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    黃健玲教授從脾腎兩虛論治卵巢儲備功能減退的經(jīng)驗探析

    2022-11-24 12:40:49陳敏紅范為之胡曉霞
    當代醫(yī)藥論叢 2022年13期
    關(guān)鍵詞:胞宮運化生殖

    陳敏紅,范為之,陳 頤,胡曉霞

    (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510120)

    黃健玲教授是廣東省名中醫(yī),廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師,全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事婦科臨床醫(yī)學(xué)教研工作40 余年,在治療卵巢儲備功能減退(DOR) 方面獨具心得。卵巢儲備功能減退是指卵巢內(nèi)卵母細胞的數(shù)量減少和( 或) 質(zhì)量下降,同時伴有抗苗勒管激素(AMH) 水平降低、竇卵泡數(shù)(AFC) 減少、FSH 水平升高的情況,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、量少、推后,甚至閉經(jīng)、不孕等[1]。有研究指出,卵巢儲備功能減退是卵巢功能減退的早期階段,提示著女性生育能力的下降。近年來,此病的發(fā)病率逐漸升高,且發(fā)病人群呈低齡化的趨勢[2]。有研究表明,如不及早干預(yù),卵巢儲備功能減退可在1 ~6 年后發(fā)展成為卵巢早衰(POF)[3]。如何做到對卵巢儲備功能減退的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療是目前臨床上研究的熱點[4]。中醫(yī)學(xué)古籍中并無卵巢儲備功能減退這一病名,現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)將其歸為“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇[5],另外《傅青主女科》中所提及的“年未老而經(jīng)水斷”亦與本病接近。

    1 卵巢儲備功能減退的病因病機

    1.1 腎虛為本

    《素問·上古天真論》中說:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子;三七腎氣平均,故真牙生而長極……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?!笨梢姡I氣主導(dǎo)天癸的分泌、旺盛與衰退,與胞宮相系,直接影響女性的生長、發(fā)育、生殖與衰老?!端貑枴ち?jié)藏象論》中說:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?!蹦I所封藏的精氣指稟受于父母的生殖之精,是生育繁殖的最基本物質(zhì),是生命活動的源動力?!陡登嘀髋啤分姓f:“經(jīng)水出諸腎?!蹦I氣盛則天癸充盈而致月事,若腎精先天不足或后天損傷,則天癸乏養(yǎng)、沖任不調(diào)、繁衍乏源,則經(jīng)水不行、胎孕難成。黃健玲教授認為,女性“腎-天癸- 沖任- 胞宮”生殖軸中以腎為主導(dǎo),腎藏精為天癸之源、沖任之本、氣血之根,內(nèi)寓元陰元陽,主生殖,腎虛精虧則導(dǎo)致生殖軸功能受損,影響著天癸的至竭、經(jīng)水的多少以及胎孕的成敗,臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、推后甚至閉經(jīng)、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等[6]?!毒霸廊珪ぬ摀p》中說:“五臟之真,惟腎為根?!蹦I藏真陰、寓真陽,故五臟的陰陽皆以腎陰腎陽為根本,腎陽促進全身臟腑陽氣升發(fā),腎陰促進全身臟腑陰液滋養(yǎng)。腎陽不足,命門火衰,內(nèi)生虛寒,有礙腎中精氣的氣化與升騰,無以溫化腎精以生天癸,以致氣血、沖任、胞宮失于溫養(yǎng),脈絡(luò)失和,從而導(dǎo)致卵母細胞的質(zhì)量下降、數(shù)量減少,最終可影響生殖功能的盛衰。腎陰虧虛,陰液不足,內(nèi)生虛熱,天癸無以化生、胞宮失于濡養(yǎng)則經(jīng)血不來,卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)則無法生成、發(fā)育、成熟。腎精為天癸產(chǎn)生之基礎(chǔ),天癸不充、沖任不調(diào)則經(jīng)帶胎產(chǎn)皆不可為。腎之陰陽為物質(zhì)轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ),腎精為卵子生成的物質(zhì)來源,腎虛乏源則天癸難以泌至、卵泡失去潤養(yǎng)則生長遲緩或異常。

    1.2 脾虛為要

    《女科經(jīng)綸》中說:“婦人經(jīng)水與乳,俱由脾胃所生?!睔庋桥咏?jīng)、帶、產(chǎn)、乳等生理活動的源動力,其生成基于水谷精微化生,依賴于脾之運化。脾主運化水濕,生成水谷精微,主中氣和統(tǒng)血;胃主受納和腐熟水谷,乃多氣多血之腑;水谷之精既可充養(yǎng)腎精,亦可輸注胞宮濡養(yǎng)生殖之精?!短m室秘藏·婦人門》中說:“婦人脾胃久虛,或形羸氣血俱衰,而致經(jīng)水斷絕不行?!秉S健玲教授認為,脾為后天之本,如飲食不當、勞累過度或憂思太過,致脾陽不足、脾氣虧虛,則水谷運化失職、氣血生化乏源,則血海不足、天癸匱乏、沖任失養(yǎng),水谷之精不足以濡養(yǎng)生殖之精,胞宮及卵泡無以滋養(yǎng),則卵泡不能發(fā)育完全、生長受限,從而可致卵泡數(shù)量減少、質(zhì)量下降。《傅青主女科》中說:“脾非先天之氣不能化, 腎非后天之氣不能生”。這揭示了腎為先天之本,若腎氣虧虛可累及脾臟運化,同時腎氣的充盛離不開后天脾胃的滋養(yǎng)?!毒霸廊珪分姓f:“女子以血為主,血旺則經(jīng)調(diào)”“調(diào)經(jīng)之要,貴在補脾胃以資血之源,養(yǎng)腎氣以安血之室?!逼楹筇熘荆蛇\化水谷,化生氣血,以充盈血海,影響經(jīng)水至竭;腎為先天之本,既藏先天生殖之精,又藏后天水谷之精。精能生血,血能養(yǎng)精,精血互生,可為女性生殖生理提供物質(zhì)基礎(chǔ)。黃健玲教授認為,卵巢儲備功能減退的病機多為脾腎兩虛。腎為先天之本,藏五臟六腑之精,可充天癸、主生殖,與胞宮、天癸、沖任、督帶的關(guān)系密切;而脾為后天之本,氣血生化之源,主運化,主統(tǒng)血,影響著女子的經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳。脾腎兩虛則氣血生化乏源、生殖之精失養(yǎng)、天癸難以泌至,卵巢儲備功能減退所致的月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等均與脾腎密切相關(guān),故治療卵巢儲備功能減退時應(yīng)在注重固先天之腎本的同時加強顧護后天之脾。

    2 卵巢儲備功能減退的治療經(jīng)驗

    2.1 推崇中西結(jié)合

    黃健玲教授推崇采用中西結(jié)合的方式診治卵巢儲備功能減退,提出結(jié)合西醫(yī)檢驗檢查手段和技術(shù)辨西醫(yī)之病,運用中醫(yī)四診辨中醫(yī)之證。卵巢儲備功能可受年齡因素、遺傳因素、自身免疫因素、醫(yī)源性因素、環(huán)境因素等多種因素的影響[7]。黃健玲教授認為,診治卵巢儲備功能下降的首要原則是找出病因,了解患者是否有家族遺傳史、手術(shù)史、放化療史、免疫失調(diào)等,可通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗檢查明確器質(zhì)性或功能性病因,并結(jié)合中醫(yī)四診辨中醫(yī)之證,以便做出明確有效、個體化的診治。卵巢儲備功能下降經(jīng)中醫(yī)辨病多歸為“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“經(jīng)斷前后諸證”等范疇,辨證方面以腎虛、脾虛或兼證多見。腎陽虛證者常見月經(jīng)色淡質(zhì)稀薄,畏寒怕冷,性欲減退,腰膝酸軟,耳鳴健忘,小便清長,大便稀薄,舌淡苔白,脈沉弱。腎陰虛證者常見月經(jīng)色紅質(zhì)黏稠,五心煩熱,潮熱汗出,兩顴潮紅,口渴喜飲,小便短赤,大便干結(jié),舌紅少津,苔少,脈細數(shù)。脾虛證者常見月經(jīng)量或多或少,色淡質(zhì)地稀薄,飲食不佳,頭暈乏力,肢體困倦,大便溏薄,舌淡胖苔白,脈滑。

    2.2 周期序貫治療

    黃教授認為,月經(jīng)周期體現(xiàn)著腎之陰陽轉(zhuǎn)化、氣血之節(jié)律消長、胞宮之定期藏瀉的過程,遂提出以“辨證應(yīng)用人工周期法”治療卵巢儲備功能減退,以補腎氣、益精血、養(yǎng)沖任、調(diào)月經(jīng)為總則,依時調(diào)整用藥[8]。具體的治療方法如下:1)卵泡期( 經(jīng)后至排卵期前):此時血室已閉,血海、胞脈相對空虛,腎中陰陽轉(zhuǎn)化正處于由陰轉(zhuǎn)陽的階段,宜滋腎精養(yǎng)陰血,使沖任、胞宮之精血漸長、氣血漸復(fù),促進卵泡生長發(fā)育至成熟,如用熟地黃、黃精養(yǎng)血益精,女貞子、旱蓮草滋養(yǎng)肝腎。“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽生而泉源不竭”,故可稍加溫腎陽之品(如紫河車),使腎陽充實則腎陰陽得補。治療時常用的滋腎調(diào)經(jīng)湯(由山茱萸、生地黃、女貞子、旱蓮草、紫河車、當歸、白芍等組成) 可滋腎陰固腎精,使天癸充盛,卵泡得以發(fā)育、成熟。2)排卵期(經(jīng)間期):此時重陰必陽,為氤氳“的候”,卵子為生殖之精,得腎陰蓄養(yǎng)發(fā)育成熟,待腎之陽氣鼓動排出。若陰陽轉(zhuǎn)化不協(xié)調(diào),可導(dǎo)致排卵障礙,故可用行氣活血之品(如當歸、川芎、路路通、丹參、川牛膝等)條暢氣機、通調(diào)沖任,使陰陽轉(zhuǎn)化順利,促進卵子排出。3)黃體期( 排卵期后至月經(jīng)前期):此時腎之陽氣與陰精俱盛,治宜平補陰陽,以備種子育胎??蛇m當應(yīng)用紫河車、淫羊藿、補骨脂、仙茅、杜仲等溫腎益精。臨床上常用溫腎調(diào)經(jīng)湯(由淫羊藿、鹿角霜、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、熟地黃、當歸、黨參、白術(shù)、紫河車等組成) 進行治療,以固胎元。4)月經(jīng)期:此期血海由滿而溢,胞宮主瀉,血室正開,經(jīng)血下行,宜順勢而為,活血調(diào)經(jīng)。此期的“瀉”是為了下一個周期的“藏”做準備。通過辨證周期法調(diào)治,可使子宮藏泄有度,月經(jīng)規(guī)律,陰陽動態(tài)調(diào)和,遂可合而成孕。

    2.3 注重補脾健運

    李東垣所著的《脾胃論》中指出,“脾胃為元氣之本,元氣乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之”。脾胃為后天之本,互資以生化氣血,以滋養(yǎng)先天之本,女子的經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳,易傷于血,故治療相關(guān)疾病時應(yīng)在重視固先天之本的同時加強顧護后天之脾胃,以保氣血充沛。黃教授推崇以四君子湯治療脾胃氣虛,其中黨參甘溫,可養(yǎng)脾胃、補中氣,使運化得力,化生精微為氣血;脾虛易生內(nèi)濕,白術(shù)苦溫,可健脾燥濕,使?jié)裥办疃\化行;茯苓甘淡,可增白術(shù)健脾利濕之功;炙甘草甘溫,可補中和胃。黃教授認為,嶺南氣候多生濕邪,外濕困脾,可影響脾胃的運化功能;嶺南人多食生冷海鮮、貪戀冷氣開放,更易于損傷脾陽,陽虛無力溫化水濕,內(nèi)生濕邪,可致脾胃運化失職,故嶺南人多為脾胃虛弱體質(zhì),用藥時應(yīng)注意避免選用過于苦寒及燥熱的藥物,盡量選用藥性相對平和的藥物。藥物作用的發(fā)揮依賴于脾胃健運的正常,故在應(yīng)用溫腎助陽、滋腎補陰、填益精元之品時應(yīng)注重健運脾胃。臨證時,黃教授常選用茯苓、白術(shù)、砂仁、陳皮、木香、神曲等健脾益胃、理氣醒脾。

    2.4 善用藥對

    2.4.1 溫腎壯陽宜用淫羊藿、鹿角霜/膠 淫羊藿性溫,味辛、甘,歸肝、腎經(jīng),可溫腎壯陽、補腎益精,并可助命門而調(diào)沖任,為“二仙湯”主藥之一。鹿角霜/ 膠性溫,味甘、咸,歸肝、腎經(jīng),可壯腎陽、益精血?!侗静荼阕x》中說:“鹿角膠、鹿角霜,性味功用與鹿茸相近,但少壯衰老不同,然總不外乎血肉有情之品,能溫補督脈,添精益血。如精血不足,而可受膩補,則用膠;若僅陽虛而不受滋膩者,則用霜可也?!鄙鲜龆吆嫌每蓽啬I壯陽,固先天之本。

    2.4.2 補腎固精宜用桑寄生、菟絲子 桑寄生性平,味苦、甘,歸肝、腎經(jīng),可益肝腎、強筋骨。菟絲子性溫,味甘,歸肝、腎、脾經(jīng),可補腎固精、安胎。二者補而不燥,可使腎旺自能育卵蔭胎也。

    2.4.3 補脾健運宜用黨參、白術(shù) 黨參性平,味甘,歸脾、肺經(jīng),可健脾益氣、生津養(yǎng)血。白術(shù)性溫,味苦、甘,歸脾、胃經(jīng),可補氣健脾、燥濕利水,加強益氣助運之力。二藥相配溫而不燥,補而不峻。

    3 驗案舉隅

    顏某,女,37 歲,診療卡號:63735149。因“月經(jīng)量少2 年余,未避孕未孕1 年余”于2020年7 月28 日就診。月經(jīng)史:14 歲初潮,月經(jīng)周期23 ~25 d 一潮,4 d 干凈,量少,色紅,第二天量多需用2 片衛(wèi)生巾,無血塊,無痛經(jīng),經(jīng)行腰酸、便溏,無經(jīng)前乳脹。末次月經(jīng):7 月22 日~25日,量少。孕產(chǎn)史:G3P1(2009 年順產(chǎn)1 胎)A2(2012 年、2016 年行人工流產(chǎn)術(shù)),有生育要求。否認家族遺傳史、腫瘤史,否認其他手術(shù)史。訴生活工作壓力較大。查體:婦檢未見明顯異常。輔助檢查:2019 年8 月5 日AMH 0.328 ng/mL,性激素六項:FSH 6.5 IU/L,LH 2.7 IU/L,E2 34.7 poml/L,PRL 333.52 mIU/L,T 0.19 nmol/L,PRG 1.2 nmol/L。男方精液未見異常。2020 年7月26 日查婦科彩超:子宮大小、雙側(cè)附件未見明顯異常。雙側(cè)竇卵泡少于7 個。癥見:神清,精神尚可,易疲倦,怕冷,腰酸,無腹痛腹脹,納眠一般,小便量多,大便偏爛,舌淡紅,舌苔薄白,脈細。中醫(yī)診斷:月經(jīng)過少(脾腎兩虛證),西醫(yī)診斷:1)卵巢功能減退癥;2)繼發(fā)性不孕。方用:桑寄生15 g、菟絲子15 g、續(xù)斷15 g、淫羊藿15 g、鹿角霜15 g、太子參20 g、白術(shù)15 g、當歸15 g、熟地黃20 g、白芍10 g、山藥20 g、枸杞子15 g。水煎服,共服14 劑。二診:2020年8 月11 日。患者服前方后感精神改善,腰酸減輕,前方基礎(chǔ)上改太子參為黨參20 g 加強補氣,去枸杞子。三診:2020 年8 月25 日。患者8 月14 日月經(jīng)來潮,19 日干凈,經(jīng)行腰酸、便溏較前減輕,月經(jīng)量少基本同前。予卵泡監(jiān)測見成熟卵泡,囑當天及第二天同房。中藥繼續(xù)予前方補腎健脾。四診:2020 年10 月13 日?;颊? 月7 日月經(jīng)來潮,經(jīng)量較前稍增多,第二天量多需用2 片衛(wèi)生巾(濕透),外院監(jiān)測排卵見成熟卵泡及排卵。10月10 日自測尿妊娠試驗陽性。癥見:自覺心慌,易疲倦,少許腰酸,納眠一般,舌淡紅,舌苔薄白,脈細滑。予口服地屈孕酮片10 mg,tid,共14 d。方用:桑寄生15 g、菟絲子20 g、續(xù)斷15 g、阿膠10 g(另熔)、黨參15 g、白術(shù)15 g、山藥20 g、熟地黃15 g、白芍15 g,砂仁10 g(后下),陳皮5 g。水煎服,共服14 劑。五診:2020 年10月27 日。10 月26 日查血HCG 76 478 U/L,孕酮45.06 nmol/L。婦科彩超示:宮內(nèi)活胎,孕6+周。西藥處方:地屈孕酮片10 mg,tid,po ;黃體酮注射液20 mg,qd,im。中藥處方:同前。而后患者保胎成功,繼予中藥補腎安胎治療至其轉(zhuǎn)至產(chǎn)科繼續(xù)就診,2021 年5 月順產(chǎn)1 孩。

    按語:患者因“月經(jīng)量少2 年余,未避孕未孕1 年余”就診,結(jié)合輔助檢查,西醫(yī)診斷:1)卵巢功能減退癥;2)繼發(fā)性不孕。四診合參,患者兩次孕墮損及腎氣,加之后天勞逸失常等因素損傷腎精,則沖任虛衰,則月水不行、胎孕難成。辨證為脾腎兩虛,治以補腎健脾。初診時為經(jīng)后期,此時血??仗摚瑳_任、胞宮氣血正處于復(fù)常期,腎中陰陽正處于由陰轉(zhuǎn)陽期,治宜滋腎精、養(yǎng)陰血。桑寄生可補腎養(yǎng)血,菟絲子可補腎固精,續(xù)斷可補腎固腰。淫羊藿、鹿角霜可壯腎陽,益精血,大補固本。枸杞子可補肝腎。太子參可扶脾養(yǎng)胃、補益中氣,白術(shù)、山藥可健脾資生氣血。熟地黃、當歸、白芍可補血和血。二診于前方基礎(chǔ)上改太子參為黨參加強健脾補氣。經(jīng)治療使腎中陰陽平衡,沖行調(diào)暢,則胎孕自成。四診時患者成功妊娠。熟地可補益精血,黨參、白術(shù)、山藥可補益脾胃中氣,使脾胃健旺、增進運化以資生氣血。陳皮、砂仁可理氣、和胃、安胎,助藥運化。黃健玲教授認為,治療卵巢儲備功能減退應(yīng)做到辨證論治,緊抓脾腎兩虛病機,并在注重固先天之本的同時加強顧護后天之脾胃。在靈活遣方用藥補腎之余,需不礙脾運,孕后應(yīng)注重固護胎元。

    4 結(jié)語

    卵巢儲備功能減退不僅表現(xiàn)為月經(jīng)狀態(tài)的改變,也會引起患者生育力的下降,從而可對其身心健康均造成影響。此病多由先天不足、后天失養(yǎng)、久病勞損、情志失調(diào)等導(dǎo)致腎精不足、天癸不生、沖任失調(diào)所致。在診治此病時,黃健玲教授以整體觀念及辨證論治為宗旨。她認為此病的病機以腎虛為本,以脾虛為要。腎虛則卵子難以發(fā)育、成熟、排出,不能與精子相合;腎陰不足,則難以濡養(yǎng)生精,使卵子缺乏物質(zhì)基礎(chǔ);腎陽不足,則無力溫煦卵子,使其排出困難。脾主運化,脾虛則無以化生氣血,“不能化榮血以為經(jīng)水”,使女子經(jīng)、帶、產(chǎn)、乳等生理活動所需物質(zhì)匱乏。治療卵巢儲備功能減退時,應(yīng)做到脾腎雙補,先后天同治,根據(jù)月經(jīng)周期變化、腎中陰陽消長予序貫治療。嶺南人多為脾胃虛弱體質(zhì),治療時應(yīng)注重補脾健運,以生化氣血,滋養(yǎng)先天之本。攝精成孕后治療應(yīng)以腎與沖任為本,使腎氣壯旺,固護胎元。善用藥對可溫腎壯陽、補腎固精、補脾健運,使腎精得充,脾氣得運,氣血得復(fù),從而有助于“腎- 天癸- 沖任- 胞宮”生殖軸的平衡穩(wěn)定,進而可改善患者的月經(jīng)癥狀,提高其卵巢儲備功能,保護其生育力。

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