關(guān)于營養(yǎng)干預(yù)小組在預(yù)康復(fù)的應(yīng)用探討

劉華英 李圣琦 梁惠萍 李 黎 曾 艷

關(guān)于營養(yǎng)干預(yù)小組在預(yù)康復(fù)的應(yīng)用探討

劉華英1李圣琦1梁惠萍1李 黎1曾 艷2

（1.廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣西 南寧 530023；2.興寧區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣西 南寧 530023）

家庭腸內(nèi)營養(yǎng)是院外患者術(shù)前提高自身營養(yǎng)水平，提高手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，縮短住院時間，實現(xiàn)預(yù)康復(fù)的重要方式。越來越多的研究表明，通過多學(xué)科共同合作，營養(yǎng)干預(yù)小組是提高家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的有效手段。文章通過對營養(yǎng)干預(yù)小組在家庭腸內(nèi)營養(yǎng)患者預(yù)康復(fù)中的作用進行綜述，以及對營養(yǎng)干預(yù)小組提高家庭腸內(nèi)營養(yǎng)效果的可行性方式進行構(gòu)建探討，以期對后續(xù)的研究提供參考價值。

營養(yǎng)干預(yù)小組；預(yù)康復(fù)；家庭腸內(nèi)營養(yǎng)

引言

近些年來，隨著加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念的興起與應(yīng)用，為了加快患者術(shù)后達到臨床痊愈，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少二次手術(shù)的風(fēng)險，預(yù)康復(fù)的理念逐漸得到重視。預(yù)康復(fù)是一種術(shù)前管理新策略，重在強調(diào)通過術(shù)前早期的干預(yù)，全面提高患者對手術(shù)的耐受能力，降低患者術(shù)后各項并發(fā)癥的風(fēng)險，促進術(shù)后更好的康復(fù)。醫(yī)師通過術(shù)前優(yōu)化病人的運動能力、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，使得患者的個體功能儲備增強，能更好地耐受手術(shù)的應(yīng)激，促進預(yù)后，縮短患者的住院時間[1,2]。營養(yǎng)干預(yù)是預(yù)康復(fù)重要的一項內(nèi)容。目前，主流觀點認為術(shù)前提高患者的營養(yǎng)水平，可以改善患者預(yù)后，達到預(yù)康復(fù)的目的[3]。住院患者在住院期間行腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）往往可以得到醫(yī)護人員良好的護理，效果顯著，然而對于那些院外患者，為了提高患者術(shù)前的營養(yǎng)水平，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（Home Enteral Nutrition，HEN）是不錯的選擇。在患者接受HEN期間，如何提高營養(yǎng)支持的效果，降低腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管堵塞、腹瀉腹脹、惡習(xí)嘔吐等，一直是研究的熱點和難點[4]。為了解決這一難題，由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、護士組成的營養(yǎng)干預(yù)小組（Nutritional Support Team，NST）應(yīng)運而生。主流觀點認為NST在許多疾病的圍術(shù)期發(fā)揮重要作用，可以促進許多患者的預(yù)后。本文旨在對NST在HEN患者預(yù)康復(fù)的作用進行一綜述，并對NST的可行性工作模式進行探討。

1 預(yù)康復(fù)的意義

ERAS是近些年來國內(nèi)外興起的一種理念，它是指在圍手術(shù)期采用一系列優(yōu)化措施以減少患者術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激和并發(fā)癥的風(fēng)險，加快患者術(shù)后康復(fù)[1,2]。近些年來，隨著ERAS理念在臨床的推廣，預(yù)康復(fù)（Pre-habilitation）的理念[5]也逐漸受到重視。它是基于ERAS優(yōu)化理念提出的術(shù)前管理新策略，早期著重強調(diào)術(shù)前優(yōu)化病人運動能力，增強個體功能儲備，使患者能更好承受手術(shù)應(yīng)激，改善預(yù)后。目前預(yù)康復(fù)內(nèi)容包含身體機能鍛煉、營養(yǎng)支持與心理干預(yù)三方面[4]。伴隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，許多研究支持術(shù)前適當體能鍛煉有助于增加肌肉含量，提高患者對手術(shù)的耐受能力，改善患者的營養(yǎng)狀況，從而可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，促進患者康復(fù)[6,7]。此外，術(shù)前營養(yǎng)支持可為患者提供能量儲備，改善各器官功能，改善內(nèi)環(huán)境，幫助患者耐受手術(shù)，更是被許多研究證實可以顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。因此，營養(yǎng)支持在預(yù)康復(fù)中有重要的意義。

2 HEN的應(yīng)用研究

國內(nèi)外已有許多證據(jù)支持術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)可以作為預(yù)康復(fù)的手段。術(shù)后良好結(jié)局必需基于良好的術(shù)前準備和術(shù)后高質(zhì)量的康復(fù)，特別是術(shù)前病人的營養(yǎng)狀況及術(shù)后早期護理康復(fù)宣教[9]。有研究顯示，對于接受結(jié)直腸手術(shù)的患者，術(shù)前接受單獨或結(jié)合運動計劃的營養(yǎng)預(yù)康復(fù)可以顯著縮短患者住院時間[10,11]。在這樣的背景下，為了達到預(yù)康復(fù)，如何提高術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)的效果顯然成為了研究的重點。

EN通常是指將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液或一些混合食物通過導(dǎo)管輸送到胃腸道以補充或提供個體熱量需求的一種營養(yǎng)療法。對于直接進食無法滿足其營養(yǎng)需求的患者，EN是不錯的選擇。許多患者因急性或慢性病入院后，在住院期間開始接受EN，出院回到家庭或其他社區(qū)環(huán)境中繼續(xù)進行EN即被稱為HEN[12]。HEN是一種行之有效的、可行的、安全可靠的營養(yǎng)干預(yù)方式。HEN可以為患者提供營養(yǎng)需求，改善患者的營養(yǎng)情況和各器官功能，增強免疫力[13]。HEN的使用率正在全球范圍內(nèi)增加，尤其在西方國家，HEN的應(yīng)用率非常高。美國的一項報告指出，美國國內(nèi)接受HEN的患者逐年上升，從1995年的每百萬人口463人[14]上升到2017年的每百萬人口1385人[15]。英國2011年的一份報告顯示，全英每百萬人口中有92人接受HEN，這其中，71%的患者在接下來的一年中繼續(xù)使用HEN[16]。雖然有大量患者使用HEN改善自身營養(yǎng)狀況，提高身體各項機能，但由于HEN的成本高、經(jīng)濟負擔重，對患者及其親人的要求相對較高，HEN的效果因人而異。在患者經(jīng)濟允許、符合適應(yīng)證、依從性良好的情況下，許多研究支持術(shù)前使用HEN可以明顯改善患者的術(shù)后，促進康復(fù)。Rosania等[17]認為術(shù)前HEN營養(yǎng)支持雖然不能降低術(shù)后死亡率，但可減少胃腸道手術(shù)后總體并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后早期和長期的營養(yǎng)狀況，并縮短住院時間。Liu等[18]的一項包含50名食管切除術(shù)患者的初步隨機臨床試驗顯示，術(shù)前HEN可顯著改善患者身體功能和疲勞癥狀，他們認為延長術(shù)前營養(yǎng)支持時間、采用HEN增強營養(yǎng)是可行、安全的，有助于食管切除術(shù)患者實現(xiàn)加速康復(fù)。

3 NST的研究現(xiàn)狀

如前言所述，在研究提高術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)效果的過程中，必須重點關(guān)注到部分病情穩(wěn)定患者可在家中接受營養(yǎng)支持。HEN主要針對病情穩(wěn)定的需營養(yǎng)支持治療的患者，HEN鼓勵這部分患者回歸家庭，自我管理腸內(nèi)營養(yǎng)。但患者的依從性及鼻飼相關(guān)并發(fā)癥的管理等一直是HEN的難點[4]。因此，為了解決這一難題，提高術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)的效果，NST應(yīng)運而生。

NST是一種采用多學(xué)科管理模式建立的營養(yǎng)干預(yù)小組，成員一般包括護理責(zé)任組長護士、責(zé)任護士、營養(yǎng)師、藥劑師、內(nèi)科醫(yī)師，外科醫(yī)師若干名。一般情況下，NST團隊由護士長負責(zé)協(xié)調(diào)和溝通團隊成員，通過定期召開討論會，為患者制定個性化的營養(yǎng)宣教資料及營養(yǎng)管理的臨床路徑。NST的優(yōu)勢在于小組成員可以充分發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢幫助患者實施術(shù)前營養(yǎng)支持治療[19]。

NST并不是一個新興的概念。20世紀70年代末，隨著臨床營養(yǎng)支持的出現(xiàn)，NST隨即問世。40多年來，NST不斷促進臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展、進步和完善。隨著營養(yǎng)支持的使用越來越廣泛，NST的應(yīng)用也越來越多。尤其是在西方，比如美國各大醫(yī)院早已將NST廣泛應(yīng)用。我國NST起步較晚，最早于1995年才有第一例使用NST的報道[20]。目前，隨著NST的效果不斷得到證實，國內(nèi)也有一些研究者將NST應(yīng)用于各類患者的圍術(shù)期干預(yù)中，效果顯著。如李林娟等[21]將NST應(yīng)用于胃癌化療后病人的營養(yǎng)干預(yù)當中，結(jié)果顯示NST干預(yù)能夠有效改善胃癌化療后病人的機體營養(yǎng)狀態(tài)，提高病人的生存質(zhì)量。陳瑩等[22]通過NST對老年家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者及其照料者進行宣教和技能培訓(xùn)后，發(fā)現(xiàn)照料者能掌握相關(guān)的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持知識與技能，能讓老年患者回歸家庭后得到正確照護。

4 NST在HEN患者預(yù)康復(fù)的作用

4.1 NST可明顯提高患者腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)化的效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生

來自Wasa等[23]的研究顯示，多達50%的住院患者存在營養(yǎng)不良的狀況，原因與食物攝入減少有關(guān)，而營養(yǎng)不良是患者術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，術(shù)前合并營養(yǎng)不良的患者術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險高于對照組。Chang等[24]的研究認為，在重癥患者和患有慢性病的老年人中，腸內(nèi)營養(yǎng)和早期喂養(yǎng)的營養(yǎng)支持有助于患者的康復(fù)，并認為來自NST中的胃腸病學(xué)醫(yī)師可以幫助患者更好的從腸內(nèi)營養(yǎng)中獲益。NST可以利用其專業(yè)知識為診斷為營養(yǎng)不良的患者提供營養(yǎng)評估和全方位的營養(yǎng)和代謝支持，降低患者各項并發(fā)癥的發(fā)生率[25]。一項關(guān)于克羅恩?。–D）患者行腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥危險因素的薈萃分析結(jié)果顯示，與未使用營養(yǎng)支持的患者相比，術(shù)前營養(yǎng)補充可減少CD術(shù)后并發(fā)癥，改善術(shù)后結(jié)局[11]。Kono等[26]支持多學(xué)科NST的早期營養(yǎng)干預(yù)可改善患者的體重減輕率、粘膜炎、白蛋白水平和縮短住院時間，為患者帶來良好的預(yù)后。Park等[27]認為，當NST對患者進行適當管理時，患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后得到顯著改善，醫(yī)療成本顯著降低。同樣有研究表明，更高的前白蛋白水平和NST干預(yù)是降低胃腸道疾病患者死亡率的獨立預(yù)后因素[28]。

4.2 NST可顯著降低HEN期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

HEN是醫(yī)院內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的延續(xù)，HEN的優(yōu)點是可以減少醫(yī)療費用和提高醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)，緩解住院壓力。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）2019年發(fā)表的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南提出HEN已被確立為一種可靠和有效的營養(yǎng)治療措施，其具有應(yīng)用簡便、醫(yī)療費用低、安全、患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點[29]。目前HEN已成為營養(yǎng)支持及社會醫(yī)療改革關(guān)注及發(fā)展的重點方向之一。NST的多學(xué)科管理模式，實施專業(yè)隨訪可以將醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院延伸到患者家中，為患者實施個性化健康指導(dǎo)并解決臨床問題。以多學(xué)科合作為工作模式的NST管理可以從生理、心理、社會等多方面滿足患者的需求。在HEN期間，NST的專業(yè)隨訪、連續(xù)性護理照顧是改善疾病轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)，是順應(yīng)醫(yī)療改革發(fā)展的必然要求，可以使整體醫(yī)療質(zhì)量得到進一步提高。有研究表明，為患者提供以多學(xué)科合作為工作模式的NST，為患者制定合適、有效的方案，密切隨訪并指導(dǎo)患者順利實施鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)，可以使得導(dǎo)管脫落或堵塞、腹瀉腹脹等相關(guān)并發(fā)癥較傳統(tǒng)治療方法有所降低，為患者實施HEN提供充分的信心和支持[30]。

4.3 NST管理模式有助于提高患者滿意度

ERAS采用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少或降低患者生理和心理應(yīng)激，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間。其中，預(yù)康復(fù)是ERAS實施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要圍繞患者身體功能鍛煉、疾病管理及心理干預(yù)。相比于傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理，NST管理對圍手術(shù)期進行了極大的創(chuàng)新?；诰€上診療平臺的建立，可以實現(xiàn)護士、營養(yǎng)師、醫(yī)生電子病歷的信息互通、信息一體化。護士網(wǎng)絡(luò)就診平臺的設(shè)立及結(jié)構(gòu)化個性化隨訪的建立，使護理團隊能主動了解患者病情、學(xué)習(xí)相關(guān)臨床知識，進而融入患者評估、宣教及管理中，術(shù)前充分評估營養(yǎng)狀況是否達標、面對面溝通交流患者內(nèi)心想法并幫助改善術(shù)前焦慮心理狀態(tài)、指導(dǎo)患者心肺功能鍛煉并為手術(shù)做好身體準備。這些都有利于醫(yī)護人員更好地掌握病情、改善患者術(shù)前危險因素（如營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能、心理焦慮狀態(tài)等）；有利于患者更好地了解自我病情及診療過程，最終實現(xiàn)預(yù)康復(fù)及加速康復(fù)；有利于提高患者及家屬對整個醫(yī)療團隊的信任度，從而提高就醫(yī)滿意度。

5 HEN患者接受NST干預(yù)的可行性方式構(gòu)建

5.1 多學(xué)科聯(lián)合共同管理患者的營養(yǎng)狀況

成立多學(xué)科合作的NST團隊，團隊可以選擇護士長為主管，統(tǒng)籌各成員之間的分工合作，并協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的及時溝通。NST團隊討論并制定患者營養(yǎng)管理路徑，通過討論選用簡潔明了并符合患者切身情況的營養(yǎng)評估指標，如NRS2002，并完善營養(yǎng)評估單。完善相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，當患者在辦理入院時，使用營養(yǎng)評估單進行評估，如若評估NRS2002≥3分，將會直接關(guān)聯(lián)信息至醫(yī)生站，醫(yī)生書寫大病史時系統(tǒng)自動生成營養(yǎng)科會診單，提示醫(yī)師申請營養(yǎng)師前來會診評估。營養(yǎng)師接到會診申請后，完成床邊評估測評并反饋給主管醫(yī)師。主管醫(yī)生根據(jù)營養(yǎng)科會診給予患者營養(yǎng)支持治療方案。在患者的住院期間，系統(tǒng)持續(xù)監(jiān)測NRS2002評分，從而密切關(guān)注患者的營養(yǎng)狀態(tài)?；颊叱鲈呵?，NST團隊通過討論制定出患者的出院隨訪單及隨訪要求，護士利用隨訪體系進行電話隨訪。

5.2 多途徑對HEN患者進行宣教科普

NST團隊成員參考國內(nèi)外文獻，制定相關(guān)HEN宣教手冊，相關(guān)內(nèi)容由營養(yǎng)科負責(zé)人、外科主任醫(yī)師、護士長共同審核。HEN宣教手冊包含營養(yǎng)液的宣教和鼻飼營養(yǎng)日記單，記錄每日鼻飼的量、大便次數(shù)、相關(guān)并發(fā)癥及每周體重等各項內(nèi)容。HEN進行前，護士教會患者填寫HEN隨訪單，門診隨訪時或下次住院時交于醫(yī)生保存，最后統(tǒng)一由組長護士存檔保存。制作家庭腸內(nèi)營養(yǎng)管理鼻飼插管視頻、建立微信公眾號，將所有宣教資料及視頻上傳至微信公眾號形成二維碼，患者及家屬可用手機掃碼觀看。相關(guān)視頻的拍攝應(yīng)盡量做到專業(yè)、準確、通俗易懂、輕松，確?？陀^性高，患者及其家屬能看得懂、學(xué)得會。

5.3 運用云門診實現(xiàn)遠程HEN指導(dǎo)

建立NST線上門診平臺，責(zé)任護士長在該平臺申請設(shè)置護理營養(yǎng)云門診。結(jié)合家庭鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者出院后的護理特點和需求，在該云平臺上進行以下內(nèi)容。

（1）預(yù)約功能：患者通過掃碼，填寫基本信息及簡要病史，進行掛號預(yù)約，實現(xiàn)與NST團隊成員的門診預(yù)約。

（2）咨詢問答：患者可將HEN過程中遇到的問題用文字或語音的方式與營養(yǎng)護士互動，同時可上傳照片、化驗單等。

（3）評價功能：患者完成線上咨詢，對營養(yǎng)護士的解答進行滿意度評價并提出改進意見。

（4）科普學(xué)習(xí)：主管護士在平臺上放置腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)宣教資料，患者可直接線上查找觀看，也可由護士長直接推送給患者?；颊呖梢酝ㄟ^平臺以文字、語音、圖片等形式向NST成員發(fā)起咨詢，平臺以短信通知相關(guān)NST成員及時完成線上答復(fù)，如此可幫助解決患者在HEN期間遇到的各項問題。NST相關(guān)責(zé)任組員需負責(zé)對患者進行電話隨訪、記錄患者HEN的情況、了解鼻飼的自我實施情況、督促其填寫記錄表、并解答問題進行指導(dǎo)。若問題護士無法解答，將咨詢主管醫(yī)生或營養(yǎng)師，后續(xù)進行回復(fù)。通過線上云門診系統(tǒng)，可以有效監(jiān)測患者HEN期間的各項情況，并及時處理HEN期間各種情況的發(fā)生，提高HEN的療效，最終改善患者的營養(yǎng)狀況，促進預(yù)后，實現(xiàn)預(yù)康復(fù)。

6 結(jié)束語

患者的營養(yǎng)狀況與術(shù)后結(jié)局密切相關(guān)，改善患者術(shù)前營養(yǎng)狀況有助于實現(xiàn)患者的預(yù)康復(fù)。目前，主流觀點認為HEN是改善院外患者營養(yǎng)狀況有效的一種方式，近些年來使用的頻率逐漸上升。為了提高HEN的效果，隨著專業(yè)營養(yǎng)療法的發(fā)展和對跨學(xué)科方法的需求，NST應(yīng)運而生。已有許多研究結(jié)論支持，在營養(yǎng)方面接受專業(yè)培訓(xùn)的跨學(xué)科團隊組成的NST，通過對患者的營養(yǎng)篩查、評估，確定營養(yǎng)需求、提供適當營養(yǎng)治療的建議、提供營養(yǎng)支持治療的管理和監(jiān)測后，可以優(yōu)化HEN的有效性和安全性，更進一步提高HEN的效果，改善患者營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，實現(xiàn)預(yù)康復(fù)。因此，構(gòu)建可行的、高效的NST模式，在患者圍術(shù)期提供全方面的營養(yǎng)干預(yù)，有助于盡早實現(xiàn)預(yù)康復(fù)。

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Discussion on the Application Nutritional Support Team in Pre-Rehabilitation

Home enteral nutrition is an important way for discharged patients to improve their nutrition level before operation, improve their tolerance to surgery, reduce the occurrence of postoperative complications, shorten the length of hospitalization, and achieve pre-rehabilitation. More and more studies show that the nutritional support team is an effective means to improve family enteral nutrition through multi-disciplinary cooperation. This article reviews the role of the nutritional support team in the pre-rehabilitation of patients with family enteral nutrition, and discusses the feasibility of the nutritional support team to improve the effect of family enteral nutrition, in order to provide reference value for the follow-up research.

nutritional support team; pre-rehabilitation; home enteral nutrition

R49

A

1008-1151(2022)09-0098-04

2022-06-02

2021年度廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會自籌經(jīng)費科研課題（20211729）；2021年度中國-東盟職業(yè)教育研究課題（ZGDMKT2021ZC011）；2021年度廣西高校中青年教師科研基礎(chǔ)能力提升項目（2021KY1375）。

劉華英（1990－），女，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院講師，醫(yī)師，高級健康管理師，碩士，研究方向為消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療，醫(yī)學(xué)教育。

曾艷（1982－），女，興寧區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主治醫(yī)師，研究方向為消化系統(tǒng)疾病的診斷與治療。