中醫(yī)治療卵巢儲備功能減退的臨床研究進展

杜小華 黃映轉(zhuǎn) 劉喬偉 劉運珠 梁睿智

中醫(yī)治療卵巢儲備功能減退的臨床研究進展

杜小華1黃映轉(zhuǎn)1劉喬偉1劉運珠2梁睿智3

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000；3.廣西區(qū)總工會南寧職工康復醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

卵巢儲備功能減退（DOR）是指卵巢皮質(zhì)區(qū)原始卵泡的數(shù)量及質(zhì)量下降，如果不及時干預，多可發(fā)展為卵巢早衰（POF），甚至可導致不孕。目前，西醫(yī)治療DOR多采用激素治療，雖有一定療效，但不良反應亦多。而中醫(yī)講究辨證論治，采用中藥及針灸等治療方法，可有效改善患者的癥狀、縮短病程、降低其復發(fā)率，且具有較高的安全性，不良反應少。文章從中藥、針灸等方面概括了近年來中醫(yī)治療DOR的研究進展，以期為臨床有效治療DOR提供思路。

卵巢儲備功能減退；中醫(yī)；針灸

引言

卵巢儲備功能減退（DOR）是指卵巢皮質(zhì)區(qū)原始卵泡發(fā)育成卵母細胞的數(shù)量減少以及質(zhì)量降低，主要臨床表現(xiàn)多為突然出現(xiàn)月經(jīng)頻發(fā)或稀發(fā)、月經(jīng)延長、月經(jīng)量少、閉經(jīng)甚至不孕[1]。有報道顯示，DOR在育齡期女性中的發(fā)病率約為10%[2]，且多可在1～6年逐漸發(fā)展為卵巢早衰（POF），進而導致不孕[3]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療DOR可延緩或阻止病情進展，對保護適齡女性身心健康意義重大。近年來，DOR的發(fā)病率逐年升高并呈年輕化趨勢[4]，許多DOR患者面臨生育難問題。因此，如何科學有效地解決DOR患者的生育困難問題，更好地保護女性生理、心理健康，已成為目前臨床醫(yī)學研究的重點。中醫(yī)治療DOR具有療效確切、副作用少等優(yōu)勢，如其中的中藥和針灸治療在此病治療上應用較多且療效卓然，將重點概括，現(xiàn)將近年來中醫(yī)治療卵巢儲備功能減退的臨床研究概括如下。

1 病因病機

DOR在中醫(yī)方面根據(jù)癥狀歸屬為“月經(jīng)量少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”以及“不孕”等疾病范疇，DOR的病因主要有先天稟賦不足或先天生理結構異常，以及后天外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食及勞逸失宜、生活環(huán)境等因素，以上各種因素作用可致患者腎虛、脾虛、血虛、肝郁、血瘀、痰濕等，可單獨致病或交互為病，從而影響女性的月經(jīng)與生育功能，導致女子不孕。腎精主生殖，腎氣推動和調(diào)控人體的生長發(fā)育，腎陰濡養(yǎng)各臟腑組織器官，腎陽主溫煦、推動、興奮，缺乏均會導致生殖功能減退，出現(xiàn)經(jīng)少、經(jīng)閉甚而不孕。脾的運化機能減退，氣血生化不足，胞脈失養(yǎng)。血液虧虛則沖任失調(diào)，胞脈不能滿溢而出現(xiàn)婦女經(jīng)少、閉經(jīng)、不孕諸癥。肝氣郁結，則女子的行經(jīng)排卵異常，而出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、排卵異常等。血液運行不暢，瘀阻在胞宮、沖任而見月經(jīng)后期、閉經(jīng)、癥積痞塊等婦科病證，甚而可導致女子生育功能障礙。痰濕留滯機體，客于沖任胞脈，阻礙氣機運行，女子可引起月經(jīng)異常、孕育受阻。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

2.1.1 補腎益氣法

中醫(yī)認為DOR的發(fā)病多與腎相關，因腎主生殖，而腎氣多與月經(jīng)、生育息息相關，臨床觀察發(fā)現(xiàn)DOR患者以腎精虧虛型居多，腎精虧虛則無精化血，精血匱乏，天癸生化乏源，月經(jīng)由量少漸至不行，故治應以補腎益精、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)為法。

徐京曉等[5]通過將DOR患者120例分為西藥組和西藥聯(lián)合歸腎丸組，并采用相應方法治療。結果顯示治療后西藥聯(lián)合歸腎丸組患者成功促排卵率為86.67%、妊娠率為70.00%、中醫(yī)證候有效率為90.00%，顯著高于對照組患者；在促排卵效果、性激素水平、血清TNF-α、AMH等指標改善情況亦顯著優(yōu)于西藥組。陳麗等[6]應用益氣補腎法改善排卵障礙性不孕癥患者體內(nèi)性激素水平和卵巢功能，促進卵泡順利排出及卵巢功能恢復，為妊娠創(chuàng)造有利條件。

2.1.2 補腎益經(jīng)法

DOR在中醫(yī)歸于不孕、經(jīng)閉等病，腎氣、任脈、太沖脈與女子月經(jīng)、孕育密切相關，充盛則有子，衰竭則無子，故治療不孕宜充盛腎氣經(jīng)脈。

李麗美等[7]將60只成年雌性大鼠分為對照組、西藥組和加減益經(jīng)湯高、中、低劑量組，并采用相應方法治療，結果顯示加減益經(jīng)湯組在恢復DOR大鼠動情周期、升高卵巢指數(shù)、改善卵巢組織形態(tài)、增加原始及成熟卵泡數(shù)量、降低初次級和閉鎖卵泡數(shù)量方面療效優(yōu)于對照組和西藥組。加減益經(jīng)湯中的熟地黃、黨參、菟絲子等藥共行補腎益經(jīng)之功，可通過五臟同調(diào)共奏補腎健脾益經(jīng)調(diào)血之功，則胞宮經(jīng)脈得養(yǎng)，生理功能恢復，故有效改善大鼠的卵巢儲備功能。

2.1.3 補腎疏肝法

肝主疏泄，若肝郁氣滯則血行不暢、瘀阻沖任，可見月經(jīng)失調(diào)，甚而不孕，治宜以補益肝腎、疏肝理氣為主，則精血得養(yǎng)，肝氣得疏，沖任得充，月事得下，故能有子。

王悅竹等[8]通過觀察70例DOR患者應用補腎疏肝方治療后的體內(nèi)激素水平、中醫(yī)臨床癥狀以及妊娠情況，結果顯示70例DOR患者治療后的綜合療效總有效率為92.86%、中醫(yī)證候療效有效率為90.00%、成功妊娠率為46.67%，治療后患者血清FSH、FSH/LH比值較治療前顯著降低，E2水平上升，月經(jīng)及伴隨癥狀也較治療前明顯改善。黃雪萍等[9]認為腎陽虧虛、肝郁氣滯是不孕的核心病機。腎為先天之本，腎氣不足、腎精虧虛、腎陽虧虛、腎陰虧虛，則胞宮失養(yǎng)，功能衰退，可致經(jīng)少、不孕。

2.1.4 滋陰降火法

中醫(yī)認為，沖任氣血充盛調(diào)暢，兩精相搏，方可受孕，加味地黃湯中含的熟地黃、山茱萸、牡丹皮等藥多為滋陰清熱之藥，諸藥合用，共奏滋補腎陰、清熱降火之效，陰平陽秘則經(jīng)調(diào)有孕。

張雙等[10]認為腎陰虛損、肝失滋養(yǎng)、虛火亢旺、爍干陰精是DOR的重要病機，加味地黃湯可補瀉共濟，奏補益肝腎、滋陰降火之效，其將實驗小鼠分為空白組、模型組、中藥湯組、西藥組，經(jīng)治療后中藥組DOR小鼠經(jīng)加味地黃湯作用后體重和動情周期逐漸恢復，血清性激素水平、卵泡數(shù)量、閉鎖卵泡數(shù)量及卵巢相關蛋白的表達較西藥組改善明顯，其中caspase-9、cleaved caspase-3、Bax蛋白表達下調(diào)，Bcl-2、SOD-2、GPx-1蛋白表達上調(diào)，Bax mRNA表達下調(diào)，Bcl-2mRNA表達上調(diào)，相關研究表明[11-16]這些蛋白的表達可抑制線粒體凋亡信號通路，繼而抑制卵巢顆粒細胞凋亡，促使卵巢功能恢復，則激素水平及卵泡數(shù)量改善。

2.1.5 滋陰助陽法

尤昭玲教授[17]認為卵子是腎所藏之“陰精”，卵子排出依賴于腎陽的鼓動作用，故腎陽虧虛則不能鼓舞腎陰滋育；周艷艷教授[18]認為腎精、腎陰是卵泡生長發(fā)育的物質(zhì)基礎，腎中陽氣是卵泡生長發(fā)育的動力，故治療DOR應陰陽并補，腎陽助推動之力以改善血液循環(huán)，又滋陰填精以補益精血來改善生化乏源，以暖巢、助卵、填精為要，注重精血同養(yǎng)，提高卵子數(shù)量、質(zhì)量，助成功受孕。邱美江等[19]通過選取卵巢儲備功能下降患者80例隨機分為觀察組和對照組，分別采用加味四物二仙湯和坤泰膠囊治療，治療后觀察組月經(jīng)后期、月經(jīng)量減少患者較前減少，療效優(yōu)于對照組；觀察組中醫(yī)癥狀積分減少、血清FSH降低、卵巢收縮期峰值流速上升、阻力指數(shù)下降、竇狀卵泡數(shù)量增加均優(yōu)于對照組。

2.1.6 補腎活血法

胡旭光等[20]應用大方治療氣滯血瘀型不孕癥，其中若出現(xiàn)畏寒怕冷、經(jīng)期推遲、經(jīng)量過少等腎陽虛血瘀之癥時則加少腹逐瘀湯，因勢利導，可有效改善患者腎虛血瘀之癥進而改善不孕，故針對此類不孕癥，補腎活血行氣為關鍵。陳歡歡[21]將90例人流術后腎虛血瘀型月經(jīng)過少患者分別采用中藥聯(lián)合中藥熱敷及西藥治療，結果顯示治療后在月經(jīng)失血圖積分、子宮內(nèi)膜厚度、經(jīng)期及血清E2、LH水平改善方面中藥組療效優(yōu)于西藥組，因人工流產(chǎn)等操作可直接損傷胞宮，引起胞宮瘀血內(nèi)停，阻滯沖任，沖任氣血失調(diào)則導致月經(jīng)過少、閉經(jīng)甚則不孕；還可損傷腎氣，腎氣不足則精血不生，因此月經(jīng)量少。治此病宜補腎活血，腎精腎氣充盛則精血化生有源，瘀血去則新血生，任沖脈調(diào)盛，經(jīng)血按時泄溢。

2.2 針灸治療

2.2.1 針刺治療

房繄恭教授[22]認為卵巢早衰的病因主要是腎精虧虛、情志不暢、沖任失調(diào)，并對此提出了補腎精、調(diào)沖任、安神志的調(diào)經(jīng)促孕針法，促進排卵、月經(jīng)復來及卵巢功能恢復。張君探等[23]通過選取60例行IVF-ET的難獲胚性DOR患者分為針灸治療組與空白對照組，治療后針灸治療組FSH較對照組低，各階段獲卵數(shù)、獲胚率、可用胚胎數(shù)量、妊娠率均較對照組高，故可認為調(diào)經(jīng)促孕針法取百會、神庭、本神等穴可有效補益腎精，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平及增加卵子數(shù)量及質(zhì)量，為輔助生殖技術提供更多可用胚胎，同時也可調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境，使受精卵更易著床。卓緣圓等[24]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)調(diào)經(jīng)促孕針法能提高卵巢功能不全行IVF-ET術患者對促性腺激素的敏感性，調(diào)節(jié)激素水平，增加子宮內(nèi)膜厚度，從而改善卵巢排卵功能及子宮內(nèi)膜容受性，為受精卵的著床及發(fā)育創(chuàng)造條件。

2.2.2 灸法治療

肖蕊[25]通過觀察腎陽虛型早發(fā)性卵巢功能不全患者應用俞募配穴法隔附子餅灸與口服芬嗎通的療效比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在改善患者的性激素水平方面療效相當，隔附子餅灸改善臨床癥狀及遠期療效方面優(yōu)于芬嗎通。筆者認為腎俞、京門穴為腎經(jīng)之俞、募穴，二者相配可協(xié)同調(diào)理腎經(jīng)之氣，附子餅灸可溫補腎陽，合而為用可有效腎陽虛諸癥而改善卵巢功能不全。汪倩等[26]通過對DOR大鼠采用艾灸治療，并觀察大鼠治療前后動情周期、激素水平、卵巢組織蛋白表達等情況，結果提示艾灸能改善DOR大鼠的動情周期紊亂率、性激素水平及抗氧化應激能力。亦有研究表明[27]艾灸可激活中樞調(diào)控Nrf2/HO-1信號通路，從而減緩DOR大鼠的炎癥損傷，保護卵巢，促進卵巢功能恢復。

2.2.3 電針治療

研究表明[28]，認為電針能疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽，通過信號傳導刺激下丘腦-垂體-卵巢（HPO）軸，從而調(diào)節(jié)卵巢功能及內(nèi)分泌系統(tǒng)，起到促進卵泡發(fā)育、改善排卵等功效。趙圣佳等[29]將90例DOR患者分為單純針刺組、電針治療組和雌激素治療組，治療后結果顯示關元、氣海、子宮等穴電針治療后卵巢體積、基礎竇卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度均大于治療前，且療效優(yōu)于單純針刺組和雌激素治療組。說明電針治療可改善DOR患者性激素水平、增大卵巢體積、增加基礎竇卵泡數(shù)、改善子宮內(nèi)膜厚度。劉志順[30]根據(jù)“病-癥-位”結合組方選穴，選取關元、子宮、天樞、三陰交、次髎和中髎為主穴的“補腎調(diào)沖助孕”穴方進行電針治療DOR不孕癥患者，此治法可補腎培元、調(diào)理沖任而助孕，從現(xiàn)代醫(yī)學角度解釋即電針可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，激活HPO軸功能，調(diào)節(jié)性激素水平，繼而改善卵巢功能。

2.2.4 埋線治療

有研究表明[31]，基于“任主胞胎”的經(jīng)絡理論指導下取氣海、關元、中極等穴位進行針灸治療可調(diào)節(jié)全身臟腑經(jīng)絡氣血陰陽平衡，又可對HPO軸激素的釋放進行調(diào)節(jié)，改善月經(jīng)情況，調(diào)節(jié)性激素水平，促進卵泡發(fā)育成熟及排卵。張霖云等[32]選取60例DOR不孕癥患者分為對照組和觀察組，分別采用人工周期療法與穴位埋線療法，結果提示治療后觀察組的總有效率優(yōu)于對照組，兩組中醫(yī)證候積分、激素水平均較前有所改善，且觀察組改善幅度較對照組大。由此可見基于“任主胞胎”取氣海、關元、中極等穴進行埋線治療可通過持續(xù)的刺激作用調(diào)節(jié)臟腑功能，改善機體內(nèi)環(huán)境紊亂，進而有效改善DOR不孕癥患者的中醫(yī)證候及血清性激素水平，影響卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的周期變化。蓋取任脈為陰脈之海，主司女子生殖，故取其經(jīng)脈之穴可調(diào)理任脈，任脈調(diào)和則孕育乃成之義。

2.2.5 腹針結合艾灸治療

薄智云教授[33]認為經(jīng)絡內(nèi)屬臟腑，外絡四肢百骸，而腹部是臟腑及經(jīng)絡最密集的部位，可以通過刺激腹部特定穴位來達到調(diào)理相應臟腑的作用，從而治療疾病。呂九亨等[34]基于數(shù)據(jù)挖掘技術探討腹針療法臨床應用，結果顯示腹針應用于婦科疾病治療病種有15個，頻次有107次，可見腹針在婦科疾病中的應用相對頻繁且療效佳。蘇柏宇[35]通過選取腎虛宮寒型排卵障礙性不孕患者66例，分為腹針加艾箱灸組和克羅米芬組，治療后腹針加艾箱灸組在促排率、妊娠率、中醫(yī)癥候的改善、不良反應發(fā)生率、先兆流產(chǎn)率方面的治療效果要優(yōu)于單純服用克羅米芬組。由此可得出腹針結合艾箱灸取穴運用引氣歸元穴、腹四關、大橫等穴可調(diào)節(jié)患者的生殖與內(nèi)分泌功能，改善卵巢功能，促進卵泡的生長發(fā)育及破裂排出，增加子宮內(nèi)膜厚度及增強其容受性，從而為受精卵著床及后期受精卵發(fā)育提供良好條件，降低流產(chǎn)率，提高生育率。

2.3 針藥聯(lián)合治療

針灸和中藥治療DOR都取得較好的療效，大量研究表明將兩種方法聯(lián)合應用療效較單用一種方法顯著。萬怡等[36]將60例卵巢DOR患者分為針藥結合組和單純中藥組進行治療，結果顯示治療組總有效率為86.70%，對照組總有效率為66.70%；兩組治療后的Kupperman指數(shù)評分均較治療前改善，且治療組改善明顯；治療組治療后FSH、LH、FSH/LH值下降，E2升高，性激素水平改善幅度大于對照組。由此可得出針刺聯(lián)合中藥治療可有效改善卵巢儲備功能減退，調(diào)節(jié)患者血清性激素水平及減輕更年期癥狀。何東杰等[37]觀察針藥結合治療DOR患者的臨床療效，結果顯示針藥組有效率高于西藥組，且在激素水平及臨床癥狀改善方面優(yōu)于西藥組。故提出針藥結合治療可提高卵巢儲備功能，從而有效改善患者臨床癥狀及激素水平。

2.4 中藥聯(lián)合五行音樂療法

李艷華[38]將96例腎虛肝郁型DOR患者分別應用中藥和中藥聯(lián)合五行音樂治療，結果顯示治療后中藥聯(lián)合五行音樂組在改善乳房脹痛、抑郁評分、血清性激素水平及卵巢竇狀卵泡數(shù)量等情況均較中藥組明顯，說明補腎疏肝方聯(lián)合五行音樂可通過中藥輔以音樂共同作用，補益肝腎與調(diào)節(jié)情志并用，達到補腎疏肝功效，從而改善DOR患者的焦慮抑郁狀態(tài)及卵巢儲備功能，促進身心健康。實驗研究表明補腎疏肝方聯(lián)合五行音樂可改善DOR模型大鼠的卵巢功能，降低其血清中的FSH、LH水平；還可升高5-羥色胺的水平，改善模型大鼠的抑郁狀態(tài)；亦可通過改善卵巢顆粒細胞凋亡過程，改善相關蛋白的表達，進而抑制顆粒細胞過度凋亡而提高卵巢功能。

2.5 多種方案聯(lián)合治療

有研究表明[39,40]，針灸聯(lián)合中藥及中藥方聯(lián)合臍療在減輕DOR患者的臨床癥狀、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平、改善卵巢儲備功能療效上優(yōu)于單純西藥療法。藍裕君[41]選取60例符合標準的DOR患者隨機分為西藥組及中西結合組，西藥組予補佳樂＋黃體酮膠囊干預，中西結合組在西藥組基礎上聯(lián)合中醫(yī)綜合療法（復方左歸膠囊配合艾灸、推拿按摩、心理疏導、健康生活宣教）干預，治療后結果提示中西結合組總有效率高于西藥組，且中西結合組治療后的激素水平及竇卵泡數(shù)量、臨床癥狀的改善情況優(yōu)于對照組，由此可得出中醫(yī)綜合療法可從內(nèi)服、外治、心理、生活等方面共同作用提高卵巢功能，改善患者激素水平，增加竇卵泡數(shù)，改善臨床癥狀，提高患者的妊娠率。

3 結束語

綜上所述，中醫(yī)治療DOR方法中有中藥治療、針灸治療、音樂療法等治療方法，更有兩種以上方法相結合的綜合治療方法，療效確切，大量臨床研究表明中醫(yī)或中西醫(yī)聯(lián)合治療療效優(yōu)于單用西藥治療。目前針對DOR尚無統(tǒng)一的診療標準，中醫(yī)治療DOR的研究基本停留在臨床療效的研究階段，大部分僅從中醫(yī)學理論的角度對療效進行分析，臨床上治療該病多以經(jīng)驗治療為主，缺乏系統(tǒng)的治療規(guī)范，其作用機制尚不明確，雖部分有研究表明中藥、針刺可能通過激發(fā)機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)活動，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，抑制線粒體凋亡信號通路，繼而抑制卵巢顆粒細胞凋亡，促進生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能恢復，從而促進卵泡發(fā)育、提高卵母細胞質(zhì)量、從而改善卵巢功能及延緩其衰退，但仍不能完全證實這一推理，故未來可以進一步探究中醫(yī)治療方法的作用機制，明確作用靶點，精準作用于病變部位，更好提高臨床療效，改善卵巢儲備功能，提高妊娠率，為廣大DOR患者及家庭帶來福音。

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Clinical Research Progress of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Decreased Ovarian Reserve

Decreased ovarian reserve (DOR) refers to the decline in the number and quality of primordial follicles in the ovarian cortex. Without timely intervention, it can develop into premature ovarian failure (POF), and even lead to infertility. At present, western medicine treatment of DOR mostly adopts hormone treatment, although it has certain curative effect, but there are also many adverse reactions. Traditional Chinese medicine pays attention to syndrome differentiation and treatment, and the use of traditional Chinese medicine and acupuncture and other treatment methods can effectively improve the symptoms of patients, shorten the course of disease, reduce the recurrence rate, and has high safety, less adverse reactions, which has attracted more and more attention, and is worthy of clinical in-depth research. This paper summarizes the research progress of traditional Chinese medicine in the treatment of DOR in recent years from the aspects of traditional Chinese medicine and acupuncture, in order to provide ideas for the clinical effective treatment of DOR.

decreasedovarian reserve; traditional Chinese medicine; acupuncture

R711

A

1008-1151(2022)09-0138-04

2022-07-05

杜小華（1993－），女，廣西中醫(yī)藥大學在讀碩士研究生，研究方向為針灸臨床與作用機制。

劉運珠（1968－），女，廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，研究方向為針灸臨床與作用機制。