(qū)域時，將增加光路行徑的不確定性，不僅更進一步影響到配戴者的視覺質(zhì)量，同時是否仍然能在視網(wǎng)膜上形成穩(wěn)定的周邊近視離焦而達到近視控制目的變得不可預(yù)測。

3 增加了近視兒童家長的經(jīng)濟負擔(dān)和精神、心理壓力

配戴一副O(jiān)K鏡，對家長們經(jīng)濟和精神的負擔(dān)與壓力已經(jīng)不小了，再加上一副離焦框架眼鏡，更增加了家長們的經(jīng)濟負擔(dān)是不言而喻的事實。如果這種疊加矯正中高度兒童近視的方式有疊加療效，那么這種方法值得積極探索。但若是這種疊加治療的方法反而降低了OK鏡或離焦框架鏡作為單一治療方案的療效，那這種方法不僅在經(jīng)濟合理層面不可行，在科學(xué)價值層面更行不通。

4 容易遺漏病理性近視的及時檢出

對于兒童中高度近視，更應(yīng)該首先分清楚是很少數(shù)的病理性近視，還是大多數(shù)的屈光性(單純性軸性)近視，這是2種獨立的眼病[9]。病理性近視是一種神經(jīng)障礙性致盲眼病。8歲兒童一般應(yīng)該保有+1.50 D的遠視儲備，如果該年齡段兒童已經(jīng)出現(xiàn)中高度近視，在排除先天性青光眼和先天性晶狀體異常等眼病的基礎(chǔ)上，可以判斷其為病理性近視。近視具有先天性特點，隨著年齡的增長，眼軸也不斷增長，身體發(fā)育成熟后眼軸增長也不停頓。眼軸增長的臨床特點是以前后徑增長為主，以致病程后期出現(xiàn)眼底后極部的病變，如黃斑出血、黃斑變性、黃斑裂孔、后極部視網(wǎng)膜襞裂、視網(wǎng)膜脫離等直至失明。針對病理性近視，現(xiàn)缺少很有效的治療方法。所有的光學(xué)矯正效果都較差，后鞏膜加固手術(shù)被認為是為數(shù)不多的有效阻止眼軸異常增長的治標(biāo)方法之一。而大部分的單純性近視屬于光學(xué)障礙性生理改變，多因用眼衛(wèi)生不良引起，其眼軸增長前后徑和橫徑相匹配，當(dāng)身體發(fā)育成熟后，眼軸基本不再增長，近視度數(shù)也隨之穩(wěn)定，臨床上以采用光學(xué)矯正治療為主。如果是病理性近視，則更不應(yīng)該采用上述疊加式的光學(xué)矯正治療方法。

總之，對于兒童、青少年近視來說，只要符合OK鏡的配戴適應(yīng)證，應(yīng)該首先選擇OK鏡進行光學(xué)矯正治療。如果因為近視度數(shù)較高，配戴OK鏡后還有殘余近視度數(shù)，可以考慮使用單焦點框架眼鏡進行矯正[6]，但2種及2種以上的光學(xué)控制方案聯(lián)合使用并不可取[10]。常規(guī)建議采用符合適應(yīng)證的單一方法矯正為佳。如果配戴OK鏡后仍然有必須矯正的殘余近視度數(shù)，就應(yīng)該選用單一的離焦框架眼鏡或其他角膜接觸鏡進行矯正。對于OK鏡疊加離焦框架眼鏡的光學(xué)矯正方法，我們認為是缺乏科學(xué)性和合理性的。